抗击疫情实用表格之四类人员摸底排查表

合集下载

四类人员健康状况跟踪登记表

是（）否（）
以上标*号内容填写“是”的师生员工，
在此栏做详细说明
身体出现异常情况（发热、乏力、咳嗽、胸闷）时间：
返校前14天家庭成员主要活动轨迹
*本人假期是否去过疫情防控重点区（湖北武汉、深圳、温州、重庆及境外地区）
是（）否（）
*本人是否接触过疫情防控重点区（同上）
高危人员
是（）否（）
*本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
是（）否（）
*是否被当地疾控中心、医院或社区要求隔离
城关四中“四类人员”健康状况登记表
类型
姓名
性别
身份证号
家庭住址
监护人
联系电话
确诊者
疑似者
密切接触者
无症状感染者
要继续全面落实早发现、早报告、早隔离、早治疗的“四早”措施，同时还要继续做好学校防控。健全及时发现、快速处置、精准管控、有效救治的常态化防控机制。一旦发现疫情，要立即处置，坚决做到发现一起，扑灭一起。
城关四中“四类人员”健康状况跟踪登记表
本人姓名
性别
年龄
类别
教职工工作岗位或学生班级
联系电话
返校
时间
返校前
居住地
返校前14天本人身体健康状况记录
（内容栏填写是否健康、发热、乏力、咳嗽、胸闷）
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
内容
健康
返校前14天家庭成员身体健康状况
是否健康（）发热（）乏力（）咳嗽（）胸闷（）

四类人员信息排查登记表

状感染者染者有密切接触史史
近14天有无发热、咳嗽等呼吸道症状
近14天有近14天有无无与境外外中风险地返回人员区察或居家
观察
填表时间：3月31日班主任负责人备注
序号姓名
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
序号姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
年级
班级
家庭住址
四类人员健康排查信息登记表
联系电话
是否曾经被诊断为近14天是否与新冠近14天有新冠肺炎确诊病例肺炎确诊病例、疑无武汉或、疑似病例、无症似病例、无症状感境外旅居
触史
是否曾经被要求集中医学观察或居家
观察
填表时间：3月31日班主任负责人备注
年级
班级
家庭住址
四类人员健康排查信息登记表
联系电话
是否曾经被诊断为近14天是否与新冠近14天有新冠肺炎确诊病例肺炎确诊病例、疑无武汉或、疑似病例、无症似病例、无症状感境外旅居
状感染者染者有密切接触史史
近14天有无发热、咳嗽等呼吸道症状
近14天有近14天有无无与境外外中风险地返回人员区旅居史有密切接

新版-新冠肺炎防控人员排查情况统计表

有无症状
4确诊或无症状感染情况确诊时间在何地治疗
治愈时间
隔离情况隔离开始时间隔离方式解除隔离时间
健康状况现详细居住地（XX省XX市XX区XX街道（镇）XX小区X栋X-X-
现居住情况
现居住情况 *其中湖北返回人员现居区内所属
*其中湖北返回人员现居区外所属
上报类型
备注
接触类型其中家庭成员姓名（接触对象）
3近14日市内本人密切接触及家庭成员中确诊、无症状密切接触时间（本人是近14日市内密切接触者填写）
接触及家庭成员中确诊、无症状感染、密切接触者情况
*本人是否开展核酸检测
*本人开展核酸检测的时间
*核酸检测机构 *本人核酸检测结果
新版-新冠肺炎防控人员排查情况统计表
填报日期单位名称（与登录名称完全一致）
人员类别
基本信息姓名
身份证号码
年级（*教师学生必填）
联系电话
滞留何省开始滞留时间 *其中滞留湖北某市
1滞留外省情况 *其中滞留湖北人员预计返回时间 *其中滞留湖北人员预计返回交通工具（航班、车次或车牌号）
*滞留需要说明的情况从哪个省返回返回时 *其中湖北返回人员返回交通工具（航班、车次或车牌号） *其中湖北返回人员是否开展核酸检测
*其中湖北返回人员核酸检测时 *其中湖北返回人员核酸检测机构 *其中湖北返回人员核酸检测结果

四类人员摸底统计表

序号
姓名
性别
联系方身份证
式
号
年龄
、武汉，包括转乘
回XX省（具体县市
目前健康状况
换车区）
（写出
具体日
第三类：凡是在疫情期间接待过来自湖北省的，特别是来自武汉市的人员的干部职何时接
序号
姓名
性别
联系方身份证
式
号
年龄
待过，被接待人员来
接待人员现居住何处
目前健康状况
自哪里
第四类：凡是出省（湖北省除外）探亲或旅游的干部职工
摸底统计表
填报单位：
第一类：凡是在春节期间回湖北省，特别是回武汉市探亲的干部职工，目前尚未返
回XX省的
序号
姓名
性别
联系方身份证
式
号
年龄
何时到湖北、武汉（写出具体日
期、地点）
目前健康状况
第二类：凡是在疫情期间（自2020年1月20日起）到过或经过湖北省，特别是经过
武汉市的干部职工
何时到
过或经
过湖北是否返
序号
姓名
性别
联系方身份证
式
号
年龄
探亲或旅游地
点
是否返回XX省（具体
县市区）
目前健康状况

