二级医院评价细则任务分解表
二级医院任务分解.放射、B超
序号
高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等
设备设施符合
据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范
强住院诊疗活动质量管理
理规定》，取得《放射诊疗
过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合
质量评价活动。
用多种形
度，有疑难病
技术人员继续教育制度。
定相关工作制度、职责和工作流程。
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析
射与放疗等装备相关机房
强计量设备
监测管理。
第 31 页，共 34 页立保障装备
立全院保障装备应急调配第 32 页，共 34 页
动，解读评价结果，有持续
改进效果记录。
第 33 页，共 34 页
质量与安
全管理小组。
建立质量与安
第 34 页，共 34 页。
《二级中西医结合医院现场校验评估细则》-分解表
25．药品收入及占业务收入的百分比呈合理下降趋势，其中中药收入占药品收入、中药饮片收入占药品收入、医院中药制剂收入占药品收入比例逐年提高。
查看医院财务报表
七、临床
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
自查结果
（一）临床科室设置
1、中西医结合医院的临床科室设置，应以中西医结合科室为主，科室命名符合规定并具有中西医结合特色。临床科室应具备符合要求的人员结构、诊疗技术及服务能力，占医院临床科室总数的比例不低于60％，其床位数占医院总床位数的比例不低于60％。
查看医院组织结构图和部门职责等文件；规章制度、岗位职责等文件
院办、人力
12、建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
查看职能管理部门、科室管理目标责任制文件；院级领导工作日程安排表与院领导工作记录；接受培训的证明文件
查看相关资料、财务预算及报表
信息部
17、医院信息系统符合《中西医结合医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。
查看信息系统列表、自查情况资料
18、逐步构建完善的信息平台，完善中医药特色指标统计，满足管理和监测需要。
查看医院信息化工作台帐、统计信息系统
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
9、各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师；
10、至少有１名主管药师和１名中药师及相应的检验、放射等技术人员。
（二）人力资源配置
3、有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制
查看医院人力资源配置方案、实施岗位与职务聘任制合同及考评文件
二甲评审任务分解(ICU)
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
ICU
黄柏友
第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底
4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
二级综合医院准入指标二类指标任务分解表
人事（组织）科
聂慧兰
评审项目
准入标准 1.接受进修 二级甲等医院：≥4 个一级以上医院（含乡 镇卫生院） 2.对下级医院进行技术指导
检查方法
责任部门
负责人
进修与技术指导
1.查文件 2.查医院相关记录 3.查与指导单位协议书
医务（质控）科 护理部（院感）科
任建平 向 红
科研立项与成果
1.评审期内科研成果（主持人为本单位） 二级甲等医院：市级以上 1 项或县（区）级 3项 查文件 （科研立项或科研成果其中 1 2.科研成果（主持人为本单位） 项达标） 二级甲等医院： 市级科技奖项 1 项或县 （区） 级科技奖项 2 项 新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生厅 审批 1.实施传染病网络直报 2.甲类传染病 0 漏报 3.乙类传染病漏报率≤1% 收费项目标准实行公示 住院病人实行一日清单制， 并提供查询系统 服务 物价部门通报批评或群众举报经主管部门 核实 3 次以上 查审批文件及新技术开展的有关资 料、记录、病历（技术准入管理要 求从 2007 年 1 月 1 日开始） 查疾病预防与控制中心（CDC）传 染病报告卡结果和网络直报实施情 况
责任部门
负责人
药械管理
药品收入占业务总收入之比为≤48% 参加全省统一招标的药品≥80% 无假冒伪劣药品器械使用 乙类以上手术比例： （按检查当时手术分类 标准） 城市二级甲等医院：≥30% 县级二级甲等医院：≥25% 按照省级卫生行政部门的要求实行信息化 管理 按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗 事故争议。 对评审期内发生负有主要责任或 完全责任的二级医疗事故和负有次要责任 或轻微责任的一级医疗事故结案率达 95% 以上
主要科室卫生技术人员职称 配备
1.急诊科 2.ICU 3.内科 4.外科 5.妇产科 6.儿科 7.耳鼻喉科 8.口腔科 9.眼科 10.影像科 11.麻醉科 12.护理部 13.药剂科 14.检验科 15.病理科 16.功能检查科
二级医院评审分解表--医务部部分
第二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理急救医师、护士技术和技能要求”。
接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
,实行合格上岗制度。
有保证相关人员及时参加急诊抢四、住院、转诊、转科服评审标准2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
六、保障患者合法权益时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
七、投诉管理评 价 要 点【C 】1.有门诊流量实时监测措施。
2.有医疗资源调配方案。
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
【B 】符合“C ”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【A 】符合“B ”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
【C 】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【B 】符合“C ”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【A 】符合“B ”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
【C 】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。
【B 】符合“C ”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。
2.有措施使门诊资源利用率最大化。
【A 】符合“B ”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
流量配套医疗资源。
第二章 医院服务流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
管理 急救评价要点，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科、预防保健科、院感）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）
二级医院任务分解.供应室
3685
