肝移植术后丙肝复发抗病毒治疗患者持续病毒应答影响因素分析
2019年「丙型肝炎防治指南」要点解析
2019年「丙型肝炎防治指南」要点解析2019年「丙型肝炎防治指南」要点解析在刚过去的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上2019年更新版《丙型肝炎防治指南》发布。
与旧版相比，新版指南增加了国内外的循证医学证据以及新的治疗方案，即直接抗病毒药物（DAAs）治疗，并对丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗进行了明确的规范。
本文通过与2019年版的《丙型肝炎防治指南》对比，为您逐一阐述，新版指南的亮点所在。
流行病学更新流行病学数据。
全球HCV的感染率为2.8%，估计约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例。
我国属HCV低流行地区。
2019年调查显示，我国1-59岁人群抗-HCV流行率为0.43%。
加上高危群体，我国HCV感染者约1000万例。
HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其次为2型和3型，未发现基因4型和5型，6型相对较少。
预防除旧版预防措施外，新增对高危人群的筛查。
建议根据我国《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。
自然史及发病机制新增促进疾病进展的高危因素。
年龄在40岁以上、男性、嗜酒（女性或男性50g/d以上）、合并感染HIV并导致免疫功能低下；肥胖、胰岛素抵抗、合并HBV感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致大的有毒物质、遗传因素等。
新版指南还进一步阐明了发病机制。
丙型肝炎肝损害的主要原因是HCV感染后引起的免疫学反应，其中细胞毒性T淋巴细胞起重要作用。
实验室检查新版指南中实验室检查提至临床诊断之前，并删除血清生化学检测和HCVRNA定性检测段落。
补充抗-HCV检测的化学发光免疫分析法CIA。
并指出抗原检测是在缺乏HCVRNA检测条件时才考虑进行的。
统一HCVRNA定量检测单位为IU/ml。
指南对HCV基因分型的方法及意义进行了具体描述，并表示应在抗病毒治疗前进行该检测。
新增了HCV耐药相关基因检测、宿主IL-28B基因分型。
肝细胞癌根治性切除术后早期肝内复发的影响因素分析
结论
Ｈ Ｃ术后早期肝 内复发是多因素共 同作 用的结果 ， 中腹痛、 Ｃ 其 术前 Ａ Ｐ Ａ Ｐ水平、 中输血及肿瘤 Ｌ及 Ｆ 术 【 关键词 】 肝细胞癌； 肝切除术； 复发 ； 危险因素
最大直 径是 影响 Ｈ Ｃ术后 早期肝 内复发 的独立危 险 因素。 Ｃ
【 中图分类号 】 Ｒ７５ ７ ． ３
ｃｒ ｌ ｅｗｔ ｅｅ ｌ ｉｔ ｈｐｔ ｅｕｒ ｃ ｆＨ Ｃ ａ ｅ ｃｒｔ ｅｒｓｃ ｏ Ｐ＜ ． ５ ． ｈ ｅｕ ｆｍ ｌｖｒ ｔ ｏ ｅ ｔ ｉ ｔ ａ ｙ ｎｒ ｅａｉ ｒｃｒ ｎ ｅｏ Ｃ ｔ ｕａ ｖ ｅｅｔ ｎ（ ０ ０ ） Ｔ ｅｒｓｌ ｏ ｕｔ ａ ａ ｒａ ｈ ｈ ｒ ａ ｃ ｅ ｆ ｒ ｉ ｉ ｔ ｉ ｉｅ
▲基金项 目： 广西 自然科学基金 （０ １ Ｘ Ｓ Ａ １ ３７ ２１Ｇ Ｎ Ｆ ０８０ ） 通信作者 ： 向邦德 ， — ａ ：ｉ ｇａｇｅ ６ ．ｏ Ｅ ｍ ｉ ｘａ ｂｎｄ ＠１３ ｃｎ ｌ ｎ
广 西 医学 ２ １ ０２年 ｄ月 第 ３ ４卷 第 ４期
３７ ９
１ 资料 与方法
ｃｒｉｏ ａ Ｈ Ｃ ｆ ｒ ｕａ ｖ ｓｃｉ ， ｓ ｏｐ ｖｄ ｅｒｆ ｅ ｃ ｒ ｏ ｃｓｎ ｅ ａ ｙｉｔ ｈ ｐｔ ｃ ｒ ｎｅ ａ ｎｍ （ Ｃ ）ａｔ ｒｔ ｅ ｅｅｔ ｎ Ｓ ａ ｒ ｉｅ ｈ ｅ ｎｅｆ ｒ ａｔ ｇｔ ｒ ｒ ｅ ａ ｃｒ ｕ ｅ ｃ． ｃ ｅｃ ｉ ｒ ｏ Ｏ ｔ ｏ ｔ ｅｒ ｏ ｆｅ ｉ ｈ ｅ ｌ ｎ ａ ｉ ｅ
ａ ａｙ ｉ ｉｄ ｃ ｔｄ ｔ ａ ｅ ｓｍｐ ｏ ｆａ ｄ ｍ ｎ ａｎ ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｅ ｓｒ ｍ ｎ ｓ ｉａｅ ｈ ｔ ｈ ｙ ｔｍｓｏ ｂ ｏ ａ ｐ ｉ ， ｒ ｏ ｅａｉ ｅ ｕ ｌ ｓｎ ｔ ｉ ｌ ｖ ａ ｄ Ａ Ｐ， ｅ ｉｐ ｒ ｆ ｅ ｂｏ ｄ ｔ ｎ ｆ ｓ ｎ ｎ Ｆ ｐ ｒ ｅａ ｖ ｌｏ ａ ｓｕ ｉ ， ｏ ｉ ｒ ｏ
