四川省质控标准解读护理质量持续改进2015
护理质量管理与持续改进记录
灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录护理质量管理与持续改进记录书写要求一、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。
二、质量控制记录本由各科室护士长及质控护士负责书写。
三、按照护理部工作计划及护士长工作手册中关于护理质量考核要求制定每年度护理质量控制计划、实施方案与护理质量控制指标。
四、按照护理质量控制标准及重点制定每月护理质量控制内容。
五、每周根据计划内容进行督导检查并做好记录。
六、根据检查存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科护士长审阅后签字。
七、每月对科室护理质控情况进行认真分析、整理、小结，做好记录，以备护理部及院质控组定期与不定期检查。
八、每季度进行一次小结，针对护理问题进行梳理，并与绩效挂钩。
九、每年度对科室护理质量控制情况进行总结。
灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录一、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
二、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
三、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
四、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
五、质量控制小组及时将检查结果汇总，反馈科室及上报护理部。
六、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
七、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
八、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
临床科室护理质量管理小组成员及职责________年度科室护理质量控制计划灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份护理质量控制重点灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份科室护理工作质量与持续改进记录灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份科室护理工作质量与持续改进总结灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录月份护理部、质控科、院感科质量检查反馈记录________年度护理质量控制总结护理质量管理与持续改进记录科室：____________年度：____________。
护理质量检查与持续改进1
限制区：设在手术室内侧，包括：无菌手术间、洗手间、 无菌物品储藏室、急救药物间等。
半限制区：设在限制区和非限制区中间或将限制区与半限 制区分设在不同楼层的两部分。包括污染手术间及急诊手 术间、办公室及附属房间；如器械室、敷料准备室、麻醉 准备室（诱导室）、洗涤室、灭菌室、贵重仪器室、储物 室。
非限制区：设在手术室最外侧，包括接收病人区、鞋区、 更衣室、休息室、复苏室、污物处理间、器械清洗室、麻 醉医生办公室、值班室、家属等候室等。
供应室应建在相对独立、四周环境清洁、无污染 源、接近临床科室、方便供应、相对独立的区域。
严格区分污染区、生活区、清洁区、无菌区，可 采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，工 作间通风良好，墙壁、地面光滑，有下水道。
污染物与清洁物品、无菌物品严格分开（包括下 送车及工作人员，专车专管）。
污染区
回收室 负责回收各种用过的污染物品，进行分类。 洗涤室 负责清洗各种回收物品，如注射器、针头、 输液器、导管及各种治疗物品。
落实饮食护理指导及协助病人进餐。 根据医嘱给口服药、送药到手，看服到口，执行五到床头。 经常巡视病房，观察病人病情变化，及时解决病人需求，
主动为病人更换液体及拔针。 康复与健康指导 护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（服务指导、
康复训练），现场看病人。 护理人员要掌握专科教育知识，掌握行为训练方法。
导
重
④
点 科
室
核
⑤
心 制
度
基
⑥
本 技
能
注射室、治疗室、供应室有专人负
责管理，布局合理,标识醒目；清洁、
污染物品严格分开放置；基本设施 齐全、适用，现场整洁、安全、有
3
序，查对制度、交接班制度上墙并
解读：第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2
评审细则解读第五章：护理质量管理与持续改进【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。
本条需提供：1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；2、护理管理目标：3、护士长管理考核方案及实施情况；【5.1.1.2】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；2.相关人员知晓规划、计划的主要内容【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
本条需提供：1、护理工作中长期规划、年度计划（科室有年度工作计划）；2、有落实护理工作中长期规划、年度计划的保障措施；3、培训（计划、内容、考核、评价）。
4、对计划落实情况有总结、分析、评价，并记录。
【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
本条需提供：1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；3、护士长考核结果；【5.1.2.2】按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
《三级综合医院评审标准》护理质量持续改进
评审标准
评审要点
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.12.1 【Ｃ】
定期进行 1．有定期护理查房、病例讨论制度。
护理查房、 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
护理病例 讨论。对 疑难护理 问题组织
