(1)通江县疾控宣传资料居民签收花名册
居民健康信息采集表(新冠疫情防控)
是否有戴口罩出门的习惯（）
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是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖：）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
是否了解新冠肺炎防控知识（）
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居民健康信息采集表
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是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
疾控中心资料收集清单
疾控中心资料收集清单————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：省疾控中心资料收集清单1.4.1新涂阳病人发现率资料清单1、同期估算结核病新涂阳发病总数（省政府协议）2、登记新涂阳病人数(结核病专报网络系统)1.4.2DOTS覆盖率资料清单1、辖区县级行政区划数一览表2、实施DOTS策略的县级行政区划数（国家结核病规划中期评估报告2001-2010年）1.4.3结核病人系统管理率资料清单1、辖区登记病人数(结核病专报网络系统)2、系统管理病人数(结核病专报网络系统)7.1.2对下级单位专业培训率（指令性培训）1、指令性培训任务文件的复印件2、年度培训计划3、培训备案表4、培训通知5、培训材料6、考题7、报到册8、培训总结7.3.3专业人员年人均论文发表数提交发表论文的原件和复印件7.3.1科研项目综合评分1、课题申请书2、合作协议书3、年度课题进展报告4、期间所发的文章5、结题报告。
7.3.2科研成果获奖综合评分1、成果鉴定全套材料2、成果评审全套材料3、成果证书。
8.2.5财政拨款占年度支出的比例资料清单1、年度财务决算报表，2、财政补助收入明细帐。
8.2.6职工年人均拨款数资料清单1、本单位编制文件，2、年度财务决算报表，3、上年度财务决算报表，4、财政补助收入明细帐。
8.2.7项目预算完成率资料清单1、年度预算报表，2、年度预算各专项资金实施方案，3、指令性工作拨款文件、任务书，4、专项资金预算表，5、项目资金支出明细帐，6、项目工作总结，7、年度决算报表。
传染病所绩效考核指标资料清单1.1.1疫情报告综合评价指数资料清单1、月疫情分析2、国家年报3、本省年报4、传染病报告年度质量分析零缺报县区统计资料5、传染病监测工作计划、方案和总结1.1.2医疗机构传染病漏报率资料清单1、漏报调查协议书、计划和现场资料2、每年漏报调查方案2、漏报原始材料、调查表或现场工作照片3、调查工作总结1.1.3传染病监测完成率资料清单1、河南省2008年克雅氏病监测方案2、河南人群、家畜家禽O157：H7感染监测方案（试行）3、河南人群、家畜家禽耶尔森菌感染监测方案（试行）4、河南人群细菌性痢疾感染监测方案（试行）5、河南省2008年病毒性腹泻监测方案6、河南省2008年霍乱监测方案7、河南省2008年沙门菌监测方案8、河南省2008年伤寒副伤寒监测方案（试行）9、流行性乙型脑炎监测方案10、肾综合征出血热监测方案11、狂犬病监测方案12、钩端螺旋体病监测方案13、鼠疫监测方案14、炭疽监测方案15、人间布鲁氏菌病监测方案16、不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案17、卫生部办公厅关于印发流行性乙型脑炎等4种传染病监测方案的通知18、全国麻疹监测方案19、河南省2008年朊毒体病监测工作总结20、河南省2008年肠出血性大肠杆菌O157：H7监测工作总结21、河南省2008年小肠结肠炎耶尔森菌病监测工作总结22、河南省2008年细菌性痢疾监测工作总结23、2008年河南省病毒性腹泻监测工作总结24、河南省2008年人群外环境霍乱监测工作总结25、河南省2008年WHO沙门菌监测网工作总结26、河南省2008年伤寒、副伤寒监测工作总结27、河南省2008年乙脑防治工作计划28、河南省2008年流行性出血防治工作计划29、河南省2008年狂犬病防治工作计划30、河南省2008年钩端螺旋体防治工作计划31、河南省2008年鼠疫防治工作计划32、河南省2008年炭疽防治工作计划33、河南省2008年布鲁氏菌病防治工作计划34、河南省2008年不明原因肺炎病例监测防控工作计划35、河南省2008年乙脑防治工作总结36、河南省2008年流行性出血防治工作总结37、河南省2008年狂犬病防治工作总结38、河南省2008年钩端螺旋体防治工作总结39、河南省2008年鼠疫防治工作