抗炎保肝在肝病治疗中的作用及病例分析
不同疾病有不同病因
肝脏炎症坏死是疾病进展的关键因素
长期炎症导致相同的结局 (肝纤维化、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭)
综合治疗策略
各种致病原因
肝脏炎症
炎症的持续存在 才使病情不断进展
ALT 升高
组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化
针对致病因子
疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡
有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的
Pattern A：ALT但一直处于较高水平 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常
Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平
提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变
Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
可与抗病毒药物形成良好的协同作用
安全性好，能长期使用
多重机制肝脏保护
有一定预防肝癌的作用（间接）
Ref. Tracking Survey of Synovate 2007, unpublished
慢性病毒性肝炎保肝药物的应用
有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用核苷（酸）类似物治疗应同时 加用抗炎保肝药治疗 有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用α干扰素治疗时，应先用抗炎 保肝及退黄药治疗，至黄疸消退或(和）ALT<10×ULN后，再用α 干扰素加用抗炎保肝药治疗
肝细胞损伤（炎症前期） 炎症细胞的旁分泌激活（炎症期）
肝星状细胞的自分泌激活（炎症后期）
肝脏疾病进程
各种致病原因
肝脏炎症
关于引起丙肝抗体“假阳性”的原因分析
关于引起丙肝抗体“假阳性”的原因分析摘要：丙型肝炎病毒抗体检测作为目前丙型肝炎病毒感染筛查首选检测项目，实际工作中经常会碰到丙肝抗体阳性而HCV-RNA检测阴性的情况，其中一部分患者认为自身并未有过感染史等，对检测结果不认可。
可能会到不同医院（不同平台）检测的丙肝抗体，结果不一致时，患者会产生疑虑甚至是投诉。
通过总结导致不同平台丙肝抗体差异可能的原因，为检验工作者提供一些线索。
一、丙型肝炎病毒感染与流行病学HBV和HCV感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的重要原因。
据最新估算，全球约有1.1亿抗-HCV阳性者，每年约有140万人死于相关疾病。
我国不同省份和地区普通人群中抗- hcv抗体的流行率在0.32%到6.51%。
[5]对献血者HCV流行率的meta分析结论中国的合并HCV流行率为0.415%。
整体在全球范围内属于低流行地区。
据世界卫生组织（WHO）的国际癌症研究机构数据显示，在原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）中，肝细胞癌（HCC）占比80%以上，PLC的发病率据恶性肿瘤第6位，死亡率居第3位，在中国，PLC2020年新发病例居恶性肿瘤第四位，占全球发病例数的45.27%，死亡病例居恶性肿瘤第2位，占全球死亡病例的47.12%。
有15% - 30%的慢性HCV感染患者在20年后进展为肝硬化[7-10] 。
每年，大约有1-3%的肝硬化患者进展为肝细胞癌(HCC)[11]。
在HCV感染后25-30年，肝硬化(以及由此导致的肝癌)的发生率在15% - 35%之间，[7] 该机构预测，至2040年，肝癌的新发病例及死亡病例将进一步增加据统计，全球约19%的HCV感染者了解自己的感染与疾病状况[1]。