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。（质控科）
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施
护理。(排班体现，现场考核） 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
（片区与管理科）
【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。（与5.3.1.1结合）
评审标准
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。（采用修订形式体现，注意内容的更新） 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。（查病人，查以前的落实情况）
评审标准
评审要点
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
实施 “以
病人为 中心” 的整体 护理， 为患者 提供适 宜的
护理服 务。
（★）
【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案，体现护理人员工作中
的责任制。 2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（建立电子病历可减少书写时间，短期不能实现可考虑在现有书写基础上尽量 靠近要求，目前个别科室正在试用）
护理质量管理及持续改进方案(2篇)
护理质量管理及持续改进方案在医疗保健领域，护理质量管理是至关重要的一环。
通过持续改进方案，医疗机构可以不断提升护理质量，确保患者得到安全有效的护理服务。
本文将讨论护理质量管理的基本原则和方法，并提出一些持续改进方案，以帮助医疗机构提高护理质量。
首先，护理质量管理的核心是确保患者安全和提供高质量的护理服务。
一个有效的护理质量管理系统应该包括以下几个方面：制定标准化的护理流程和操作规范；建立有效的沟通机制，确保护理团队之间的信息流畅；加强护理质量的监测和评估，及时发现问题并采取措施改进。
持续改进是护理质量管理的重要环节。
一次性改进措施可能会带来短期效果，但只有持续改进才能够真正提升护理质量。
持续改进的方法有很多种，比如建立质量委员会，定期评估护理质量，并制定改进计划；开展持续教育培训，提升护理人员的专业水平和技能；引入新技术和流程优化，提高工作效率和护理质量等等。
除了以上提到的方法外，护理质量管理还可以通过加强患者参与和反馈机制来持续改进。
患者是护理服务的受益者，他们的满意度和意见反馈对于护理质量的改进至关重要。
医疗机构可以建立患者意见箱、开展满意度调查等形式，收集患者的意见和建议，及时进行改进。
最后，持续改进需要全员参与，建立质量意识和团队合作精神是至关重要的。
只有护理团队齐心协力，共同努力，才能够持续改进护理质量，为患者提供更好的护理服务。
要建立一个良好的工作氛围，鼓励员工提出建议和意见，共同推动护理质量的不断提升。
综上所述，护理质量管理及持续改进方案是医疗机构提高护理质量的重要手段。
通过制定标准化的护理流程、持续改进方法和强化患者参与，医疗机构可以不断提升护理质量，提高患者满意度，实现医疗保健服务的可持续发展。
护理质量管理及持续改进方案（2）为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《___省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。
四川省护理质量监测指标手册(2015版)
四川省护理质量指标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
1
护患比
统计周期内提供服务的护士数量 全院护士数与住 护患比=统计周期内提供服务
与住院患者数量的比值
院患者
的护士数÷住院患者数
从人力资源系统获得某天 在岗注册护士数；从信息系 统获得当天住院患者数
护理部 1 次/年
≥0.4
统计周期内提供服务的重症监护 3 重症监护室护患比 室护士数量与重症监护室住院患 重症监护室
者数量的比值
ICU 护患比=统计周期内提供 服务的重症监护室护士数÷重 症监护室住院患者数
从人力资源系统获得某天 重症监护室在岗注册护士 数；从信息系统获得当天 ICU 住院患者数
护理部 1 次/年
Ⅴ级：永久性功能丧失（肢体功
能障碍、脑伤）；Ⅵ级：死亡（造
成患者死亡）
患者入院 8 小时内完成压疮风险
9
入院 8 小时压疮风 险评估率（%）
评估人数与住院患者人数的比 值；压疮危险因素评估表：包括 Waterlow、Braden 和 Norton
所有住院患者
压疮危险因素评估表
入院 8 小时患者压疮风险评估 率（%）=患者入院 8 小时内完 现场随机抽查住院患者 8 成压疮风险评估人数÷抽查患 小时内压疮风险评估例数 者总人数×100%
1.根据不良事件上报筛查 给药错误发生次数 2. 从信息系统统计同期住院 患者总数
1 次/月
16
插管患者非计划拔 管率/例次（‰）
非计划拔管是指停留管道的患 者，未达到拔管指征而将导管拔 除或导管意外脱出。
四川省质控标准解读护理质量持续改进
制定依据…… 适用规范…… 适用说明……
评价标准 说明
精学标准理解内涵
标准的评价模式 要素质量 “结构”主要是评价医院 的各项制度、流程的制定和完善
“过程”主要是各各种 规章制度的培训、掌 握和现场执行情况
结构
过程
结果
“结果”实施效果， 多用数据收集实现
环节质量
终末质量
《四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版》 依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫 生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”
进
特 殊 科
ICU （7项）
对留置导尿管相关泌尿系统感染发病率有统计分析与 改进 对重症患者压疮发病率有统计分析与改进 对各种管路滑脱与再插率有统计分析与改进
室
对重症患者人工气道脱出例数有统计分析与改进
统
对重症患者实施保护性约束率有统计分析与改进
计
指
对接受急诊诊疗总例数与死亡例数进行统计分析与改
标
急诊科
（二）主要目标。完善卫生标准体系。加快制定与卫生法律法规 相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。5年内（2014-2018 ），计划发布300项卫生标准。
2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获 批预计2015年发布；
2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；
