重点部门管理制度及流程

重点部门管理制度及流程

第一节重点部门管理制度

一、对象

重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科。管理基本要求：

1．布局合理，严格区分清洁与污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。

2．基本设备齐全、适用，处于备用状态。

3．规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。

4．建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。

5．制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍。

6．定期组织护理业务学习，开展护理查房。

7．建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

8．做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价。

二、重点环节管理制度

1. 患者身份识别管理制度

（1）住院患者必须建立床头卡。

（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）必须使用手足标带，作为患者身份识别信息的载体。

（3）患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。

（4）转送、接收患者，必须认真识别患者身份。具体方法如下：

转运、接收患者时患者识别方法

转送、接收流程项目

识别途径识别内容

门急诊患者至病房、手术室、ICU 手标带（双向式核对），病历卡姓名、年龄（性别）

手术室患者至病房、ICU

成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单母亲姓名、床号、

病房、ICU患者至手术室手标带（双向式核对），床尾（头）卡床号、姓名

产房患者

至病房、ICU

成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单母亲姓名、床号、

病房、ICU患者至产房手标带（双向式核对），病历牌（卡）床号、姓名病房（ICU）患者至ICU（病房）手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、住院号（5）转床、转科时，必须及时更新手标带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手标带信息一致，并落实相关记录与交接。

2. 患者手腕带佩戴规范

（1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。

（2）用深蓝色圆珠笔逐一填写手标带的各项栏目，字迹端正、清楚，严禁涂（修）改。

（3）手标带填写后，佩戴时必须2名护士到床边核对后，在手标带正面右下角处（血型栏下）用分子/分母签姓或名（病区内有同姓时签全名）。

（4）班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士（具体负责岗位由各科自定）接班时补核对并签姓或名（病区内有同姓时签全

名）。

（5）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观察手标带松紧度，发现不适

及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。

（6）拟接受手术的病人手标带在术前一天的日班与中班或术日晨夜班和日班交接时佩戴，其余病人根据病情需要和变化及时佩戴。

（7）各种原因致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。

（8）一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带。

3. 药物不良反应防范预案及流程

（1）危险因素

1）未正确录入医嘱。 2）未规范使用药物。

3） 未认真落实护理缺陷管理相关制度。 4） 病人自身因素对所用药物产生的不良反应。 （2）防范预案

1）加强护理安全教育和培训。 2）严格执行药物治疗规程。

3）严格执行查对制度及无菌操作技术。 4）认真执行护理缺陷管理相关制度。 （3）处理流程

4. 输血管理制度

（1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。

（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，

将填写正确、完整的输血配血单副联标签粘帖于配血管上。

（3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、

性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需

立即停止用药或寻找相关原因按相关流程上报

按需求实施相关

实物封存

稳定病人情绪， 加强病情观察 用药过程中或用药后出现异常情况

做好记录

遵医嘱落实相关措施

通知医师、护士长

交接班

同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。

（4）抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。

（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。

（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。

（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：

1）标签破损、字迹不清；

2）血袋有破损、漏血；

3）血液中有明显凝块；

4）血浆呈乳糜状或灰暗色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7）红细胞层呈紫红色；

8）过期或其他须查证的情况。

（8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院号），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。

（9）从血库领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（10）护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。2）十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。

3）血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。

（11）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