健康评估

基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊。
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身体评估的注意事项： （1）评估前，向评估对象说明评估目的， 争取其配合。 • （2）选择安静、温暖、隐秘的环境，最 好以自然光线照明。 • （3）身体评估过程中关心患者。适当的 谈话可以转移评估对象的注意力，消除其 紧张情绪，同时也可以建立良好的护患关 系。 • （4）评估要细致、全面而重点突出，操 作轻柔、规范，充分暴露评估部位。
会谈结束阶段
• 护士要有所提示，或约定下次谈话时间， 向会谈对象表示感谢
会谈的注意事项
• 1、尊重对方，认真倾听。
• 2、注意非语言沟通技巧的应用。与评估对 象应保持合适的交谈距离，一般为50120cm.与评估对象保持目光平视，适时地 点头或微笑，以鼓励继续交谈。
• 3、注意评估对象文化和年龄的差异。
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4、能独立进行身体评估，检查结果应达到熟 练、准确的程度。 5、掌握心电图操作，能对影像检查前后的患 者护理，并理解检查结果的临床意义。
6、掌握临床检验的标本采集方法和要求、 7、根据交谈、身体评估及辅助检查等结果， 提出初步护诊断或护理问题，并能书写完整的护 理病历。
• 理解检验结果及临床意义。
营养状态评估包括
每日活动量 饮食情况 有无饮食限制 心理社会情况
一般资料
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体重：理想体重（kg）＝[身高（cm）－ 100]×0.9（男）或0.85（女）。正常体重 ＝理想体重±10%。超过理想体重的20% 为肥胖，低于理想体重的10%为消瘦。
Байду номын сангаас
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皮褶厚度：以肱三头肌皮褶厚度测量最常见。
标准厚度男性为12.5mm，女性为16.5 mm。
皮肤的评估
• 皮肤损害
• 水肿
• 凹陷性水肿，常见于心、肝、肾疾病及营
养不良。
• 非凹陷性水肿，黏液性水肿、象皮肿。
第三节 淋巴结的评估
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淋巴结评估的顺序
头颈部：耳前、耳后、枕部、颌下、颏
下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结
上肢：腑窝淋巴结、滑车上淋巴结
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下肢淋巴结：腹股沟部和国窝部
淋巴结的评估
触诊
• 护士通过手与评估对象体表局部接触后 的感觉和评估对象的反应，发现其身体某 部位有无异常的评估方法。 • 触诊 浅部触诊法 深部触诊法
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触诊注意事项
（1）检查前应向评估对象讲清评估目的及可能 造成的不适，以取得配合。
（2）护士手应温暖，检查时动作应轻柔，应从 健侧开始，再渐向可疑病变处移动。
• 临床意义：局部性淋巴结肿大常见炎症、
恶性肿瘤淋巴结转移、淋巴结结核。全身 淋巴结肿大可见于重症感染、传染性单核 细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血 病等。
第四节 头面部的评估
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头发和头皮
注意头发颜色、数量、分布、质地及脱发类型 与特点。头皮有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢 痕等。 头颅：检查有无头颅畸形、头疗异常运动。
第三章 身体评估
• 一般状态的评估
• • • 性别：生殖器和第二性征的发育情况是
判断性别的主要依据。
年龄：通过观察皮肤、肌肉、毛发、牙
齿等的状态进行估计。
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状态的评估
• • 发育与体型 发育常以年龄、智力和体格成长状态及相互间 的关系来衡量。 • 判断成人发育正常的指标：头长为身高的1／ 8～1／7；胸围约为身高的1／2，两上肢展开长 度约为身高；身体上部量（头顶到耻骨联合上缘 的距离）与下部量（耻骨联合上缘到足底的距离） 的比值约为1：1；坐高约为下肢长度。 • 体型—正力型、无力型、超力型
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面部
评估内容包括：眼（眼眉、眼睑、结膜、巩膜、 角膜、虹膜、瞳孔、眼球、眼的功能检查、眼底）
头面部的评估
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耳（外耳、乳突、听力检测等）
鼻（鼻的外形、皮肤色泽、有无鼻翼扇
疮疹，表情痛苦。
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• 二尖瓣面容—面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。
反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。
体质指数（BMI）BMI＝体重（kg）／身高
（m）2。正常范围为18.5～24.0。
BMI＜18.5为消瘦，BMI18.5～24.9为正常，
24.0～27.9为超重，＞28为肥胖。
一般状态的评估
• 营养状态评估
• 综合判断：营养状态通常可分为营养良
好、营养中等、营养不良三种。
营养状态评估
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营养良好：精神饱满，皮肤有光泽，皮下脂肪 丰满而有弹性，黏膜红润，肌肉结实有力，毛发 指甲有光泽，肋间隙及锁骨上窝平坦。 营养不良：精神萎靡，皮肤干燥无光泽，皮下 脂肪菲薄无弹性，黏膜苍白，肌肉松弛无力，毛 发稀少，指甲粗糙无光泽，肋间隙及锁骨上窝凹 陷。