总结40、河南省2008年炭疽防治工作总结41、河南省2008年布鲁氏菌病防治工作总结42、河南省2008年不明原因肺炎病例监测防控工作总结43、河南省2008年麻疹监测与控制工作计划44、2008年度河南省消灭脊髓灰质炎工作计划45、河南省2008年消灭脊髓灰质炎工作总结46、河南省2008年度麻疹监测工作总结1.1.4暴发疫情规范处置指数资料清单事件1：洛阳嵩县腹泻（1）关于嵩县纸房乡大坡村周家村村民组一起腹泻的调查方案（2）感染性腹泻病流行病学个案调查表（3）关于嵩县纸坊乡大坡村周家村民组一起感染性腹泻的调查总结事件2：平顶山叶县甲肝（1）关于对叶县辛店乡田寨村甲肝暴的调查处置报告事件3：南阳西峡水痘（1）关于对西坪镇瓦房店小学水痘暴发的调查处置报告1.10.1死因报告率资料清单1、死因监测工作年度工作总结2、死因监测计划、方案和总结2.3.1规范处置指数资料清单（与2.3.2相同）2.3.2事件原因查明率资料清单2008年网络报告突发公共卫生事件列表事件1：洛阳嵩县腹泻（1）嵩县大坡村周家村组发生一起村民其它感染性腹泻暴发疫情（动态）（2）关于嵩县纸房乡大坡村周家村村民组一起感染性腹泻初次调查报告（3）关于嵩县纸房乡大坡村周家村村民组一起感染性腹泻进程报告（1）（4）关于嵩县纸房乡大坡村周家村村民组感性腹泻进程报告（2）（5）关于嵩县纸房乡大坡村周家村村民组一起感染性腹泻结案调查报告事件2：洛阳嵩县食物中毒（1）嵩县九店乡老龙村41人发生食物中毒（动态）（2）关于嵩县九店乡老龙村村民张社娃家办满月宴席发生食物中毒初步调查报告（3）关于嵩县九店乡老龙村村民张社娃家办满月宴席发生食物中毒进程报告（1）（4）关于嵩县九店乡老龙村村民张社娃家办满月宴席发生食物中毒进程报告（2）（5）关于嵩县九店乡老龙村村民张社娃家办满月宴席发生食物中毒终结报告事件3：南阳西峡水痘（1）西坪镇瓦房店小学发生一起水痘暴发疫情（动态）（2）关于西坪镇瓦房店小学水痘暴发的调查报告（3）西峡县2007年肠道传染病危险因素调查及监测进程报告（1）（4）关于西坪镇瓦房店小学水痘暴发的进程报告（2）（5）关于西坪镇瓦房店小学水痘暴发的结案报告事件4：平顶山叶县甲肝（1）关于叶县辛店乡发生一起甲肝暴发疫情的报告（动态）（2）叶县辛店乡田寨村甲型肝炎调查报告（3）叶县辛店乡田寨村甲肝疫情进程报告（4）关于叶县辛店乡田寨村甲型肝炎疫情的结案报告事件5：商丘市永城食物中毒（1）永城市东城区一家四口亚硝酸盐中毒事件（2）永城市东城区亚硝酸盐中毒事件初次调查报告（3）永城市东城区亚硝酸盐中毒事件进程报告（4）永城市东城区亚硝酸盐中毒事件调查终结报告3.1.1网络建设评价指数资料清单1、中心机房网络设备清单2、网络运行情况监测记录3、信息中心各项规章制度3.2.1数据报告及时性和完整性评价指数资料清单1、信息每月数据备份库2、基本信息报告系统工作总结3.3.1数据分析评价指数资料清单1、河南省艾滋病疫情现状分析2、河南省2008年流脑疫情监测分析3、河南省艾滋病疫情分析方案4、2008年河南省农村生活饮用水水质卫生监测报告5、2008年河南省农村饮水安全工程水质卫生监测报告6、河南省流行性乙脑专病疫情分析7、2008年结核病信息数据收集分析工作流程8、2008年河南省结核病疫情分析3.4.1发病趋势预测评价指数资料清单1、2008年河南霍乱疫情预测2、2008年河南细菌性痢疾疫情预测3、细菌性痢疾长期疫情分析预测4、霍乱历史疫情分析5、河南省艾滋病流行趋势预测6、河南省2009年艾滋病流行趋势预测7、河南省2008年麻疹疫情分析预测报告8、河南省2008年新生儿破伤风疫情预测分析报告9、河南省2008年甲肝疫情分析预测报告10、河南省2008年乙肝疫情分析预测报告11、河南省2008年丙肝疫情分析预测报告12、肺结核患病趋势预测报告8.2.4指令性工作完成率资料清单1、河南省2008年克雅氏病监测方案2、河南人群、家畜家禽O157：H7感染监测方案（试行）3、河南人群、家畜家禽耶尔森菌感染监测方案（试行）4、河南人群细菌性痢疾感染监测方案（试行）5、河南省2008年病毒性腹泻监测方案6、河南省2008年霍乱监测方案7、河南省2008年沙门菌监测方案8、河南省2008年伤寒副伤寒监测方案（试行）9、流行性乙型脑炎监测方案10、肾综合征出血热监测方案11、狂犬病监测方案12、钩端螺旋体病监测方案13、鼠疫监测方案14、炭疽监测方案15、人间布鲁氏菌病监测方案16、不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案。