2 ．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险 2、有对感染较高风险的科室 评估，并制定针对性的控制措施。 的感染控制情况进行风险评 估记录，附针对性的控制措 施 3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切 3、对手术部位感染进行监 口感染率数据来源追踪。 测，按要求进行汇总分析及 数据来源追踪的记录 4 ．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千 日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿 未设立 路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据 来源追踪） 5 ．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 5、对下呼吸道、手术部位、 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制 导尿管相关尿路、血管导管 的相关制度与措施，并落实。 相关血流、皮肤软组织等主 要部位感染的预防控制的相 关记录与措施及落实的记录
3686 3687
3688
3689 3690
有重 点环 节、 重点 人群 与高 危险 因素 的监 测。 对下 呼吸 道、 手术 部位 、导 尿管 相关 尿路 、血 管导 管相 关血 流、 皮肤 软组 等主 要部 位感 染有 具体 预防 控制 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 措施 并实 施。 1 ．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机 制，有改进措施。 （★）
第 5 页，共 6 页
4518 建立完善的监 2．专人负责质量监测工作。 4519 测制度，质量 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
控制过程的记 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控
2、见1
供应室
4520 录符合追溯要 制过程的记录符合追溯要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 4521 求。（详见 4522
序号 1 评审标准 3684 4．19．3．2
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。
中医院二甲复评各科室任务分解
未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；
护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。
2
5.2.2有护理单元护理人员的配置方 查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科 无配置方案，或每位护理人员平均负责病人
案 ， 依 据 护 理 人 员 能 力 、 专 业 特 系统、外科系统病区各2个。 点，合理配置护理人力资源，体现 护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。
教育和康复指导，包括：生活起居 个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患 康 教 育 资 料 内容 不全 面， 每个 病区 扣0.5
、饮食指导、用药指导、情志调理 者1名和准备出院的患者1名。
分；患者不知晓健康教育内容,每个病区扣1 4
、康复指导等。
分。
6.3.5入院评估、护理记录等资料体 抽查3份运行病历，并实地考查。 现辨证施护内容。
未体现辨证施护内容，每份病历扣1分;内容 不全,每份病历扣0.5分。
3
6.4.1全院开展中医护理技术不低于 查阅评审周期相关资料, 医疗信息报表或医 全院中医护理技术项目数<5项，每少1项扣1
5项，且应用人次逐年上升。
院统计报表、中医护理技术项目清单及应用 分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全
科室，随机抽查2个科室运行病历各1份， 院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年 3
扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每
份病历扣0.3分。
★6.4.2科室开展中医护理技术项目 科室提供开展中医护理技术项目清单，实地 未开展中医护理技术操作，不得分；科室开
不少于4项。
检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历。 展中医护理技术项目<4项，每科扣2分。
4
6.4.3组织培训《护理人员中医技术 查阅培训考核资料。现场随机抽查2项中医护 未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规
二级综合医院评审标准分解表分解表
章正林 章正林 章正林
李霞 李霞 李霞
章正林 章正林 章正林 卢国润
李霞 李霞 李霞 张霞
第二章 医院服务
2.7投诉管理
56 57 58 59 60 61 62 63
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培养。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育 工作。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域 常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、 条件与设施，取得成果。
2.6保障患者合法权益
52 53 54 55
第二章 医院服务 第二章 医院服务 第二章 医院服务
二甲工作任务分解表
三
急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时
、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（各临床科室）
床科室）
强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）（医务科、各临床科室）
者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等
院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
（各职能科室）
诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（后勤部）
就医体验。
医疗服务。
晓并遵循。
烟的决定》。
二甲医院评审核心条款任务分解
3•定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5•有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
：【B】符合“C并
1、首诉负责制（院科两 级）投诉协调处置机制， 可并入投诉管理制度
2、实地杳看
3、督导检杳记录
2.实施三步安全核查”，并正确记录：
医务科
（1）第 步：麻醉实施前：二方按《手术安全核查表》依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情冋意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否兀整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
护理部
1.2、查对制度及流程
3、现场提问查看
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯依据）。
护理部