皮肤的评估
• 皮肤损害
• 皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨疹 • 皮下结节：较大的皮下结节视诊即可发现， 对较小的结节者则必须触诊方能查及。 • 皮下出血 • 淤点：出血斑点直径＜2mm; 紫癜：直径 3～5 mm；血肿：片状出血伴皮肤显著隆 起。
皮肤的评估
• 皮肤损害 • 蜘蛛痣：皮肤小动脉分支性扩张而形成的 血管痣。 • 肝掌：患者的大小鱼际处皮肤常发红，压 之褪色。 • 压疮：也称压力性溃疡。 • 瘢痕：外伤、感染及手术等均可在皮肤上 遗留瘢痕
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跨阈步态—行走时必须抬高下肢才能起步。
皮肤的评估
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常见的典型面容
肢端肥大症面容—头颅增大，面部变长，眉弓及两
颧明显隆起，耳鼻增大，下颌增大并向前突出，唇舌肥
厚。 肝病面容—面色晦暗，额、鼻背、双颊有色素沉着。 肾病面容—面色苍白，眼睑、颜面水肿。 满月面容—面部呆板无表情，似面具样。
苦笑面容—牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。
病危面容—面部瘦消，目光呆滞，表情淡漠，眼眶凹
健康评估
何艳英
第一章 绪论
• 健康评估是从护理的角度研究诊断个体、家 庭或社区对现存或潜在的健康问题反应的基本 理论、基本技能和临床思维方法的学科。 • • 1、健康评估的目的: 在于了解患者的健康状况、识别患者的健康 问题，为评估治疗和护理效果、制定护理措施 奠定基础。
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2、 护理评估的原则 (1)评估是护理程序的第一步； (2)评估是一个系统、有目的的护患互动 过程； (3)评估重点在于个体的功能和日常生活 能力，即患者需要； (4)评估过程包括收集资料和临床判断。
卧位、强迫俯卧位、端坐呼吸、强迫蹲位、
强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。
• 步态
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态。
醉酒步态—行走时躯干重心不稳，步态
紊乱呈醉酒状。
慌张步态—起步后小步急速趋行，身体
前倾。
步态
• • • 间歇性跛行—步行中因下肢突发性酸痛，乏力， 被迫停止行进，需休息片刻后才能继续行走。 共济失调步态—行走时将足高抬，骤然落下， 双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳。 剪刀步态—因双下肢的肌张力增高，双腿交叉 呈剪刀状。
常见异常气味及其临床意义
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呕吐物：酸臭味见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。 粪便味：腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不足； 腥臭味见于痢疾。
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尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎。
脓液味：有恶臭者提示有气性坏疽或厌氧菌感染的 可能。 其他：新烤的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻 风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱者。
• （3）护士与评估对象均取舒适体位。护士位于 病人的右侧，面向病人，以便随时观察其表情。 病人一般取仰卧位、屈膝、两腿略分开。 • （4）触诊下腹部时应嘱病人先排尿，以免将充盈 膀胱误诊为包块。
叩诊
直接叩诊法:常用于胸、腹积液等。
• 分为 • 间接叩诊法：肾区、膀胱常用。 • 叩诊音的种类和性质 • 清音 鼓音 过清音 浊音 实音
身体评估的注意事项
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（5）评估应按照一定的顺序进行。一般先观
察一般情况，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四 肢及神经系统的顺序进行检查。 • （6）手脑并用，边评估边思考其解剖位置及 病理生理意义。
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（7）根据评估对象的病情，随时复查，不断
补充和修正评估结果。
视诊
• 是护士用视觉观察评估对象全身或局部 状态的检查方法。包括年龄、性别、发育、 体型、营养、意识状态、面容、表情、步 态等。局部状态如皮肤及黏膜颜色、舌苔 的有无、头颅、瞳孔大小、颈部静脉怒张、 胸及腹部外形，肌肉、骨骼及关节外形等。
• 4、注意评估对象的健康状况。
特殊情况下的会谈技巧
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1、缄默与忧伤 。
2、焦虑与抑郁。 3、多话与唠叨 。
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4、愤怒与敌意 。
5、多种症状并存 。
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6、文化程度低下和语言障碍 。
7、 病情危重和晚期者 、 残疾患者 、 老年人 、 儿童 、精神疾病者。
二、身体评估
• 身体评估一般于采集健康史后开始，是 护士运用眼、手、耳、鼻等感官或借助简 便器械（听诊器、叩诊锤、血压计、体温 计等）对评估对象进行细致的观察和系统 的检查，以了解其机体健康状况的一组最 基本的检查方法。