2016年5月，世界卫生大会批准了《关于病毒性肝炎的全球卫生部门战略》，该战略提议到2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁(使发病率降低90%，死亡率降低65%)。
要消除作为公共卫生威胁的病毒性肝炎，需要90%的感染者得到诊断，80%的确诊患者得到治疗。
瞬时弹性检测技术在肝脏疾病诊断中的应用
瞬时弹性检测技术在肝脏疾病诊断中的应用宋乐(综述);江晓静(审校)【摘要】Recently,transient elastography is widely used in diagnosis of patients with chronic liver diseases. Scholars worldwide have found that the technology would be helpful for noninvasive diagnosis of liver fibrosis, monitoring effect of treatment and predicting prognosis of liver disease. This review will focus on the principle,application and impact factors in this technology.%目前，瞬时弹性检测肝脏疾病得到了广泛应用。
越来越多的学者发现合理应用该技术能够帮助无创诊断肝纤维化、监测治疗效果及预估病情。
本文主要介绍了该技术的原理、应用、影响因素及前景等方面的研究进展。
【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】4页(P105-108)【关键词】肝纤维化;瞬时弹性检测;诊断【作者】宋乐(综述);江晓静(审校)【作者单位】430070 武汉市广州军区武汉总医院感染内科;430070 武汉市广州军区武汉总医院感染内科【正文语种】中文【Abstract】Recently，transient elastography is widely used in diagnosis of patients with chronic liver diseases.Scholars worldwide have found thatthe technology would be helpful for noninvasive diagnosis of liver fibrosis，monitoring effect of treatment and predicting prognosis of liver disease.This review will focus on the principle，application and impact factors in this technology.【Key words】Liver fibrosis；Transient elastography；Diagnosis肝脏疾病的进展通常经历由正常肝组织到肝纤维化甚至肝硬化的过程，检测其演变对疾病的评估及治疗的进行与判断至关重要。
丙肝不可怕丙肝的抗病毒治疗
Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.
942研究：疗效小结
派罗欣® 联合 利巴韦林 1000/1200 mg/日治疗 48 周，持续性病毒学应答率 61% 派罗欣® 联合 利巴韦林 1000/1200 mg/日治疗 48 周，HCV 基因型 1 型持续性病毒学应答率 51% 派罗欣® 联合 利巴韦林 800 mg/日治疗 24 周，HCV 基因型非 1 型持续性病毒学应答率 78%
65% (n = 253)
Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.
所有患者治疗结束后随访24周
派罗欣® 180 mg sc qw + 利巴韦林 800 mg qd, 24 周
派罗欣® 180 mg sc qw + 利巴韦林 1000/1200 mg qd, 24 周
派罗欣® 180 mg sc qw + 利巴韦林 1000/1200 mg qd, 48 周
开发聚乙二醇干扰素经历了2代技术
