中西医科病例表格
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医中西医结合一站病历汇总
西医诊断－急性上呼吸道感染。
治法：辛愠解表。
方药：荆防败毒散加减。
荆芥 15g 防风 12g 羌活 9g 柴胡 9g 前胡 12g 川芎 9g 枳壳 9g 茯苓 12g 桔梗 6g 甘草 6g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
西医治疗： 一，对症治疗。 头痛，发热：阿司匹林退热。 鼻塞：麻黄素滴鼻。 咳嗽：棕色合剂，化痰片。 咽喉不适：润喉片。 二，抗病毒药物，金刚胺 0. 1，每日２次。 三，抗生素，阿莫西林。
1.咳嗽病案
张某，女，40 岁，工人，初诊(咳嗽：肝火犯肺支气管炎）:l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳
时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。1 个多月来自服各种止咳化痰药物，症状未见好转。T 36.5℃,P
92 次／分，BP l30/70mmHg,神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，心率 92 次／分，
检查－胸片示双下肺纹理增粗。
西医鉴别：与支气管哮喘相鉴别，后者于青年或少年突然起病，无慢性咳嗽，咯痰病史，以发作性哮喘为特征，
缓解后可无症状，常有个人或家族过敏史。
入院诊断：
中医诊断－咳嗽（肝火犯肺）。
西医诊断－慢性支气管炎。
治法：清肺平肝，顺气降火。
方药：加减泻白散合黛蛤散。
西医治疗：
—,抗感染：阿莫西林 0.5 tid po
2.杨某，19 岁学生咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天。要求与流行性感冒相鉴别与过敏性鼻
炎的鉴别 感冒——风寒束表
标准答案：
住院病历
姓名： 杨某
性别：男
年龄：19
民族：汉
婚况：未婚
职业：学生
主诉：咳嗽、头痛，鼻塞、流涕一天。
中西医结合打印病历
姓名：XXX住院号：111111入院记录现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。
既往史：患者过去健康和疾病情况。
包括既往一般健康状况、疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。
是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。
配偶及子女健康情况与疾病情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。
2020中西医病案分析-临床常见病症表格版
4脏 病 （
面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咳来自清稀， 温肾健脾阳虚水泛
脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。
化饮利水
喘
呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清 补肺纳肾
缓 肺肾气虚
证
稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或黯紫，脉沉细微无力，或有结代。 降气平喘
乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
化痰降气
肺
喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咳，或身热，微恶寒， 清肺化痰
急 痰热郁肺
源
有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。 降逆平喘
性
性
神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体 涤痰开窍
心 期 痰蒙神窍 瞤动，抽搐，咳痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细数滑。 息风止痉
面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 散寒止晐
咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色 白，自 补肺益气
汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。
化痰止咳
咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色 白，食后腹胀，便溏或食 补肺健脾
后即便，舌体胖边有齿痕，舌苔薄白或薄白腻，脉细弱。
2020 中西医执业医师 实践技能 临床常见病（表格版）
序 病证 辩证分型
号
临床表现
局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。
寒荆热银暑新加。
治法
代表方
方药
急性 上呼 1 吸道 感染 感冒
风寒束表
恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽， 辛温解表
中医门诊病例模板
中医门诊病例模板
一、病人信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 住址：
二、主诉
2.1 病症描述：
2.2 发病时间：
2.3 疼痛部位和程度：
2.4 其他不适症状：
三、现病史
3.1 病情发展过程：
3.2 治疗经历及效果：
3.3 目前治疗情况及效果：
四、既往史
4.1 常见慢性疾病史（如高血压、心脏病等）：4.2 手术史（包括手术时间和手术部位）：
4.3 过敏史（包括过敏原和严重程度）：
五、个人史
5.1 饮食习惯（饮食偏好、饮食禁忌等）：5.2 生活习惯（作息规律、运动情况等）：
5.3 吸烟饮酒情况（吸量和饮量）：
六、体格检查