进 对进入急诊抢救室总人数与死亡例数进行统计分析与 改进
（6项）
对急诊分诊与急诊就诊患者例数进行统计分析与改进
对急诊高危患者在“绿色通道”停留时间进行统计分
析与改进
对急诊高危患者收住院比例进行统计分析
对分诊准确率进行统计分析与改进
护理质量持续改进总结
护理质量持续改进总结2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划护理质量对患者的生命健康和医院在社会公众中的形象有着直接关系。
因此，加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务。
为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。
现总结如下：一、开展的工作1.完善了质量控制体系。
制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。
2.增强质量控制意识。
护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。
通过派一些护理骨干到上级医院进修研究，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识与管理能力，提高护理人员整体素质。
护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准与制度，对自身行为进行约束与控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。
3.改进与完善了护理质量控制评价标准。
为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。
4.规范护理文件书写，强化法制意识。
严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。
各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。
5.开展“优质护理”与“三好一满意”，提高护理满意度。
护理质量持续改进原因分析及整改措施
护理质量持续改进原因分析及整改措施护理质量持续改进原因分析及整改措施一、基础护理存在问题1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。
缺陷分析1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
护理质量持续改进原因分析及整改措施为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。
四川省质控标准解读护理质量持续改进2015
思考
省院标准使用范例
思考
下一步护理质控工作计划
1、质控检查方式的有可能改变、创新； 2、检查标准、存在问题、数据收集统计的细化；
思考
每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”；
《危急值登记本》
2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定《冰箱交接记录本》；
修订《药品交接登记本》
3、跌倒/坠床管理：制定信息化“患者入院评估表”；“跌倒/坠床风险
落实率
98.6% 99.2% 97.3%
科室
科室1 科室2 科室1 科室5、 科室2
96.3%
97.8%
97.5%
科室7
科室2
思考
三、数据的收集与统计分析
年统计 时间 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 条目3：配制药品前查对药品的有效期及质量 落实率统计表 调查人数 落实人数 落实率 63 53 84.13% 59 55 93.22% 66 50 75.76% 69 61 88.41% 64 60 93.75% 63 55 87.30% 60 59 98.33% 58 55 94.83% 64 60 93.75% 66 58 87.88% 69 62 89.86% 67 60 89.55%
通用标准
24项
专科标准
21项
各专科
精学标准理解内涵
标准中 要求有
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项。其中 专科占21处（实际常用19项）：因多数医院无器 官移植、层流室护理质量管理
“1+5”质控法在护理质量持续改进中的应用
１ 资 料 与 方 法
１ １ 一般 资料 我 院是 一所 综合 性 三级 甲 等 医 院 ， ． 编制床 位 １５ ８张 ， 设 ５ １ 下 ６个 临床 科 室 。护理 人 员 ７ ９人 ， １ 人 、 ７ ７人 ， 龄 ２ ￣５ １ 男 ２ 女 ０ 年 ０ ５岁 。学 历 ： 中 专 １ ２人 ， ３ 大专 ４ ２人 ， 科 １ ３ ， １ 本 ７ 人 硕士 ２ ； 人 职称 ：
摘要 ： 目的 探 索更 有 效 的护 理 质 量 管理 方 法 ， 断 提 高 护 理 质 量 及 患者 满意 度 。方 法 将 “ ＋ ５ 质控 法 应 用到 持 续 护 理 质 量 改进 不 １ ” 实践 中， 强 调 一 个 “ 心” 以 患 者 为 中 心） 实施 质 控 人 员 多 元化 、 控 内容 标 准 化 、 即 中 （ ， 质 质控 时 间 连 贯 化 、 控 方 式 灵 活 化 、 控 管理 质 质 制 度 化 的 Ｚ 作 模 式 。结 果 实施 后 病 区护 理 质 量合 格 率提 高 ， － 患者 满意 度 显 著 高 于 实施 前 （ Ｐ ０ ０ ） 均 ＜ ． ５ 。结 论 “ ＋ ５ 质控 法 可从 １ ”
初 级 ２ ３人 ， 级 ４ ８人 ， 级 ２ ８ 中 ０ 高 ８人 。
１ ２ 方 法 ．
房 ２次改 为每 日 ２名护士 长值 班制 ， 促 检查 护理 人 督
员在 岗及 岗位 职责 履行情 况 ， 发现 护 理工 作 中存 在 的 问题 ， 时给予 纠正 处理 ， 及 并负 责指 导 、 解决 当 日全 院
四川省护理质量管理评价标准
检查日期：检查部门:检查人：检查日期:检查部门:检查人：检查部门：检查日期：检查部门：检查日期：检查部门：受检科室检查日期：病历号及检查结果检查人：检查部门：检查日期：检查部门：检查日期：检查日期：检查部门：2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数x100% 4、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数检查人：检查部门：检查日期：检查人：检查日期：检查部门：检查人：检查日期：检查部门：检查人：检查日期：检查部门：检查人：检查部门：检查日期：受检科室：检查部门：受检科室：检查日期：病历号及检查结果检查人：检查日期：检查部门：检查人：检查部门：检查日期：受检科室：检查人：检查部门：检查日期：检查部门：检科室：检查日期：病历号及检查结果注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