IFN
第一代聚乙二醇干扰素α-2b(12KD）
吸收过快，峰浓度高
PEG位点多样，产品均一性差
分布过广，剂量要大
PEG与干扰素结合不稳定需要制成干粉剂
消除过速，给药要频
在体内分布仍很广泛
波动过大，耐受性差
不能保证稳定1周的血药浓度
第二代大分子支链 PEG干扰素纯度更高
目前治疗丙肝的临床药物
干扰素类 普通干扰素（IFN） 聚乙二醇干扰素 利巴韦林
IFN
第一代聚乙二醇干扰素α-2b(12KD)
第二代聚乙二醇干扰素α-2a派罗欣®(40KD)
肝移植后新发自身免疫性肝炎
肝移植后新发自身免疫性肝炎孔祎彬;王绮夏;马雄【摘要】在因各种原因而行肝移植的患者中,部分会于术后出现典型的自身免疫性肝炎(AIH)表现.因非AIH原因行肝移植后发生的AIH称为肝移植后新发自身免疫性肝炎(de novo AIH).de novo AIH在成人和儿童中均可发生,其临床表现与典型的AIH相似.自身抗体阳性是目前唯一对预测de novo AIH发生较有价值的指标.该病发病机制目前尚不十分明确.同种异体抗原导致的免疫反应触发自身免疫反应可能是其发生的机制之一.de novo AIH的诊断依赖于排除其他疾病及临床综合判断,诊断难点在于与术后各种排异反应的鉴别.其治疗包括强化激素治疗、增加或更换免疫抑制剂.早期诊断和治疗的预后较好.【期刊名称】《国际消化病杂志》【年(卷),期】2013(033)004【总页数】4页(P238-241)【关键词】自身免疫性肝炎;肝移植;新发【作者】孔祎彬;王绮夏;马雄【作者单位】200001 上海交通大学附属仁济医院消化内科,上海市消化疾病研究所;200001 上海交通大学附属仁济医院消化内科,上海市消化疾病研究所;200001 上海交通大学附属仁济医院消化内科,上海市消化疾病研究所【正文语种】中文1998年Kerkar等［1］首次报道肝移植后新发自身免疫性肝炎（de novo AIH），在对180例肝移植术后患儿进行为期5年的随访过程中，有7例出现移植肝的功能异常，中位发病时间为术后24个月。
其症状与典型自身免疫性肝炎（AIH）十分相似，包括血清IgG水平升高，自身抗体中1例抗核抗体（ANA）阳性，2例合并抗平滑肌抗体（SMA）阳性，1例胃壁细胞抗体（anti－GPC）阳性，3例抗肝肾微粒体抗体（anti－LKM）阳性，肝组织学表现为界面性肝炎、血管周围细胞坏死、桥接样纤维化和坏死等。
de novo AIH对抗排异治疗（如大剂量激素、环孢素A等）无反应，但对针对AIH的治疗反应良好。
丙型肝炎的治疗进展与抗病毒治疗不良反应处理-3002-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-3002-丙型肝炎的治疗进展与抗病毒治疗不良反应处理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)HCV慢性感染患者的抗病毒治疗
1、对于暴露丙肝病毒()周以后检测阳性，应重复检查，一次检测阴性不能完全排除HCV感染
A、1-2
B、1-3[正确答案]
C、1-4
D、1-5
2、在丙型肝炎抗病毒治疗的第12周检测HCVRNA，如果第12周检测为阴性，则联合治疗（）即可
A、12周
B、48周[正确答案]
C、52周
D、72周
3、目前全世界大约有1.7亿丙肝病毒感染的患者，我国占（），且主要以基因1型为主
A、3%
B、3.2%[正确答案]
C、3.5%
D、4%
4、丙型肝炎抗病毒治疗后的第（）周是最关键的节点
A、48、796[正确答案]
B、0、48、796
C、8、48、796
D、48、796。
丙肝抗病毒治疗的不良反应及应对
４ ． ５ 干 扰素 有骨 髓 抑制 作用 ，在 治疗 的第 一个 月 最 明 显 ，使用 的最 低 限度 为 Ｈ ｂ ＞ １ ２ ｇ ／ Ｌ，中性 粒 细胞 ＞ １ ． ５×１ ０ ， Ｌ ，血小板 ＞ ７ ５×１ ０ ／ Ｌ 。利 巴韦林 的溶血 作用持 续存 在于 整 个疗程 ，治疗期 间要定期 监测血象 变化 。 ４ ． ６ 干扰 素对神 经系统 的直接作 用 ，可引起 病人不 适 、 疲乏 、易 怒 ，有 时抑 郁 ，严 重 的心 理 障碍 患者 最好 不 要 干 扰素治疗 。 ４ ． ７ 甲状腺 炎 可发 生 于干 扰素 治疗 的病 人 ，对无 症 状 可每 隔 ３个月 检 查 甲状 腺激 素 ，有 甲状 腺 功 能异 常者 可 对
