学生家庭情况调查评议表

学生家庭情况调查评议表
学校：年级：班级：
学生
基本
信息
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息
□城镇□县镇非农□农村
详细通讯地址
邮政编码
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭
经济
信息
家庭人口数：；赡养人口数：；
家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
家庭劳动力人口数：；家庭成员失业人数：。
民政
扶贫
指标
是否建档立卡户：□是□否是否五保户：□是□否
是否低收入家庭：□是□否是否低保户：□是□否
其他：。
学生
家庭
所在
地村
（居）
委会
该生家庭经济是否困难：
□是□否
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生
家庭
所在地县Biblioteka 级民政部门
该生家庭目前是否是低保家庭：
□是□否
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生
家庭
所在
地县
级扶
贫部
门
该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：
□是□否
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济特别困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济困难□
C．家庭经济一般困难□
D．家庭经济不困难□
认
定
决
定
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；
家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；
家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；
家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；