检查人：检查部门：受检科室：检查日期：得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、患者满意度参照卫生部“住院者体检与满意度”调查表进行调查与统计。
检查人：检查部门：检查日期：检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
检查人：检查部门：受检科室：检查日期：检查部门：检查日期：果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%。
4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 5、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100%6.急诊观察室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》要 求执行和日常监管。
护理质量持续改进方案
2016年中医院护理质量持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。
护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90%2、基础护理合格率≥95%3、特级、一级护理合格率≥95%4、护理文书合格率≥95%5、急救物品完好率100%6、住院患者满意度≥95%7、护理三基考试合格率≥90%8、健康教育覆盖率≥100%9、每科室开展中医护理项目≥4项10、全院执行中医护理方案20种11、常规器械消毒灭菌率100%12、院内压疮发生率013、感控病例漏报率0%护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成护理质量持续改进方案一、建立护理质量管理委员会二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。
三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。
四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。
五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。
1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
四川省护理质量管理评价标准
四川省护理质量控制中心
输血管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA005
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2016.02第1次修订
检查部门：检查日期：
受检科室病历号及检查结果
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构
（4份）
有临床输血管理相关制度和实施细则
1
有血标本采集流程
1
有标本运送及交接制度
3
操作前查对输液用物质量及有效期
3
操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致
3
操作后再次核对上述信息
3
对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录
3
医嘱执行
用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名
3
只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执行者需复述，双人查对无误后执行
3
有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行
3
医嘱班班双人查对并签名
1
专柜存放
3
二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）
1
有高危警示标示
1
冰箱药品
分区存放
1
冰箱内高危药品有警示标识
1
易混淆药品有警示标识
1
药品有启用日期及过期日期
1
冰箱温度符合药品存放要求
1
每日有温度监测记录
1
抢救药品
有抢救药品目录及数量清单
1
抢救车内高危药品有警示标识
1
每班检查药品数量、质量及有效期
1
有控制输血严重危害（SHOT）的预案
1
有输血相关制度与流程的培训并记录
1
四川省护理质量管理评价标准
检查部门 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
检查人：
检查部门 检查日期
受检科室： 病历号及检查结果
检查人：
检查部门：
检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
检查人：
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受检科室： 病历号及检查结果
检查人：
检查部门： 检查日期： 受检科室 病历号及检查结果
检查人：
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检查人：
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受检科室： 病历号及
检查结果
检查人：
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受检科室： 病历号及检查结果
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受检科室： 病历号及检查结果
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受检科室： 病历号及检查结果
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受检科室： 病历号及检查结果
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受检科室： 病历号及检查结果
检查人：
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受检科室： 病历
检查人：