２ 干扰素加利巴韦林疗效影响因素
干扰素加 利 巴韦林 抗病毒 治疗疗 效影 响因素主要包 括宿 主 因素 、病 毒 因素 及 药物 因素等 。 目前 研究 显 示 ，上述 药 物 对亚 洲 人种 的疗 效 优 于欧 美人 群 ，主 要 因为 亚洲 人种 白 介素 （ Ｉ Ｌ）２ ８ Ｂ基 因的 Ｃ Ｃ等 位基 因人群 较多 ； 在 中 国人 群 中亦疗 效较好 ，初治 者 的持续 病毒学 应答 （ Ｓ ＶＲ）率 可达到 ６ ６ ％ 以上 ，复发 者 接 受再 治 疗 有 效 ，且治 疗 结 束后 持 续 １ 年 以上 Ｓ Ｖ Ｒ者很少 复发 。病毒 因素主要与 病毒基 因型有关 ，
３ ． １ 该 病发 病 潜 隐 ，有 相 当多 的 患者 没 有 及 时 发 现 ， 旦 发现 已较难治疗 。 ３ ． ２ 已发 现 的患 者 由于 症状 较 轻 ，转氨 酶 正 常或轻 度 升 高 ，多数没 有经 验的 医生认 为不需 要进 一步 检查 和治疗 ， 或仅 给予保 肝治疗 而不是抗 病毒治疗 。 ３ ． ３ 干扰 素价 格仍 然 较 高 ，导 致 只有少 数 人 能负 担得 起治疗 费用 。 ３ － ４ 医生 和 患者 对 副作 用过 度担 心 ，或不 熟 悉如 何处 理 副作用 ，导致只有 很少 的患者接受 了抗病 毒治疗 。
丙型肝炎防治
丙型肝炎高危人群
献血或献血浆者 有输血史或血液制品或大手术史(包括器官移植)患者 静脉内滥用毒品者 血透析患者 医疗卫生人员及经常接触血液的人员 纹身者 易发生外伤者 HCV RNA阳性者的异性伴侣及男性同性恋或多个性伴侣者 HCV RNA阳性母亲所生儿童 抗-HCV阳性者的家庭成员 以前有HBV感染者 免疫功能低下者
慢性丙型肝炎的临床诊断
5．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染 统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感 染较为多见。
6．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝 移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫 功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生 肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正 常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植 时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。
全球HCV感染者超过1.7亿 每年新增HCV感染者300—400万 每年有30万人因HCV夺去生命 中国HCV感染者达到3800万
“形势严峻，任重道远”
在欧美及中国等地，丙型肝炎(HCV)是其中 一种日益严重的病毒感染。全世界约有1.85 亿人感染丙型肝炎病毒;中国这个拥有13亿 人口的亚洲大国总感染率为3.2%，换言之， 在中国目前有多达4000万人感染了HCV病毒， 而其中大约95％的患者感染五个主要的 HCV病毒类型，包括：1b，2a，3a，3b和6a。
丙型肝炎防治
丙型肝炎
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病， 丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏 慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展 为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的 健康和生命危害极大，已成为严重的社会 和公共卫生问题。
丙肝病毒
•70年代初 丙肝病毒被描绘成一种“非 甲非乙型”肝炎病毒 •80年代末 丙肝病毒基因被克隆成功
欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