四类人员摸底排查表

序号姓名
性别联系方式
身份证号
年龄
第四类：凡是出省（湖北省除外）探亲或旅游的
身份证号
年龄
统计表
干部职工，目前尚未返回福建的
何时到湖北、武汉（写出具体日期、地目前健康
点）
状况
过湖北省，特别是经过武汉市的干部职工
何时到过或经过湖北、武汉，包括转乘换车（写出具体日期、地点）
是否返回福建（具体县市区）
目前健康状况
武汉市的人员的干部职工
何时接待过，被接待人接待人员现居目前健康
员来自哪里
住何处
状况
探亲或旅游地点
是否返回福建（具体县市区）
目前健康状况
摸底统计表
填报单位：第一类：凡是在春节期间回湖北省，特别是回武汉市探亲的干部职工，目前尚未返回福建的
序号姓名
性别联系方式
身份证号
年龄
第二类：凡是在疫情期间（自2020年1月20日起）到过或经过湖北省，特别是经过武汉市的干部职工
序号姓名
性别联系方式
身份证号
年龄
第三类：凡是在疫情期间接待过来自湖北省的，特别是来自武汉市的人员的干部职工

新冠肺炎疫情防控健康摸排表

健康电子码颜色
绿黄红
本人承诺以上内容均属实。
签名：年月日
新冠肺炎疫情防控健康摸排表
姓名：
住址：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系电话：
身份证号：
近 14 天有无到境外旅居史（对应方框内划“√”）
无
有：国家
近 14 天有无境外归国人员密切接触史
无有：国家
，交通方式
近 14 天有无新疆/辽宁旅居史
无有：城市
，交通方式
近 14 天有无除新疆/辽宁以外的省外旅居史
近 14 天有无接触新冠肺炎确诊病例
近 14 天有无接触新冠肺炎无症状感染者
近 14 天有无接触新冠肺炎疑似病例
无有：城市
，交通方式
无有：接触地点，可能接触方式
无有：接触地点，可能接触方式
无有：接触地点，可能接触方式
近 7 天核酸检测结果
未做
阴性阳性
近 14 天有无以下临床表现：发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：

新冠肺炎疫情防控风险排查表

如有，请简单说明。
2.纳入社区管理处于健康监测期的来自重点关注地区、解除医学观察人员、入境人员等
有无
有无
三、新冠肺炎相关症状
有无
有无
目前有，或7日内有，且未排除感染风险：
发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻、结膜炎
四、报名或者面试前72小时内核酸检测结果为阴性
是否
本人郑重承诺：上述填报情况属实，如有隐瞒，将承担相应法律责任。
新冠肺炎疫情防控风险排查表
填报时间：年月日
姓名：电话：
一、流行病学史
本人
共同居住人
近7日前往低风险以上地区的情况
有无
有无
近10日内境外旅居情况
有无
有无
本人及共同居住人7日内接触过新冠肺炎感染者或其密切接触者情况
有无
有无
7日内离开xx市情况
有无
如有，请罗列，且明确到县区级
有聚集性发病（近7日内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）的情况，未排除感染风险者
有无
有无
二、风险人群
1.本人及共同居住人从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群，主要包括：
有无
有无
①进口冷链食品监管和从业一线人员
②集中隔离医学观察场所从业人员
③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关人员
④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关及交通运输等境外相关一线工作人员等
注：本表报名时、参加考试时须各填写一份上交。
承诺人（手写签字）：
年月日

学校疫情防控学生全覆盖摸底一人一案排查表

具体到村小区治疗医院或隔离处在哪里或无居家xx镇xx村无每日行踪和身体状况登记一览表非正常或已隔离须坚持填报每日体温测量xx市xx村xx学校疫情防控学生全覆盖摸底一人一案排查表性别1669xxxxxxx家庭住址xx省xx市xx镇xxx村九年级二班姓名xxx男联系电话所在年级班级xx市xx村xx学校疫情防控学生全覆盖摸底一人一案排查表性别1669xxxxxxx家庭住址xx省xx市xx镇xxx村九年级二班2月10日367居家居家居家xx镇xx村无是xxx2月11日365居家居家居家xx镇xx村无是xxx2月12日363居家居家居家xx镇xx村无是xxx2月13日366居家居家居家xx镇xx村无是xxx2月14日362居家居家居家xx镇xx村无是xxx姓名xxx男联系电话所在年级班级xx市xx村xx学校疫情防控学生全覆盖摸底一人一案排查表性别1669xxxxxxx家庭住址xx省xx市xx镇xxx村九年级二班
亲属行踪所接触人员状况姓名及联系电话
Hale Waihona Puke 居住地\隔离地2月8日
36.8°
居家
居家
居家
XX镇XX村
就医门诊
是否摸排人正常（签字）
无
是 XXX
2月9日
36.4°
居家
居家
居家
XX镇XX村
无
是 XXX
XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表
姓名
XXX
家庭住址
2月10日
36.7°
XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表
姓名
XXX
性别
男
联系电话
1669XXXXXXX
家庭住址
1月26日至今行踪和身体状况

(特教学校)黄冈市教育系统疫情防控“四类”人员排查登记表

（特教学校）黄冈市教育系统疫情防控“四类”人员排查登记表
序号
县市区
单位/学校
学校性质
姓名
性别
民族
籍贯
出生
年月
四类型
身份（教职工、学生或离退休）
工岗位
及职务
（就读班级）
卫健防疫部门对就诊情况的确定日期
治疗（隔离）地点
家庭详细住址
更新
日期
备注
备注:1.单位及学校名称必须是全称，不得写简称。2.日期填写用“20200125”格式。3.四类类型填写“确诊、疑似、发热隔离、密切接触”四选一。4.身份填写“学生、教职工、离退休”。5.工作岗位，学生填写就读班级、教职工填写教师、工人、职务。6.更新日期，第一次填写上报日期，后根据病情发展据实填写病情转变日期。7.备注中据实填写病情状态“隔离、解除隔离、疑似、确诊、治愈、死亡”。