疾控中心入户调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了更好地了解您的生活习惯、健康状况和疾病预防知识，我们诚挚地邀请您参与本次入户调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进疾病预防控制工作，保障您和家人的健康。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 家庭住址：（请填写详细地址）2. 家庭成员：（请填写家庭成员姓名、年龄、性别、职业等信息）3. 您的姓名：（请填写）4. 性别：（□ 男□ 女）5. 年龄：（□ 18岁以下□ 18-59岁□ 60岁以上）6. 职业：（请填写）7. 文化程度：（□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专/技校□ 大专及以上）二、生活习惯1. 您的饮食结构：（请根据以下选项选择）□ 以谷类为主，适量摄入肉类、蛋类、奶类和豆制品□ 以肉类为主，摄入适量谷类、蛋类、奶类和豆制品□ 以蔬菜、水果为主，摄入适量肉类、蛋类、奶类和豆制品□ 其他：（请填写）2. 您的饮食习惯：（请根据以下选项选择）□ 每餐定量，不暴饮暴食□ 偶尔暴饮暴食□ 经常暴饮暴食□ 其他：（请填写）3. 您的作息时间：（请根据以下选项选择）□ 规律作息，每天保证7-8小时睡眠□ 偶尔熬夜，睡眠时间不足7小时□ 经常熬夜，睡眠时间不足5小时□ 其他：（请填写）4. 您的锻炼情况：（请根据以下选项选择）□ 经常锻炼，每周至少3次，每次30分钟以上□ 偶尔锻炼，每周1-2次，每次30分钟以上□ 很少锻炼，每周锻炼次数少于1次□ 完全不锻炼□ 其他：（请填写）三、健康状况1. 您是否有以下疾病？（请根据以下选项选择）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 脑血管病□ 肿瘤□ 慢性阻塞性肺病□ 其他：（请填写）2. 您是否正在服用以下药物？（请根据以下选项选择）□ 抗高血压药物□ 抗糖尿病药物□ 抗心绞痛药物□ 抗高血压药物□ 抗肿瘤药物□ 抗慢性阻塞性肺病药物□ 其他：（请填写）3. 您是否定期进行体检？（请根据以下选项选择）□ 是，每年至少进行1次□ 否，偶尔进行体检□ 否，从不进行体检四、疾病预防知识1. 您是否了解以下疾病预防知识？（请根据以下选项选择）□ 高血压预防知识□ 糖尿病预防知识□ 心脏病预防知识□ 脑血管病预防知识□ 肿瘤预防知识□ 慢性阻塞性肺病预防知识□ 其他：（请填写）2. 您是否了解以下疾病传播途径？（请根据以下选项选择）□ 空。
基本公共卫生考核打分表
1.1.1基本公共卫生考核信息系统建设与应用（市级）指标阐明：按照省级规定, 各级卫生计生（卫生）部门开展以健康档案为基础旳信息系统旳建设并投入使用, 可以使用该信息系统对基本公共卫生服务项目进行管理。
本指标最后得分：仅市级和县级有得分, 全市得分=（市级得分+县级得分旳平均分）/2。
考核对象: 市县级卫生计生（卫生）部门、基层医疗机构考核单位:考核时间: 年月日考核人（签字）:1.1.1基本公共卫生考核信息系统建设与应用（县级）指标阐明：按照省级规定, 各级卫生计生（卫生）部门开展以健康档案为基础旳信息系统旳建设并投入使用, 可以使用该信息系统对基本公共卫生服务项目进行管理。
本指标最后得分：仅市级和县级有得分, 全市得分=（市级得分+县级得分旳平均分）/2。
考核对象: 市县级卫生计生（卫生）部门、基层医疗机构考核单位:考核时间: 年月日考核人（签字）:1.2.1 基本公共卫生考核督导检查（市级）指标阐明: 各级专业机构对基层医疗机构开展基本公共卫生服务项目督导检查贯彻状况。
反映卫生计生（卫生）部门、专业公共卫生机构分工协作旳贯彻状况。
本指标最后得分：仅市级和县级有得分, 全市得分=（市级得分+县级得分旳平均分）/2。
考核对象: 市级行政部门各专业机构考核单位:考核时间: 年月日考核人（签字）:1.2.1基本公共卫生考核督导检查（县级）指标阐明: 各级专业机构对基层医疗机构开展基本公共卫生服务项目督导检查贯彻状况。
反映卫生计生（卫生）部门、专业公共卫生机构分工协作旳贯彻状况。
本指标最后得分：仅市级和县级有得分, 全市得分=（市级得分+县级得分旳平均分）/2。
考核对象: 县级卫生行政部门各专业机构、都市社区基层组织考核单位:考核时间: 年月日考核人（签字）:1.2.2 基本公共卫生考核绩效考核（市级）指标阐明：各级卫生计生（卫生）部门根据国家卫生计生委、财政部有关加强基本公共卫生服务项目绩效考核旳指引意见、项目资金管理措施和国家基本公共卫生服务规范旳规定, 按照属地管理、分级考核旳原则, 及时完毕绩效考核工作, 贯彻考核成果应用。
【VIP专享】健康教育报刊、宣传资料收发登记表