低剂量干扰素治疗丙肝肝硬化疗效及影响因素分析
低剂量干扰素治疗丙肝肝硬化疗效及影响因素分析作者：张国栋来源：《现代仪器与医疗》2013年第04期摘要目的观察低剂量干扰素联合利巴韦林治疗丙肝代偿期肝硬化患者疗效，分析影响病毒应答的相关因素。
方法对2008年1月至2012年2月于本院就诊的丙肝患者，给予个体化治疗方案，干扰素150万IU至300万IU隔日一次或聚乙二醇干扰素50-90ug每周联合利巴韦林0.6g至0.9g每天。
结果治疗72周时HCV RNA阴转患者22例，占接受治疗患者总数的53.6%。
37例ALT呈下降趋势，包括HCV RNA在治疗过程中无明显变化的患者，治疗后ALT水平明显下降。
B超显示门静脉、脾静脉内径数值降低。
6例患者由脾厚、门静脉增宽转变为脾脏及门静脉正常。
结论低剂量干扰素联合利巴韦林长期治疗可抑制丙肝病毒复制，与标准治疗方案相比，低剂量需延长治疗周期。
关键词丙肝肝硬化低剂量干扰素丙型肝炎是由HCV 感染而导致的一种传播途径明确、起病隐匿、慢性化程度高的疾病[1]。
据卫生部公布的数据，近年来我国HCV 感染报告病例数呈逐年上升的趋势，2006～2009 年分别为70 681 例、92 378 例、108 446 例和131 849 例，其中2009 年度HCV 感染率比上年增加20.98% 。
丙型肝炎的症状比较隐匿，所以漏诊率较高，感染HCV 后发展成慢性丙型肝炎（CHC）的比例较高。
与乙肝相比，丙肝慢性化率更高，慢性HCV感染导致进行性肝纤维化所致的肝硬化，甚至肝癌（HCC）。
W.Alazawi等[2]的一项荟萃分析显示，与未进行治疗的肝硬化患者的研究结果相比，参与治疗的患者其研究结果显示出较低的HCC平均年发生率（2.52% vs 4.79%，P= 0.02）。
对丙肝肝硬化患者进行有效抗病毒治疗对降低肝癌的发生，提高患者生存质量具有重要作用。
对于CHC的治疗，标准化治疗方案推荐干扰素和利巴韦组合。
但代偿期肝硬化慢性丙型肝炎患者，无法耐受抗HCV的标准方案，对于这类特殊人群应通过个体化治疗方案改善预后。
影响他克莫司体内药动学参数
影响她克莫司体内药动学参数、临床疗效得因素器官移植就是临床治疗严重实质器官功能衰竭所采用得医疗手段,ＦK506作为免疫抑制剂在避免移植术后得机体排斥反应方面发挥着重要作用,基因多态性、联用钙拮抗药、联用中成药、机体成分参数、Hｃｔ等对FK５０6得临床疗效均有影响,但各影响因素对FK506在不同移植患者、不同时期得血药浓度与给药剂量调整方面得临床指导作用仍需研究与探索,当与其她药物存在相互作用时如何应用FK50６来提高疗效、避免潜在得毒副作用仍需进一步讨论、临床使用FK5０6时,应关注个体得病理生理状态、遗传差异与药物相互作用,确保FＫ5０６得合理应用。
本文对影响ＦK５06体内药动学参数、临床疗效得因素进行了归纳与总结。
一、作用机制她克莫司(FK506)就是从链霉菌属中分离出得发酵产物,属大环内酯类抗生素,为一种钙调磷酸酶抑制剂,作用机制与环孢素A(ＣsＡ)相似,主要通过特异性抑制神经钙调磷酸酶活性,阻滞Ｔ淋巴细胞激活,生成T淋巴细胞依赖性抗体,阻滞细胞因子转录,呈现双重免疫抑制。
FＫ506通过肝脏与小肠黏膜得细胞色素P4５0(CYＰ)3Ａ同工酶ＣYP3A4与ＣYP3A5代谢,也就是Ｐ糖蛋白(Ｐ－gp)得底物。
口服0、155mg/ｋg后,0、5~０.8h达血药峰浓度(Cmax)０.４～5、6ｎg/ml、肝移植患者持续静脉滴注0。
1mg／kｇ/ｄ,稳态浓度为４.５～14。
5ng/ｍｌ,生物利用度为5％~６7％;口服给药0.１５mg／kｇ,bid,３d后可达稳态浓度。
药－时曲线下面积(AUＣ)与稳态血药谷浓度有良好得相关性,故监测血药谷浓度即可评估患者全身得吸收状况。
ＦK５０6与红细胞结合力强,全血与血浆药物浓度得分布比为20:１,与血浆蛋白高度结合(>９８、８％)。
FK506在体内广泛分布,分布容积为0.８５～1.9１L/kg,健康受试者得全身清除率约为2．43L/h,成年肝移植患者为４。
IL/h,肝移植患儿约为成年患者得2倍,肾移植患者约为6.７Ｌ/h。
肝移植术后合并疱疹病毒感染的护理
引流管。
ｌ３观察内容 观察两组 的手术时间 、 中出血量 、 ＿ 术 术后肛 门排 气时
间 、 后住院时间及并发症情况。 术
者的要求 ， 腹腔镜胆囊切除术将被越来越多的患者所接受 ， 值得临床