6.1 一般情况（如面色是否红润等）：
6.2 皮肤黏膜（如皮肤是否有瘙痒、发红等）：6.3 头颅（如头部是否有疼痛、头晕等）：
6.4 眼睛（如视力是否正常、眼睛是否干涩等）：6.5 耳鼻喉（如听力是否正常、鼻塞等）：
6.6 口腔（如口气是否异味、口腔溃疡等）：6.7 心肺（如心率和呼吸情况等）：
6.8 腹部（如腹部有无胀痛、便秘等）：
6.9 四肢关节（如关节是否僵硬、活动受限等）：
七、中医诊断
7.1 中医辨证分型（寒热虚实湿燥等）
7.2 中医证候分析
七、治疗方案
8.1 中药处方
8.2 针灸治疗方案
八、随访计划
9.1 随访时间及方式
9.2 随访内容及要求。
中西医结合病历范例
入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。
中医科门诊病历15份
中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。
主诉：严重胃痛、消化不良。
病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
2. 患者信息：李某，女性，38岁。
主诉：长期便秘、口臭。
病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。
口臭严重，影响社交。
3. 患者信息：王五，男性，52岁。
主诉：失眠、多梦、易醒。
病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。
伴有头晕、心悸等症状。
4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。
主诉：月经不调、痛经。
病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。
5. 患者信息：钱某，男性，65岁。
主诉：高血压、头痛。
病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。
头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。
6. 患者信息：孙某，女性，25岁。
主诉：长期疲劳、气短。
病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。
伴有气短、心慌等症状。
7. 患者信息：周某某，男性，31岁。
主诉：食欲不振、体重下降。
病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。
体重逐渐下降，身体虚弱。
8. 患者信息：吴某，女性，49岁。
主诉：更年期综合症、情绪波动。
病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。
情绪波动大，易怒、焦虑。
9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。
主诉：糖尿病、口渴多饮。
病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。
口渴多饮，尿多，体重下降。
10. 患者信息：刘某，女性，22岁。
主诉：痤疮、便秘。
病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。
伴有便秘、口臭等症状。
11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。
主诉：高血压、头晕。
病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。
头晕为持续性症状，影响日常生活。
12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。
中西医结合内科病历
T P R BP
神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合作，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率97次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，，语音传导无异常。无胸膜摩擦音，无哮鸣音。腹部平坦，柔软无压痛，仅在胃脘部有轻微压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：无
四诊摘要：
患者
辩证分析:
从四诊来看，
西医诊断依据：
1
2
入院诊断：
中医诊断：
西医诊Байду номын сангаас：
治则治法：
方药：
辨证调护：
实习医师签全名：
住院医师签全名：
主治医师签全名：
住院病历
姓名：性别：病案号：
年龄：婚况：职业：
出生地：民族：国籍：
家庭住址：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
可靠程度：发病节气：
问诊：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
过敏史：
家族史：
望、闻、切诊：
神色形态：
声息气味：
皮肤毛发：
舌象：
脉象：
头面五官颈项：
胸腹：
腰背四肢爪甲：
前后二阴及排泄物：
中西医结合模式住院病历(教授修改后)
中西医结合模式病历住院病历姓名：徐××地址：北京市东城区钱粮胡同XXX号性别：男职业：退休工人年龄：52岁入院日期：2002年11月29日民族：汉族记录日期：2002年11月29日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏可靠程度：基本可靠主诉：多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余。
现病史：患者1994年10月始觉口干口渴多饮，每日饮水量达3000ml以上；尿量较前显著增多（未计量），尿中有较多泡沫。
同时伴有倦怠乏力等，未行诊治。