健康教育报刊、宣传资料收发登记表资料名称数量收到时间资料来源资料去向发放日期预防艾滋病，健康2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23全家人夏季传染病的预防2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23防治结核病2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23预防高血压，享受2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23健康生活高血脂的防治2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23冠心病的防治2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23加强乙肝防治，保2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23障身体健康摒弃吸烟陋习，创2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23造健康新生活摒弃吸烟陋习，创2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23造健康新生活精神病患者护理常2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23识预防流行性感冒2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23脑梗塞病人的自我2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23保健脑卒中如何预防2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23糖尿病的防治2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23做好孕前保健，预2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23防出生缺陷健康教育扇子2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23健康素养66条小2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23册子保护大脑不老的2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23“三字诀”合理用药健康教育2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23核心信息健康生活方式行动2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23倡议口腔健康核心信息2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23和知识要点慢性病防治核心2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23信息健康教育资料袋2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23钥匙灯扣2011.05.20代县上馆镇每户村民2011.05.23健康教育报刊、宣传资料收发登记表资料名称数量收到时间资料来源资料去向发放日期预防艾滋病，健康2012.05.20代县上馆镇每户村民2012.05.23全家人夏季传染病的预防代县上馆镇每户村民防治结核病代县上馆镇每户村民预防高血压，享受代县上馆镇每户村民健康生活高血脂的防治代县上馆镇每户村民冠心病的防治代县上馆镇每户村民加强乙肝防治，保代县上馆镇每户村民障身体健康摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活精神病患者护理常代县上馆镇每户村民识预防流行性感冒代县上馆镇每户村民脑梗塞病人的自我代县上馆镇每户村民保健脑卒中如何预防代县上馆镇每户村民糖尿病的防治代县上馆镇每户村民做好孕前保健，预代县上馆镇每户村民防出生缺陷健康教育扇子代县上馆镇每户村民健康素养66条小代县上馆镇每户村民册子保护大脑不老的代县上馆镇每户村民“三字诀”合理用药健康教育代县上馆镇每户村民核心信息健康生活方式行动代县上馆镇每户村民倡议口腔健康核心信息代县上馆镇每户村民和知识要点慢性病防治核心代县上馆镇每户村民信息健康教育资料袋代县上馆镇每户村民钥匙灯扣代县上馆镇每户村民健康教育报刊、宣传资料收发登记表资料名称数量收到时间资料来源资料去向发放日期预防艾滋病，健康2013.05.20代县上馆镇每户村民2013.05.23全家人夏季传染病的预防代县上馆镇每户村民防治结核病代县上馆镇每户村民预防高血压，享受代县上馆镇每户村民健康生活高血脂的防治代县上馆镇每户村民冠心病的防治代县上馆镇每户村民加强