医学信息 ２ １ 年 １ ０１ 月第 ２ 卷第 １ Ｍ ｄｃ ｆ ｍ ｔ ｎ Ｊｎ２ １ ． ｏ ２ ． ｏ ４ 期 ｅｉ ｌ ｎ ｒ ａ ｏ ．ａ １ Ｖ １ ４ Ｎ ． ａ Ｉｏ ｉ ０ ． １
月 ～ ０ ０年 ６月将 ８ ２１ Ｏ例急性胆囊 炎患者分 成腹腔镜 组和开腹手 术 组各 ４ Ｏ例 ， 比较两组患者 的手术效果 ， 现报道 如下
等 。根 据 术 野 情 况 进 行 冲洗 ， 于腹 腔 粘 连较 重 ， 出较 多 的 放 腹 腔 对 渗
量少 ， 肛门排气时间早 ， 住院时间短 ， 且并发症发生率低 ， 与开腹组比
较， 差异均有统计学意义 （ ＜ ．５ 。 Ｐ Ｏ０ ） 综上所述 ， 腔镜 胆囊切除术安全 、 腹 有效 、 可行 ， 有创伤小 、 具 恢
具 有可 比性 。 １ ． 术方法 ２手
腹腔镜胆囊切除术是整个腹腔镜外科的标志性手术 ，是世 界上
开展最成熟 的也是 最多的腹腔镜手 术 ， 几乎所有 胆囊 良性疾病 的胆
囊切除术都可 以用腹腔镜胆囊切 除术来 完成 ， 括急性或慢性 胆囊 包
炎、 胆囊结石 、 胆囊息 肉等 。随着 临床微创技术 的发 展 ， 腹腔镜 胆囊
１ ．开腹胆囊切除术 ： 者取 平卧位 ， ．１ ２ 患 采用 硬膜 外麻醉 ， 取经腹 直肌 切 口， 口长度月 ９ １ｃ 以顺行切除为 主， 切 － ４ｍ， 必要 时放置 引流管 。 １． ．２腹腔镜胆囊切 除术 ： ２ 采用持续硬模外麻 醉加静脉复合麻醉 。患 者取仰 卧位 ， 于脐 下取切 口长 ｌｍ左右 ， ｃ 建立 Ｃ ： Ｏ 人工气腹 。常规采 用 三孔法 ，紧靠脐下缘 弧形切开 １ ０ｍｍ小 口，分别穿人 Ｔ ， ｍｃ 用 ｖｅｅｓ ｒｓ气腹 针穿刺 造气腹 术。 在剑 突下右侧肝 圆韧带 右侧方 、 在腋前
最新中国肝癌肝移植临床实践指南2022
最新中国肝癌肝移植临床实践指南2022摘要肝细胞癌（以下简称肝癌）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，据统计我国每年＞30万人死于肝癌。
肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。
我国自20世纪90年代起肝移植事业发展迅猛，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。
我国由于乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）流行，乙肝性肝癌肝移植占比远高于西方国家。
为指导全国肝癌肝移植工作更规范、有效、安全地开展，中国医师协会器官移植医师分会等组织专家制订《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用和术后复发防治5部分内容，并于2018年进行了更新。
现再次更新为《中国肝癌肝移植临床实践指南（2022版）》，以适应我国肝癌肝移植发展面临的新形势和新挑战。
肝细胞癌（以下简称肝癌）占所有肝癌类型的75%~85%，是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，同时也是中国＜60岁成年男性病死率最高的恶性肿瘤[1]。
据统计中国每年＞30万人死于肝癌，约占全世界肝癌死亡人数的一半。
肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。
我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来，特别是2015年全面开展公民逝世后器官捐献后，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。
中国肝移植注册中心（ChinaLiverTransplantRegistry,CLTR）数据显示：2018一2020年国内肝移植数量平均约6000例/年，其中肝癌肝移植占比为35.0%。
为指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会肝移植学组组织专家于2014年制订《肝癌肝移植临床实践指南》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用和术后复发防治5部分内容，并于2018年进行更新。
