肝硬化腹水的治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。
大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。
在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。
普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。
随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。
近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。
本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。
推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。
2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。
3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。
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导语：肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀
肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀，从而产生腹腔积液。
肝硬化对患者身体的危害性很大，患者一定不能轻视这种恶疾。
下面小编就来告诉大家治疗的方法。
肝硬化-腹腔积液的治疗：
①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。
②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。
氨苯蝶啶，饭后服用。
主要使用安体舒通和速尿。
如利尿效果不明显，可逐渐加量。
利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。
每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。
④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。
⑥腹腔-颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。
但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制医学教育网搜"集整理。
⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，。
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腹穿步骤
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
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腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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腹水渗出液和漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性
25g/l 感染者可找到细菌
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利尿治疗无反应
约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对 治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮 食。
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的 药物(如NSAIDs)非常重要。
饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量 确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者 对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
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腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化腹水的处理【37页】
钠血症的病人） 出入平衡，调节。 记出入量，称体重，量腹围。
2、利尿疗法
肝硬化腹水的利尿剂治疗针对腹水形成机理中 的钠水潴留而产生负钠平衡，动员腹水排出体 外。速尿和安体舒通仍为治疗最常用的药物。
常用方案：
方案1：速尿+安体舒通
作用于集合管：锂、脱甲金霉素
作用于远曲小管：
利尿作用疗效的判断
体重的监测：无外周水肿患者减轻300-500g/d； 有外周水肿患者减轻800-1000g/d
尿钠的测定：治疗期间其24小时尿钠应大于 78mmol/d
随机尿液的钠钾比例测定：其比例大于1表示利尿 剂治疗有效
3、补充白蛋白
根据检查结果决定，过低者可考虑； 一般10-20g/d。 对无低蛋白血症者补充，可能引起血容
5、自身腹水浓缩回输
伴有低蛋白血症，大量腹水，利尿剂不 敏感，需快速控制症状者；
感染性腹水，癌性腹水，近期有食管静 脉破裂出血，严重黄疸，肝功能严重损 害；
严格无菌，5000ml~10000ml经浓缩/透 析，500ml~1000ml回输。
6、经颈静脉肝内门体循环分流 （TIPSS）
降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌 注，提高肾小球滤过率。
量骤生，致食管静脉破裂出血。增加腹 水内蛋白的漏出，增加腹水渗透压。
4、排放腹水
利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者； 顽固性腹水。
在保证循环容量的条件下，排放后用； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容， 放腹水＞5L时，宜用白蛋白扩容。
一般2～3L（1～1.5h），最多可4～6L。 ≤ 3次/周。
肝硬化腹水的处理
内容
一、一般措施 二、特殊措施
腹水治疗方法
腹水治疗方法
腹水是一种常见的疾病，可以通过以下治疗方法来进行处理：
1. 导尿排除尿液：针对非感染性腹水，可以通过导尿的方式来排除体内的尿液，以减少腹部积液。
2. 饮食调理：腹水患者应遵循低盐、低蛋白的饮食原则，减少摄入过多的盐分和蛋白质，以减轻肝脏负担，防止腹水加重。
3. 利尿剂治疗：对于肾功能正常的腹水患者，可以使用利尿剂来增加尿液排出，减少腹水的积聚。
4. 腹腔穿刺：对于腹水严重、影响患者正常生活的情况下，可以进行腹腔穿刺，将积聚的腹水抽出来，缓解症状。
5. 药物治疗：根据腹水的病因，医生可能会给予相应的药物治疗，如抗生素治疗感染性腹水，或抗血液凝固药物治疗出血性腹水。
6. 对原发病的治疗：对于引起腹水的原发病，比如肝硬化、肾病等，需要进行相应的治疗，以控制病情发展，减少腹水的产生。
需要注意的是，腹水的治疗方法必须根据个体情况进行选择，并在医生指导下进行，避免自行用药或治疗引发其他并发症。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
2022肝硬化顽固性腹水(全文)
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
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• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及门-体侧支循环形成等为特征的终末病理阶段。
《肝硬化中西医结合诊疗指南》对肝硬化中西医结合诊断和治疗的建议。
关于肝硬化的西医治疗, 指南主要提出以下推荐意见。
临床问题1 :肝硬化如何进行病因治疗？推荐意见：明确诊断肝硬化病因后，应尽快采取病因治疗。
（证据等级：A 级；推荐强度：强推荐）临床问题2 :肝硬化腹水如何治疗？推荐意见1 :在针对病因治疗外，肝硬化腹水患者应合理限制盐摄入（4 ~ 6 g∕d）,并合理应用常规利尿药物。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2 :对于中、大量腹水、复发性腹水、伴低钠血症患者、终末期肝病合并腹水或顽固性腹水患者，当常规利尿药物治疗效果不佳时，推荐选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦作为治疗药物。