至同年12月底因“胃痛”到外院就诊，查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为糖尿病，即开始控制饮食，平素主食约5两/日，肉食少量，偶尔进食少量水果；并予优降糖2.5mg tid及降糖灵25mg tid治疗。
4周后复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。
口干多饮及多尿等症状减轻。
此后饮食控制不严格，服药不规律，亦未监测血糖。
1996年底上述症状加重，并出现明显饥饿，约3个月间体重减轻约5kg。
先后在多家医院就诊，服用过美吡达 5-10mg tid、或糖适平30-60mg tid等，或合用二甲双胍0.25-0.5 tid治疗，症状无明显改善。
偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛，也不伴有胸闷、心悸等症状，未予诊治。
这期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，尿常规间断出现尿蛋白，未查尿蛋白定量和肾功能，自述从无尿酮体出现。
2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛、感觉异常等，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解，但血糖控制仍差。
近1个月左下肢麻凉痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出，本科门诊查FBG 240 mg/dl；早20PBG 414 mg/dl，尿常规Pro75mg/dl、Glu 1000 mg/dl，其余（-），查体左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，伴少量渗出；局部皮肤温度减低，左足背动脉波动减弱。
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。
现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。
出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。
后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。
1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。
后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。
1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。
患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。
2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。
在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。
现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医内科病例
XXXXXXXXX 医院入院记录姓名：XXXXX 性别：X 年龄：XXX岁科别：内科床号：XX床住院号：XXXX 姓名：XXXXX 出生地：XXXXXX性别：XX 民族：汉年龄：XX岁入院日期：2016-11-09，8：00婚姻：已婚记录日期：2016-11-09，8：00职业：务农病情陈述者：病人工作单位：无住址：XXXXXXX主诉：头昏、视物旋转伴呕吐一天。
现病史：患者自述，昨日下午无明显诱因下出现全身乏力伴头昏、视物旋转，上腹部反复疼痛，躺床休息后好转，但起床后症状加重。
逐躺床休息半天，期间未进食任何物品。
于今日早晨晨起后自觉症状加重，全身乏力，双眼不能睁开，无法自行走路，并伴有呕吐，呕吐物为黄色液体，未见隔夜食物，可闻及酸味。
立即在邻居陪同下来我院门诊就诊，门诊以“1.眩晕症（美尼尔病） 2.慢性胆囊炎”收入住院。
既往史：前年到县人民医院检查出胆囊炎、贫血史。
无肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏，无外伤及手术史，预防接种史不详。
个认史：生于当地，工作当地，无疫水接触史，未到过疫区，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
月经史及婚姻史：平时月经不规律，167−8天，45岁绝经，20岁结婚，丈夫去世，育有一儿，22−23体健。
家族史：父母已逝（具体不详），兄弟姐妹及其他亲戚均体健，无糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。
体格检查T 36.2℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 102/66mmHg。
发育正常，营养不良，神智清楚，急性面容，扶入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜苍白，色泽正常，无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。
颜面无浮肿，眼睑无水肿，睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。
中西医结合首次病程记录模版
2019-1-20 13:20 首次病程记录患者高※※,女，63岁，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。
一、病例特点1.老年女性，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。
2.患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”，先后给予阿卡波糖及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行性加重趋势。