利巴韦林治疗肝移植后复发性丙型肝炎
而且通过相关性黄疸和肝衰竭反映其特征 。Ｆ Ｈ 的出现是 由于受者的免疫系统没有能 力清除 Ｃ
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２１ ．
维普资讯
来 自肝脏的 ＨＣ 导致移植物 中与稳定的 ＨＣ Ｖ， Ｖ准种有关的 ＨＣ Ｖ大量增加 ，提示在这种特
殊情况下 ，ＨＣ Ｖ适应细胞病变 。此外 ，病程更典型 ，比免疫活跃的患者快速的多。急性肝炎 在移植后 １ ４个月之 间出现 ，随后是慢性病程。研究已经证实 ，给予类 固醇后增加 了病毒载 — 量 ，并且与移植前的病毒载量值相 比校 ，肝移植后病毒载量 显著增高。研究观察到在急性小 叶性肝炎时期 ，肝脏移植物 中的病毒载量达到峰值 ，然后患者的病毒载量下降与慢性肝炎的
对接受 Ｌ ＭＶ治疗的患者 ， 最重要的处理是要早期诊断病毒突破 ， 这样不仅可避免危险的 肝炎复发 ， 而且能在病毒复制水平升到更高之前尽早开始补救治疗 。Ｌ ｍｐ ｒ ｃ ａ ｅｔ ｏ等人发现， ｉ 当 ＨＢ Ｎ ＜ １ｇｃ ／ ｌ ，Ａ Ｖ联合 Ｌ Ｖ Ｄ Ａ ６ ｐ ｍ 时 ｏ Ｄ ＭＶ治疗 ３ 个月，１０ ０ ％的患者 ＨＢ Ｎ Ｖ Ｄ Ａ达到 不可测 ， 提示联合治疗能快速抑制病毒复制。这一发现最近被 Ｒ ｐｉ ａ ｔ等人证实 ， 这样 Ｌ ＭＶ单 药治疗过程中要求每三个月监测一次 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ，以及早发现病毒反弹 ，及早补救治疗 。联 Ｂ Ｎ 合 Ａ Ｖ相对于从 Ｌ Ｄ ＭＶ换到 Ａ Ｖ单药治疗并没有增加病毒应答 。但是 ，长期随访发现，联 Ｄ 合治疗明显降低 Ａ Ｖ耐药危险 。Ｒ ｐｉ Ｄ ａ ｔ等人报道 Ｌ ＭＶ耐药病人应用 ＡＤ Ｖ单药治疗后 Ａ Ｖ Ｄ 耐药率高 （ 年治疗后 ２ ％ ） １ １ ，与其他研究一致。Ｌ ＭＶ耐药病人服用 Ｌ ＭＶ＋ Ｄ Ａ Ｖ联合治疗随 访４ 年以上未发生 Ａ Ｖ耐药 ，也支持上述观点。 Ｄ 旦发现 Ｙ ＭＤ Ｄ耐药 ，就必须联用 Ａ Ｖ， Ｄ 但这时的问题是最恰 当的监测标准是什么？
丙型肝炎防治指南李欣晴
HCV感染的最严重结果
混合感染
与HBV或HIV多见
HCV
肝脏移植后复发
复发，病程进展加快
丙型肝炎防治指南
1
病原学
2
流行病学
3
传播及预防
4
自然史
5
诊断
6
抗病毒治疗
抗病毒治目的及药物
1、抗病毒治疗的目的：清除或持续抑制体内的HCV
2、抗病毒治疗的有效药物：IFNa、复合IFN、PEG-IFNa、利巴韦林
2、病变程度判定：《病毒性肝炎防治方案》
HCV单独感染极少引起重型肝炎；HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量 饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
3、肝外表现 ：
风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血 症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等
临床诊断（其它）
肝硬化 HCC
方案三（初次普通IFNa联合利巴韦林复发或无应答）： PEG-IFNa-2a联合利巴韦林
抗病毒治疗的不良反应及处理方法
IFNa
流 感 发热、寒战、头 样 痛、肌肉 酸痛
睡前注射IFNa或同服非甾体抗炎药
骨 中性粒细胞≤0.79×109/L,血小板≤50×109/L 降低 IFNa剂量 髓
抑 中性粒细胞≤0.50×109/L,血小板≤30×109/L 停药
方案三（不能耐受利巴韦林）：可单用-IFNa、复合-IFNa、 PEG-IFNa-2a
抗病毒治疗治疗方案
2、非H1或（和）病毒水平＜2×106 拷贝
方案一：PEG-IFNa-2a,180ug 每周一次，ih；利巴韦林（800-1000）mg/d ，治疗 24周 方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韦林（800-1000） mg/d ，治疗24-48周