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检科室： 病历号及检查结果
检查人：
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
检查人：。
四川省医院护理质量与安全管理指导质量评价标准
四川省护理质量控制中心医疗护理员管理质量评价标准医院/科室：检查者：检查日期：一、检查说明1.符号意义: “√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及.2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量：(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。
二、指标计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8 小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。
2.住院患者院内压力性损伤发生率（%）= 同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数×100%。
3.压力性损伤管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。
4.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
1.中心静脉导管相关血流感染发生率（‰）=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次数/统计周期内中心静脉导管留置总日数×1000‰。
2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。
3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
4.CVC/PICC 置管操作落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 置管总的检查项目数×100%。
5.CVC/PICC 导管维护落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 导管维护总的检查项目数×100%。
优质护理服务评价标准（总分200分，医院100分，病房100分，总分=医院得分*50 +病房得分*50 ）医院名称医院级别编制床位数张实际床位张全院护士总数人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人全院护理单元总数个，其中开展优质护理的普通护理单元数个、特殊护理单元数（如手术室、供应室、门急诊、血透室等）个检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：四川省民营医院护理管理指导调研表医院名称（盖章）医院级别编制床位数________ 张实际床位________ 张全院护士总数人有执业资格人数: 人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人医护比（1:X）医院床护比（1:X）实际护患比（1:X）医院使用护理质量评价标准来源于：□医院自行制定标准□四川省2014或2018版护理质量评价标准□国家标准□JCI标准护理质量敏感指标采集（国家12项指标）：□是□否检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：。
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基础护理合格率
一级护理合格率 健康教育覆盖率 护理文书书写合格率 年护理人员离职率 护理人员满意率 患者对护理服务满意率
三基考核合格率
继续教育达标率 不良事件报告制度及流 程知晓率 输血相关制度知晓率 SHOT方案知晓率 计量器具检测合格率 手卫生培训率
手卫生依从性
手卫生正确率
注：基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评 价标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。
4、仪器设备管理：“5S”管理 5、手卫生管理： 6、护士长行政管理：修订简化《护士长手册》；质量检查资料分析、归档
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
B类 选择项目 （12项）
7、护理人员岗位培训：岗前培训、层级培训、专科护士、机动库培训等 8、护理服务：便民措施；使用新“住院患者满意度调查表”及检查方式的更新；
评估工具”及“动态评估、上报表”和数据的收集、统计功能；床头卡警示标识
4、压疮管理：
5、输血管理：SHOT
6、导管护理：增加“导管脱落风险”评估工具
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
7、约束管理：制定“患者知情同意书”；新增约束率统计功能 8、抢救车管理：定置图、抢救药品放置及标识的规范
思考
三、数据的收集与统计分析
抢救车内药品完好率：药品完好数/药品总数×100%
例：抢救车内药品总数60支：1支过期，1支字迹模糊，药品完好数为58支
抢救车内药品完好率：药品完好数/药品总数×100%=58/60×100%=97%
思考
三、数据的收集与统计分析
月统计
条目
31.严格遵医嘱用药 32.给药前查对医嘱与患者用药信息 药 品 使 用 33.配制药品前查对药品的有效期及质 量 34.配制药品前检查溶媒的有效期及质 量 35.配制药品前检查输液用物的有效期 及质量 36.给药时主动邀请患者及其亲属陈述 患者姓名
落实率
98.6% 99.2% 97.3%
科室
科室1 科室2 科室1 科室5、 科室2
96.3%
97.8%
97.5%
科室7
科室2
思考
三、数据的收集与统计分析
年统计 时间 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 条目3：配制药品前查对药品的有效期及质量 落实率统计表 调查人数 落实人数 落实率 63 53 84.13% 59 55 93.22% 66 50 75.76% 69 61 88.41% 64 60 93.75% 63 55 87.30% 60 59 98.33% 58 55 94.83% 64 60 93.75% 66 58 87.88% 69 62 89.86% 67 60 89.55%
每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”；