2周前，患者出现乏力，口渴症状加重，伴双下肢乏力、疼痛。
查下肢血管超声示：双下肢动脉硬化伴斑块形成；根据患者病史，此为糖尿病进展后，出现下肢血管病变。
患者现乏力，口干欲饮，时有胸闷，双下肢乏力、疼痛，小便频，夜尿1～2次/夜，大便干，1日1行。
患者有高血压病史4年，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在140/85mmHg左右。
3.查体：T36.5℃,P72次/分，R19次/分，BP122/85mmHg。
神志清，精神可，心肺腹未见明显阳性体征，双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。
舌黯红，苔薄白，脉沉细。
4.辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L。
尿常规：尿糖1000mg/dl,尿本酮体（一），尿蛋白（一）.下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。
二、拟诊讨论中医辨病辨证依据：患者老年女性，现乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力、疼痛，眠可，小便频，夜尿1～2次/夜，大便干，1日1行。
舌黯红，苔薄白，脉沉细。
根据以上诸症，可知本病属消渴病范畴，症为气阴两虚、瘀血阻络，病性为虚实夹杂，病位在肝、脾、胃，预后一般。
中医鉴别诊断：本病当与瘿气鉴别：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的病证，此外，尚有尿液黏腻感这一典型症状，称之为“消渴病”；瘿气亦可表现为消瘦、多饮多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次数多，情绪易激动等主要表现，另可伴有颈前发生肿块，可随吞咽动作而上下移动。
以兹鉴别。
西医诊断依据：1.间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。
新中西医住院病历
新中西医住院病历住院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路号年龄 32岁入院日期 -4-30 婚否已病史采取日期 -4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期 -4-30 民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余现病史患者于XX年1月始乏力、怕热、多汗时有心悸、气促多食、易饥，每餐主食～g，每日进4～5餐同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治当时检验：T/L(20μg/dl)摄I 率3h98%24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg自XX 年开始月经紊乱、量少、周期延长今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛x 月x日在本院急诊体检；心率±/心律不齐，心电图证实为房颤静注去乙酰毛花甙丙，15分钟后心率降至±/心律仍不齐口服异搏定2天后心律转为窦性x月x日复查仍为房颤心率±/甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音检查T/L(22μg/dl)，/L(3ng/ml)，摄I率%24h%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院过去史平素身体健康4岁时患麻疹二周痊愈否认其他急性传染病史幼年曾种牛痘苗，XX年接种四联菌苗一次无特殊皮肤病史系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史创伤及手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史生于江苏盐城市10岁来沪，20岁当工人，未去过外地无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好月经史：13 2～3 ，无痛经 28婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁已行绝育术家族史丈夫体健，子、女均健康父母早亡，死因不明一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎目前正服泼尼松治疗另一妹及二弟均体健体格检查一般情况休温℃脉搏±/呼吸20/血压20/(/80)发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕淋巴结表浅淋巴结均未触及头部头颅：无畸形发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕眼部：眉毛无脱落无倒睫上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤轻度眼球突出，活动正常结膜无充血，巩膜无黄染角膜透明，无溃疡、斑翳瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛乳突下无压痛听力粗测正常鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着龋洞牙龋无溢血、溢脓、色素沉着扁桃体不大，悬壅垂居中咽充血，咽后壁有少量滤泡增生咽反射存在，舌苔薄白，质稍红颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张气管居中甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常肺脏视诊；呈胸式呼吸，频率20/，节律正常呼吸运动双侧对称触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感叩诊：心界不增大，如右表锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间左(cm) 