乙肝防治，保代县上馆镇每户村民障身体健康摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活精神病患者护理常代县上馆镇每户村民识预防流行性感冒代县上馆镇每户村民脑梗塞病人的自我代县上馆镇每户村民保健脑卒中如何预防代县上馆镇每户村民糖尿病的防治代县上馆镇每户村民做好孕前保健，预代县上馆镇每户村民防出生缺陷健康教育扇子代县上馆镇每户村民健康素养66条小代县上馆镇每户村民册子保护大脑不老的代县上馆镇每户村民“三字诀”合理用药健康教育代县上馆镇每户村民核心信息健康生活方式行动代县上馆镇每户村民倡议口腔健康核心信息代县上馆镇每户村民和知识要点慢性病防治核心代县上馆镇每户村民信息健康教育资料袋代县上馆镇每户村民钥匙灯扣代县上馆镇每户村民健康教育报刊、宣传资料收发登记表资料名称数量收到时间资料来源资料去向发放日期预防艾滋病，健康2014.05.20代县上馆镇每户村民2014.05.23全家人夏季传染病的预防代县上馆镇每户村民防治结核病代县上馆镇每户村民预防高血压，享受代县上馆镇每户村民健康生活高血脂的防治代县上馆镇每户村民冠心病的防治代县上馆镇每户村民加强乙肝防治，保代县上馆镇每户村民障身体健康摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活摒弃吸烟陋习，创代县上馆镇每户村民造健康新生活精神病患者护理常代县上馆镇每户村民识预防流行性感冒代县上馆镇每户村民脑梗塞病人的自我代县上馆镇每户村民保健脑卒中如何预防代县上馆镇每户村民糖尿病的防治代县上馆镇每户村民做好孕前保健，预代县上馆镇每户村民防出生缺陷健康教育扇子代县上馆镇每户村民健康素养66条小代县上馆镇每户村民册子保护大脑不老的代县上馆镇每户村民“三字诀”合理用药健康教育代县上馆镇每户村民核心信息健康生活方式行动代县上馆镇每户村民倡议口腔健康核心信息代县上馆镇每户村民和知识要点慢性病防治核心代县上馆镇每户村民信息健康教育资料袋代县上馆镇每户村民钥匙灯扣代县上馆镇每户村民。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
网格员疫情防控居民信息填报表
1.您是否发热/干咳/乏力/连续拉肚子等感
冒症状（必填）： 2.您是否有接触过疑似病患/接待来自湖北
的亲友（必填）： 3.您是否知道身边人员有上述情况： 4.有上述情况之一的详细描述：
பைடு நூலகம்
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行程信息填写 1.您当前是否在本小区居住（必填）： 2.您近期内是否前往过本市以外的地区？
宣传资料(一人一册)
吉林省健康扶贫一人一策记录本患者姓名：患者性别：出生年月：家庭编码：身份证号：联系电话：现居住址：签约医生：村级乡级县级市级省级主诉：现病史：既往史：体格检查：辅助检查：主要疾病诊断：疾病分类代码：确诊机构：三级医院□；二级医院□；一级医院□；社区卫生服务中心（站）□；乡镇卫生院□；村医务室□确诊时间：年月日一人一策：1、是否患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、肾癌、喉癌、鼻咽癌、成人心脏病、儿童先天性心脏病、颅内肿瘤、脑出血、骨关节置换、腰椎间盘脱出、动脉瘤、下肢深静脉栓塞、急性胰腺炎、白内障以及经血管介入治疗的急性心肌梗塞、脑梗死等28种可能一次性治愈的大病□2、是否属于由县(市、区)级医疗机构指导基层医疗机构长期治疗或康复管理的疾病□3、是否属于就近具备能力的医疗机构住院维持治疗的疾病□4、是否属于省、市级派出的专家到县级医疗机构指导诊疗的疾病□5、是否属于需要接到省、市级医疗机构进行诊疗的疾病□6、其他□分类救治机构：三级医院□；二级医院□；一级医院□；社区卫生服务中心（站）□；乡镇卫生院□；村医务室□治疗方案：医生签字年月日随访记录：医生签字年月日随访记录：医生签字年月日随访记录：医生签字年月日随访记录：医生签字年月日随访记录：医生签字年月日家庭医生签约合约文书（基层参考样式）（基础性服务包）合同编号：甲方（家庭医生团队）：市区（县）社区卫生服务中心（乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）团队主要人员姓名：岗位：姓名：岗位：姓名：岗位：团队联系电话：乙方（居民）：身份证号：社保（医保）卡号：联系电话：紧急联系人及联系电话：住址：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：1、选择签约服务包：包；政府补助费用：元；居民自付费用：0元。
2、乙方获得签约服务（1）签约居民与签约团队保持联系，签约居民可以向签约团队进行健康问题咨询。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