（证据等级：B 级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，大量放腹水后可应用人血白蛋白。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见4 :特利加压素可作为顽固性腹水的治疗药物。
（证据等级:B 级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5 :经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ）可作为顽固性腹水的治疗方式。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）临床问题3 :肝硬化并发症如何治疗？消化道出血推荐意见1 :肝硬化消化道出血的治疗原则为：禁食、去除诱因、止血、补充血容量、降低门静脉压力、防治并发症。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:推荐生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物均作为急性食管胃静脉曲张出血的一线治疗药物。
（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见3 :建议肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者短期使用抗菌药物。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:在药物治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的基础上，尽早行内镜下检查并治疗，或根据情况考虑三腔二囊管压迫止血、TIPS或经皮胃冠状静脉栓塞术治疗。
肝硬化腹水诊疗指南
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
腹水治疗的三个方法
腹水治疗的三个方法腹水是一种常见的症状，通常是由于肝脏疾病、心脏疾病或肾脏疾病等引起的。
腹水的积聚会导致腹部膨胀、呼吸困难和消化不良等症状，严重影响患者的生活质量。
因此，及时有效地治疗腹水对患者来说至关重要。
下面将介绍腹水治疗的三个方法。
首先，药物治疗是治疗腹水的常见方法之一。
利尿剂是最常用的药物之一，通过促进肾脏排尿来减少体内液体的潴留，从而减轻腹水的症状。
常用的利尿剂包括呋塞米、螺内酯等，但在使用过程中需要密切监测患者的血钾水平，避免出现低钾血症等不良反应。
此外，抗生素也常用于治疗腹水，特别是由于腹水引起的腹膜炎或腹水感染。
抗生素可以有效控制感染，减轻炎症反应，从而改善腹水的症状。
其次，腹水的治疗还可以通过腹腔穿刺引流来进行。
腹腔穿刺是一种介入性治疗方法，通过在腹腔内插入导管，将积聚的腹水引流出来，从而缓解腹水的症状。
这种方法可以快速有效地减轻腹水的压力，缓解患者的症状。
但需要注意的是，腹腔穿刺需要在严格无菌条件下进行，以避免引起感染或其他并发症。
另外，由于腹腔穿刺是一种创伤性操作，对操作技术要求较高，因此需要由经验丰富的医生来进行操作。
最后，对于一些患有严重肝脏疾病引起的腹水患者，肝移植是一种治疗腹水的彻底方法。
肝移植可以彻底治愈肝脏疾病，从根本上解决腹水的问题。
但肝移植手术风险较大，手术后需要长期的抗排斥治疗和密切的随访观察，因此适用范围有限。
对于一些无法进行肝移植的患者，还可以考虑其他替代性治疗方法，如经腹膜透析等。
综上所述，腹水的治疗方法多种多样，可以根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。
药物治疗、腹腔穿刺引流和肝移植是常用的治疗方法，每种方法都有其适应症和禁忌症，患者在接受治疗时应根据医生的建议进行选择。
希望通过本文的介绍，能够帮助患者更好地了解腹水的治疗方法，及时有效地控制腹水的症状，提高生活质量。
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成人肝硬化腹水的治疗更新
Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis：An Update
Hepatology 2009；49（6）：2087-2107
内容
1.简介 2.腹水的评价和诊断 3.形成机制 4.腹水的治疗 5.肝肾综合征 6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
随机的尿钠浓度价值有限, 24h尿液检测尿钠排出量更 有价值，但搜集过程比较繁琐。
随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与并与24 h尿 钠排泄>78 mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测 的尿钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集
利尿剂:安体舒通
以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长 的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹 水情况下才提倡使用。
一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹 水的患者加用速尿。单用安体舒通利尿效果较缓慢， 较少需剂量调整，推荐门诊患者使用
另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的 治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗。
利尿剂:安体舒通
现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者) 的研究 证实，起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常， 是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法。 男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg／d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显 示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差。 安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪 将导致低钠血症
腹水检查项目
常规项目 白细胞计 数及分类 白蛋白 总蛋白 建议项目 血培养瓶中 细菌培养 不常用项目 抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 无价值项目 pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白
葡萄糖
乳酸脱氢酶 淀粉酶 革兰氏染色
甘油三酯
总胆红素
糖胺多糖
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天） 如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 及修改后的胸水渗出液、漏出液标准 门诊接受治疗性腹腔穿刺的患者可能只需检测细胞 计数和细胞分类。多次行腹腔穿刺放腹水的无症状 患者不必行细菌培养
循证医学的分级系统
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底 静脉曲张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发 症)的患者10年内会出现腹水 腹水是该病预后的一个指标：约15％的腹水患者 在1年内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植 治疗
腹水联合白蛋白的使用
一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹 水患者饮食限钠并且联合使用安体舒通和速尿 后，超过90％的患者可有效减少腹水至可接受 的水平。
一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患 者每周输注25 g白蛋白持续1年，随后改为每2 周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患 者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价 比仍需进一步的分析
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
鉴别诊断
肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占 15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合 征 5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如 混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个 其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以 解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心 脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝 炎导致的肝硬化)
利尿剂的使用1
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg
如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加 安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体 舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。 低血钾患者可暂停速尿
器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植 后患者)，因高血钾建议使用较常量少的安体舒通
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍
肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%）
不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用
预防性输血的风险与成本大于其益处。
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(<120min) 6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进， 纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报 道即使存在以下情况：①无预防性输血； ②血小板计数 最低至19000／ml(54％ <50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准 化比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5 ％>2.0)，也无出血相关的并发症发生
腹穿位置
以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治 疗敏感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院 后一周内最好门诊复查一次
利尿剂的使用 4
体重下降低于预期．检测尿钠排出量是有意义的 治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78 mmol/d 摄入88 mmol／d，无发热及腹泻的肝硬化病人非尿钠 排出量小于10 mmol/d
利尿剂: 速尿
随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差 速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致 肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗 两项研究 : 静脉使用80 mg剂量速尿区分利尿剂抵抗 (8h内尿钠<50 mmol)和利尿剂敏感患者(>50 mmol) 静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者， 以便更快捷的选择二线药物治疗 静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到 最少
利尿剂的使用 3
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水 肿缓解后，每天体重下降不应超过0.5 kg 未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μ mol／L)则 应该停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案
临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标
DNA流式细胞仪或磁珠富集法可改善细胞学检测 的敏感性．
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或 者胰腺原发性肿瘤 几乎所有胸腹腔积液．均会导致CAl25的升高；原 因：与腹水压迫间皮细胞
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌 敏感性几乎为零 分枝杆菌的腹水培养 敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区 的移民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在 首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养 腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准 确诊断结核性腹膜炎的方法
左下腹首选 盲肠扩张(应用果 糖)或术后瘢痕(阑 尾切除所致)，右下 腹则应当避免行腹 腔穿刺术 由于肥胖导致腹 水难以定位的患者， 可采用腹部超声行 腹水定位
推荐建议(一)
1.
2.
无论是住院患者还是门诊临床首次发病 的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取 腹水(类别I C级) 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不 推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类 别Ⅲ，c级)
体格检查
移动性浊音: 敏感性为83％，特异性为56％ 其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹 水的概率低于10％。
腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用
酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水：
颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高） 巨大囊肿或假性囊肿 肥胖病人
水坑征(puddle sign)
4.
5.
6.
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
SAAG：协助治疗方案的选择 低SAAG值(<1.1 g/dL)d1)的腹水病人，对限盐和利 尿剂无反应（除肾病综合征）；高SAAG值(≥1.1 g/dL)的腹水病人对上述治疗措施有反应 高SAAG的腹水病因 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明 显改善其肝功能 除HBV、自身免疫性肝炎和酒精引起的肝脏损害之 外，首选肝移植治疗，而不是延长药物治疗的时间
与腹水感染的相关项目
腹腔感染
发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质 血症、低血压或体温过低
怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种：
注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
2. 细胞学分类计数
3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳 酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别 自发性和继发性细菌性腹膜炎 腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L 可确诊为消化道穿孔导致的腹水
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％，第一个样本阳性率 82．8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％