2 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 7 Ⅴ 8听诊：心率±/，心律绝对不齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音P2=A2，无心包摩擦音腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛无过度回响及移动性浊音听诊：肠鸣音活跃，7～8/，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音外阴及肛门未见异常脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊双手细震颤阳性双足各趾间湿润，有落屑性皮损神经系四肢运动及感觉良好膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称巴彬斯奇征及克尼格征阴性检验及其他检查血像；红细胞计数×/L血红蛋白g/L；白细胞计数，×/L中性76%，淋巴24% 尿、粪常规；阴性T/L(22μg/dl)，/L(3ng/ml)，摄I率%24h%；心电图检查；示心房纤颤住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史月经婚育史：家族史：父母健康否认家族遗传病史体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********望色：正常面容，色泽偏白******望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********望态：体位正常，姿势自然，步态正常********声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********气味：无特殊气味******舌象：舌红，苔白****脉象：脉浮数******皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，******** 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常****** 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******颈部：形：对称，无异常肿块******态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******气管：位置居中******甲状腺：无肿大或结节******颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******乳房：大小正常，无红肿压痛******肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音******心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音******周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******胆囊：未触及，胆囊区无压痛******脾脏：未触及，脾区无压痛******肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******膀胱：未触及，输尿管无压痛点******二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******排泄物：未查******脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常****** 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******病理反射： (-)， (-)， (-)， (-)， (-)实验室检查：血分析： /L， %%胸片示：双肺支气管感染******辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征西医诊断依据:1病史：反复发热、咳嗽5天******2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂咽充血(+++)，双扁桃体II°大双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音****** 3、辅助检查：血分析： /L， %%，胸片示：双肺支气管感染入院诊断******中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：******住院医师：******姓名：程XX 性别：男年龄：82岁职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX市住址：XX区入院日期：-4-9 记录日期：-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解无恶心、呕吐于XX年x月x日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37oC 脉搏次/分呼吸 18次/分血压 /70 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鹤岗市红十字医院
中西医科住院记录（一）
病案号： 姓名： 职业： 工作单位及地址： 户口地址： 供史者： 入院时间： 主 诉： 现病史： 年： 月 在本院第 日 时 性别： 出生地： 出生： 省（市） 年 月 日年龄： 国籍： 婚姻状况： 身份证号: 邮政编码： 邮政编码： 次住院 入院时情况： 记录时间： 年 危 月 急 日 一般 时
县 民族： 电话：