《危急值登记本》
2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定《冰箱交接记录本》；
修订《药品交接登记本》
3、跌倒/坠床管理：制定信息化“患者入院评估表”；“跌倒/坠床风险
精学标准理解内涵
一、四川省医院护理质量管理评价标准
为全面提高全 省临床护理工作质 量，使之逐步朝向 科学化、制度化、 标准化和精细化方 向发展„„是全省 护理人员的行为准 则、护理管理者的 工作指南 序的撰写为省卫生计生委 副主任张祖芸委 序 意义 目的
前言 背景与依据
为了规范„„ 依照„参考„制定„内容涵盖
通用标准
24项
专科标准
21项
各专科
精学标准理解内涵
标准中 要求有
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项。其中 专科占21处（实际常用19项）：因多数医院无器 官移植、层流室护理质量管理
精学标准理解内涵
评价标准中要求有统计指标
通用标准统计指标28项
跌倒高危患者入 院风险评估率 压疮危患者入院 风险评估率 住院患者身体约 束率 抢救药品完好率 抢救器材完好率 使用计量器具检 测合格率 特级护理合格率 急救知识与技能考核合 格率
思考
省院标准使用范例
思考
下一步护理质控工作计划
1、质控检查方式的有可能改变、创新； 2、检查标准、存在问题、数据收集统计的细化；
思考
精学标准理解内涵
《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）》
一、各项标准
二、国家及卫生 行政部门下发的
三、常用护 理评估量表
通 用 标 准
专 科 标 准
管 理 规 范
学 科 建 设 指 南
行 业 标 准
跌 倒 评 估 量 表
压 疮 评 估 表
… 8 个 量 表
精学标准理解内涵 评价标准组成
注：A类属于必 选项目必查项目 A类 12项 临床通用 B类 12项 结合医院护 理业务增减
12、病区环境管理：“5S”管理，树立院内重点部门及普通病房规范标杆
思考Biblioteka 三、数据的收集与统计分析基础护理合格率：合格人数/检查总人数×100% 合格：基础护理得分百分比≥90% 基础护理得分百分比：实得总分/应得总分×100% 应得总分：标准总分（15分）—未涉及项目（假设1分）=14分 实得总分：应得总分（14分）—扣分（假设2分）=12分 基础护理得分百分比：实得总分/应得总分=12/14×100%=86%（1人不合格） 基础护理合格率：合格人数/检查总人数×100%=2/3 ×100%=67%
护理质量管理评价标准培训
护理部
咨询问题
1、毒麻药品加锁管理？ 2、多种高危药品放一个抽屉，分篮放置？
3、病人药品（针计、口服药）分床放置？
4、酒精加锁？ 5、得分百分率=?合格率 6、各项标准合格率？ 7、检查方式、频率？
一 精学“标准”理解内涵
二 “评价标准”与临床应用
三 数据统计分析
（二）主要目标。完善卫生标准体系。加快制定与卫生法律法规 相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。5年内（20142018），计划发布300项卫生标准。
9、特级护理10、一级护理：“优质护理服务”上墙资料的修订及更新 11、护理文件书写： 12、人力资源管理：岗位管理及绩效考核等
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
B类 选择项目 （12项）
1、围手术期管理（病区）：“入院评估中”有“标准护理计划和个性化计划” 2、围手术期管理（手术室）： 3、二、三级护理：
根据医院 情况选择 检查频率 制定各种 表格
按通用标准 专科标准 A类标准等
点面铺开
先试点 总结
铺开
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
结构方面
编写《护理工作制度、职责》 《护理管理流程与规范》《护理常规》
通用标准的28项统计指标
月报表
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项（多为三级 医院等级复审A条款）
思考
使用难点
项目多 分值无 幅度
24个通用标准有734条结构、部分硬件设施短期内或根本无法达到；
如注射给药时严格无菌技术操作3分，操作过程多；
检查过程困 难、复杂， 灵活性要求 高 结果质量 标准
同一个标准即查个体又查整体，转科转诊等项目现场执行率不高， 只能查知晓；
涉及得分率、合格率、知晓率等统计数据多。通用项目统计指标 28项；检查结束后需要各项指标准确统计，工作量大
制作患者权利的图文介绍资料、编制《护理人员服务规范》小册子
9、护理人员行为规范：编制《护理人员服务规范》小册子，行为规范纳入
“夜查房”质检
10、投诉管理：制定“投诉讨论记录表”（含标准要求的统一记录、原因分析
和改进措施）
11、不良事件管理：实行非惩罚制度；修订“不良事件上报表”，新增统计
功能；年终统计分析模板
制定依据„„ 适用规范„„ 适用说明„„
评价标准 说明
精学标准理解内涵
标准的评价模式 要素质量 “结构”主要是评价医院 的各项制度、流程的制定和完善 “过程”主要是各各种 规章制度的培训、掌 握和现场执行情况 过程 环节质量 结构
结果
“结果”实施效果， 多用数据收集实现 终末质量
《四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版》 依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫 生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”
2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获 批预计2015年发布； 2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；
2015年护理标准申报工作已结束，收到申请立项标准80多项。
（三）重点标准项目
信息标准 医疗机构管理标准 医疗服务标准 临床检验标准 血液标准 医院感染控制标准 护理标准 传染病标准 寄生虫病标准 地方病标准 病媒生物控制标准 职业卫生标准 环境卫生标准 放射卫生标准 营养标准 学校卫生标准 消毒卫生标准 其他领域标准
精学标准理解内涵
特 殊 科 室 统 计 指 标
手术室 （5项）
卫计委 2015年版 医院感染 管理质量 控制指标
精学标准理解内涵
特 殊 科 室 统 计 指 标
ICU （7项）
急诊科 （6项）
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
根据评价标准内容完善监管组织结构
各级质量 管理组织 选择频率 合理分工