36种流调表
2.3呼吸困难 （1）有 （2）无口
2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无口
2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否口
2.6最高体温（℃）口口
2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无口
2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清口口口
2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物口口口口
4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无口
4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称口
4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无口
4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口
4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无口
4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无口
4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无口
4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无口
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无口
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他口
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无口
4.2.4生冷食品名称，购买地点
4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无口
4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无口
4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称口
该地有无同样疾病 （1）有 （2）无口
4.1.2外人来家 （1）有 （2）无口
4.1.2.1来自何地
4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无口
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无口
2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口
(1)参会人员签到簿(使用单位无需铅印,用时电脑打印)
通江县三溪乡2016年一季度对本院公卫、村卫生站、临床、医技人员会议签到簿
会议主要内容培训：2016年各季度《疾病预防控制工作目标任务和绩效考核标准方法》。
《传染病信息报告管理规范（2015年版）》《城乡居民健康档案管理服务规范（2011年版）》。
《高血压患者健康管理服务规范（2011年版）》。
《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011年版）》。
《重性精神疾病患者管理服务规范（2011年版）》。
《肺结核患者健康管理服务规范》（国家卫计委2015年10月15日下发）.《通江县预防接种规范管理专
项活动实施方案》。
xxx年全国儿童预防接种宣传日活动总结大全
xxx年全国儿童预防接种宣传日活动总结大全xxx年全国儿童预防接种宣传日活动总结大全【导语】4月25日是全国“儿童预防接种宣传日”，通过开展活动，可以进一步加强群众对免疫预防知识的了解，更好的参与免疫预防接种活动，为孩子的健康做好保障。
以下是整理的全国儿童预防接种宣传日活动总结，欢迎阅读！【篇一】全国儿童预防接种宣传日活动总结4月25日是全国儿童预防接种宣传日，今年的宣传主题为：“接种疫苗，保障健康”。
我院根据市疾控中心《关于做好“4.25预防接种宣传日”活动的通知》，于4月底紧紧围绕宣传主题开展了形式多样的宣传活动。
现将宣传活动总结如下：一、周密部署、扎实安排我院在宣传活动前认真安排、积极准备，争取当地政府及相关部门的支持和配合。
除了市疾控中心印制和下发的宣传画、宣传折页共张，我院还自行制作了宣传展板、横幅，为保证宣传活的正常开展打下了坚实地基础。