装
订
线
既往史： 平素健康状况
良好、一般、较差
传染病史：无、有 （ ） ） 年） 年 外伤史：无、有 （ 输血史：无、有 （ 糖尿病史：无、有（约 平均血压 / mmHg
） ） ） 年） ）
手术史：无、有 （ 过敏史：无、有 （过敏原： 既往疾病：心脏病史：无、有（约 高血压史：无、有（约
个人史：出生地 嗜烟： 有、 无 嗜酒： 无、 月经史：初潮：
到过疫区 否、是 （ 约 偶有 年， 平均 经常 岁 周期： 岁 患病（病名 患病（病名 患病 （病名 约 支/日 年，平均
） 冶游史：无、有 （ 戒烟：有、无 两/日 月 日 约 年 其它：
）
末次月经： 年 配偶健康情况： ） ） ） 与患者关系：
绝经年龄： ） ） ） ）
婚姻史：结婚年龄 家庭史：父健康：是、 否 母健康：是、 否 子女健康： 是、否
已故（死因 已故（死因 已故（ 签字时间
家族传染、遗传性病史（无、有： 注：病史记录经陈述者确认无误并签字： 医疗表格统一编号×-××
鹤岗市红十字医院
中西医科住院记录（二）
姓名： 病案号：
体 生命体征：体温 ℃ 脉搏 次／分
格
检 呼吸
查 次／分 血压 ／ mmHg 恶病质 淡漠 ） 合作 不合作 ） ） ）
一般状况：发育：正常 不良 超常 面容：无病容 急性病容 慢性病容 体位：自主 半卧位 其他（ ）
营养：良好 中等 不良 表情：自如 痛苦 焦虑 步态：正常 不正常（ 配合检查： 其他（
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 紫泔 黄染 色素沉着 皮疹：无、有（部红 毛发分布：正常 ）
皮下出血：无、有（类型及分布
多毛 稀疏 脱落（部位 皮肤弹性：正常 减退 ） 肝掌：无、有（
装
温度与湿度：正常 冷 干 湿 水肿：无 有 （部位与程度
） ） ）
订
淋巴结： 周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征 头 部： 头颅大小： （正常 眼：眼睑：正常 大 小） 畸形：无、有（ 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血 角膜：正常 浑浊（左 右） mm， 右） 右 mm ） 消失（左 右） 溃疡（左 右）
线
巩膜：黄染（无、有） 瞳孔：等大
等圆 不等（左
对光反射：正常 迟钝（左 其他： 耳：耳廓：正常 异常（ 右
） 性质 右） ） ）
外耳道异常分泌物：无、 有（左 乳突压痛：无、 有 （左 鼻：鼻翼扇动：无、 有 （ 鼻窦压痛：无、有 （ 口腔：唇： （红润 右） ）
听力障碍：无、有（左
异常分泌物：无、 有（ ） 粘膜：正常 异常（ 偏右
发绀 苍白 疱疹 皲裂）
）
舌运动：自如 不自如 咽充血、水肿：无、有（ 其他：
舌伸出：居中 偏左 ）扁导体肿大：无、有（
）
医疗表格统一编号×-××
鹤岗市红十字医院
中西医科住院记录（三）
姓名： 病案号：
颈
部：颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：阴性 阳性 甲状腺：正常 中大（左 右）
颈动脉搏动： 正常 增强 减弱（左 气管： 居中 偏左 偏右 震颤：无、有
右）
血管杂音：无、有（部位 心前区
） ）
胸
部：胸廓：正常
桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 凹陷（左 右
肺脏：视诊：呼吸运动：正常 异常 左 右（增强 减弱） 肋间隙: 正常 增宽 变窄 触诊： 语颤： 正常 异常 左 右 （增强 减弱） 胸膜摩擦感： 无、 有 （部位 皮下捻发音：无 叩诊：正常清音 肺下界 听诊： 呼吸： 规整 啰音：无 有 胸膜摩擦感：无 有（部位 异常扣诊音 浊音 肩胛线：右 不规整 实音（部位 肋间 左 肋间 ） 小）水泡音 ） 移动（ ） ） ） 不齐 过早搏动：无、有（ ） ） ） ） ）过清音 鼓音
呼吸音： 正常
异常 （部位及性质
干性：鼾音 有（部位
哨笛音 湿音： （大 中
心：视诊：心尖搏动：正常 异常 心尖搏动位置：正常
装
触诊：震颤：无、有（
）
心包摩擦音： （无、有
叩诊：相对浊音界：正常 异常（
订
腹
听诊：心率
次/分 异常
心律：整齐
心音：正常 部：视诊：外形：正常 膨隆
额外心音：无、有（
线 装
触诊：柔软 肌紧张（无、有 肝脾：未触及 （
） 压痛
反跳痛：无、有（部位
） ）
胆囊：Murphy 征：阴性 阳性 叩诊：肝浊音界： （存在 缩小 消失）
其他 移动性浊音（无、有 消失） ） ） ）
订
听诊：肠鸣音： （正常 亢进 气过水音： （无、有 血管杂音： （无、有
减弱
线
直肠肛门：未查 外生殖器：未查
正常 正常
异常 异常 异常 异常 （ 畸形 （畸形 ） ） 医疗表格统一编号×-××
脊柱和四肢：脊柱：正常 四肢：正常
鹤岗市红十字医院
外中西医药科住院记录（四）
姓名： 病案号：
神经系统：肌萎缩：无、有（部位 肌张力：正常 异常（ 腹壁反射： （正常 减弱 消失）
）肢体瘫痪：无、有（左 右 ）肌力（0-5） ：
上 下
）
肱二头肌反射：左（正常 ↑ ○ ↓）
右（正常 ↑ ○ ↓）
肌腱反射：左（正常 ↑ ○ ↓） 右（正常 ↑ ○ ↓） 跟腱反射：左（正常 ↑ ○ ↓） 右（正常 ↑ ○ ↓） Hoffman 征：左（阳性 Babinski 征：左（阳性 Kernig 征：左（阳性 阴性） 阴性） 阴性） 右（阳性 右（阳性 右（阳性 阴性） 阴性） 阴性）
装
其他： 中医主证： 舌 象：舌质： 其他： 脉 象： 舌苔
订
辩证分型：
线
治疗原则：
方
药：
辅 血常规：RBC： 血型： 尿常规： 乙肝九项：
助 WBC： 出凝血时：
检
查
医疗表格统一编号×-××
鹤岗市红十字医院
中西医科住院记录（五）
姓名： 病案号：
心 B 其
电： 超： 它： 病 历 小 结
装
订
临床确定诊断： 中医诊断：
临床初步诊断： 中医诊断：
线
西医诊断：
西医诊断：
医师： （签名） 年 月 日
医师： （签名） 年 月 日
注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
医疗表格统一编号×-××
。