二、领导重视、突出重点各级领导对本次活动十分重视，宣传当天朱院长亲临宣传点，视察宣传活动开展情况，并积极向来往群众发放宣传折页，这些充分体现了各级领导对国家扩大免疫规划工作的重视和对儿童健康的关爱。
三、广泛宣传、内容多样我单位紧紧围绕“接种疫苗，保障健康”的宣传主题，重点宣传了扩大国家免疫规划政策、预防接种知识及预防麻疹、易感和季节性高发病（如手足口病、风疹、腮腺炎等）的防治知识，鼓励群众自觉参与预防接种活动。
一是积极营造良好的宣传氛围。
在镇中心设立宣传咨询点开展咨询活动，各咨询点标识醒目，主题横幅高悬，宣传牌、宣传标语内容丰富，宣传资料品种多样，吸引了前来咨询的群众络绎不绝。
二是主动深入学校、幼儿园，社区街道，发放了宣传资料。
此次活动，我院向群众面对面宣传扩大国家免疫规划政策、疫苗相关疾病预防及预防接种相关知识，并为广大群众提供免疫咨询，同时向群众发放免疫规划疫苗针对传染病防治知识宣传材料。
宣传咨询点现场向群众发放《儿童预防接种知识问答》宣传单200余份、悬挂横幅1条，展示宣传展板10余块，现场咨询达人次，受益群众累计人。
基层公卫居民健康档案基本信息采集表
岁
近一年内是否曾醉酒
是□否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□/□/□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
腹 部
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝大：1无2有；脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
足背动脉
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
住院情况
服药情况
存在健康问题
健康评价
备注
备注：本表只在签约时，初始化个人健康档案使用，请尽快到签约机构完善资料
文化程度
1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
职 业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业
居民健康档案基本信息采集
姓名：
性 别
1男 2女
本人电话
出生日期
身份证号
户籍地址
省 市 区 县 村
婚姻状况
联系人姓名
联系人电话
工作单位
残疾情况
住址
省 市
常住类型
重点人群排查承诺书
重点人群排查承诺书
本人/本单位（以下简称“承诺人”），根据国家相关法律法规及政策
要求，为确保社会公共安全和个人健康，现就参与重点人群排查工作
作出如下承诺：
一、承诺人将严格遵守国家及地方关于疫情防控的法律法规和政策要求，认真执行重点人群排查工作。
二、承诺人将按照规定程序，对所负责的区域内的重点人群进行细致
排查，确保排查工作的全面性和准确性。
三、承诺人将对排查过程中发现的异常情况及时上报，并配合相关部
门进行进一步的调查和处理。
四、承诺人将对排查工作中收集到的所有个人信息严格保密，未经授权，不得泄露给任何第三方。
五、承诺人将积极参加相关培训，不断提高自身业务能力和专业素养，确保排查工作的专业性和有效性。
六、承诺人将自觉接受社会公众和相关部门的监督，对排查工作中存
在的问题及时整改，确保排查工作的公正性和透明度。
七、承诺人将对因工作失误造成的不良后果承担相应的法律责任。
八、本承诺书自签署之日起生效，承诺人将认真履行本承诺书中的各
项承诺。
承诺人签字：
日期：
（承诺人单位名称或个人姓名）（承诺人单位公章或个人签名）。
基层预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作优秀工作者推荐表
基层预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播
工作优秀工作者
推荐表
姓名:
工作单位:
推荐单位:
填报时间:2017年月日
填表说明
此表推荐“基层预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作优秀工作者”用表。
一、请用黑色钢笔或打印填写，字迹要工整清晰，打印填写使用仿宋小四号字体，数字统一用阿拉伯数字。
二、姓名必须准确，工作单位、推荐单位填写全称，数字统一用阿拉伯数字。
三、专业技术职称根据个人的专业技术职务级别选填正高级、副高级、中级或初级XXXXo
四、简历从中学毕业填起，时间详细到月份，各时间段之间不能断档。
五、主要成绩力求简明扼要，重点突出，字数在1500字左右，可另行附页。
六、此表上报一式2份，规格为A4纸。
成年人履约记录
（成年人履约记录）
履约服务记录
服务时间：XX年8月5日
服务机构：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）口村卫生室（社区卫生服务站）0服务方式：接诊服务口上门服务口电话服务口其它口
付费形式：免费口自费口
服务内容：健康检查
服务记录：无既往病史，无过敏史，每天抽烟约现支，爱吃感的。
查体：身高L75米,体重鼠公斤，体质指数型」,视力右眼L旦左眼L2血压118∕78mml⅛血糖5.2mol∕L,心肺听诊未发现异常,腹部触诊无异常。
处理意见：1、戒烟或逐步减少吸烟量，尽量改变爱吃咸的饮食习惯。
2、加强锻炼，合理搭配荤素饮食，控制体重。
3、如身体不适及时就诊。
医生签字：XX 居民签字：XX
填写说明：
1 .服务内容：按具体服务内容填写。
2 .服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录。
3 .处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。
健康教育活动记录表
活动时间：2011 年 8 月 5 日
活动地点：疾控中心 5 楼会议室
活动形式：现场讲座、宣传
主办单位：南部县疾控中心
合作伙伴：蜀北办事处各社区居委会 参与人数：50 人
宣传品发放种类及数量：宣传单 2000 份
活动主题：中国公民健康素养
疾控中心主任罗佳瑞在讲解中国公民健康素养
活动小结：健康是人全面发展的基础，是经济社会发展的必要保障和重要目标， 也是人民群众生活质量改善的重要标志。为全面落实卫生部有关公民健康素养工 作要求和提高社区居民健康素质，于 2011 年 8 月 5 日下午，南部县疾控中心与 蜀北街道办事处各社区居委会联合开展中国公民健康素养 66 条健康教育讲座， 由疾控中心主任罗佳瑞主持，对来参加讲座的各社区负责人用通俗易懂的语气进 行了绘声绘色的讲解。采取了幻灯片对大家进行解说，拉横幅一条、发放宣传材 料 200 余份，用数码相机分不同角度进行拍摄同时也进行了参加人员现场签到。
活动评价：讲座围绕当前主要健康问题以及居民的健康态度和生活方式，帮助居
民在日常生活中正确处理遇到的生理、心理等健康问题，指导社区居民养成健康
的行为习惯和生活方式。通过讲座传播健康知识，使社区居民进一步提高了健康
认识，对自觉维护自身的健康起到促进作用。 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □其他材料
□居民签到表
负责人（签字）：孙建华
填表时间：2011 年 8 月 5 日
疾病监测题库
疾病监测题库疫情报告和实时监控一、单选题1、修订后的《中华人民共和国传染病防治法》开始实施日期。
（B ）A、1989 年2 月21 日B．2004 年12 月1 日C．1989 年3 月21 日D. 2004 年1 月1 日2、甲类传染病是指( D )A. 鼠疫、炭疽B. 鼠疫、艾滋病C. 霍乱、炭疽D. 鼠疫、霍乱3、有权增加或减少乙类传染病病种的部门是。
（B ）A. 国务院B. 国务院卫生行政部门C. 省、自治区、直辖市人民政府D. 县级以上人民政府4、下列传染病中按照甲类传染病管理的病种是:（C ）A. 艾滋病B. 甲型H1N1 流感C. 肺炭疽D. 伤寒和副伤寒5、下列属于乙类传染病的是：（C ）A. 麻风病B. 流行性感冒C. 麻疹D. 风疹6、以下传染病中属于丙类传染病的是：（D ）A. 肺结核B. 血吸虫病C. 水痘D. 麻风病7、疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员为传染病疫情( C )报告人。
A. 重要B. 兼职C. 责任D. 义务8、执行职务的医疗卫生人员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，由县级以上卫生行政部门给予警告，情节严重的，责令暂停（C ）执业活动，或者吊销其执业证书。
A.2 个月B.5 个月C.6 个月以上1 年以下D.1 年以上2 年以下9、任何单位和个人发现责任报告单位和责任疫情报告人有瞒报、缓报、谎报突发公共卫生事件和传染病疫情情况时，应向当地（B ）报告。
A. 政府部门B. 卫生行政部门C. 疾控中心D. 公安机关10、在我国领域内的一切单位和个人，（A ）接受疾病预防控制机构. 医疗机构有关传染病的调查. 检验. 采集样本. 隔离治疗等预防. 控制措施，如实提供有关情况。
A．必须B. 自愿C. 特定情况下D. 可以拒绝11、甲类和按甲类传染病管理的乙类传染病的报告时限是（D ）A．城镇2 小时. 农村6 小时B. 城镇2 小时. 农村12 小时C．城镇6 小时. 农村12 小时D. 城镇农村均2 小时12、除按甲类管理的乙类传染病，其他乙、丙类传染病病人、疑似病人在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于（C ）内进行网络报告。