；3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。「
护理部
【B】符合“C并
在杳对制度中体现
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别患者身份”
质控办
（2）第一步：手术开始前：二方共冋核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。
质控办
（3）第二步：患者离开手术室前:二方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤兀整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。
二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)任务分解总表
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）1234第二章队伍建设（95 分）567第三章临床科室建设（170分）89101112第四章重点专科建设(100分)13141516第五章中药药事管理(80分)171819202122第六章中医护理（ 60 分）232425第七章文化建设（55 分）2627第八章“治未病”服务（40分）2829第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）30二、医院服务（17分）31323334四、临床医学教育及科研（7分）35第二章患者安全（30分）3637第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）38二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）394041（二）医学影像质量管理（20分）42四、其他科室质量管理（85分）4344（二）麻醉治疗管理（15分）45（三）感染性疾病管理(10分)46（四）输血管理（15分）4748（五）医院感染管理(25分)4950。
医学装备二级医院评审细则任务分解及对照自查情况汇总表
评审细则内容
主管部门 责任部门
九、医学装备管理 评审标准 评审要点
6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法 、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
6．9．1．1 【Ｃ】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立
6．9．3．1 【Ｃ】
1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发 展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适 用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配 置。 2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元 及以上的医学装备有可行性论证 制 定 常 规 与 3．购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 大型医学装 备配置方案 。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资 料。 6．9．3．2 【Ｃ】
1．有医学装备使用评价相关制度。
2．有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等
有 大 型 医 用 分析评价。
设 备 成 本 效 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
益 、 临 床 使 分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。
制定常规与
大 型 医 学 装 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
备 配 置 方 案 1．有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立
。
的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2．有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5
万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐
全、账目明晰、帐物相符、完整准确。
等 装 备 相 关 措施。
《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)
《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的任务《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）政府指令的受援《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）询服务，帮助患《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）开展实验性临床《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）安全《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）三章有手术部位识别标示相关制度与流程。
《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第 21 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）患者安者安全第 22 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医疗质第 23 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及质量安全科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与第 24 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）章 医疗质量安四章第 25 页，共 87 页医疗第 26 页，共 87 页章医疗质量第 27 页，共 87 页第四章第 28 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第四章医第 29 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第 30 页，共 87 页专人负责上报单《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）续改进制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
二级公立医院绩效考核任务分配表
党务办
门诊患者次均医药费用=门诊收入/门诊人 次数。
2.住院次均医药费用增幅=（本年度出院患者 财务科 次均医药费用－上一年度出院患者次均医药 费用）/上一年度出院患者次均医药费用 ×100%。
出院患者次均医药费用=出院患者住院费用 /出院人次数。
指标来源：财务年报表。
二、运 营效率
（六）费用 控制
22. 次 均 药 费用增幅▲
出院患者次均药品费用=出院患者药品费用 /出院人次数。
指标来源：财务年报表。
23.医护比▲
定量
计算方法：医院注册执业（助理）医师总数/全院同
期注册护士总数。
人事科管理
指标来源：国家医疗机构、医师、护士电子化注册 护理部定期维护
系统。
计算方法：
1.麻醉医师占比=医院注册的麻醉在岗医师数/
全院同期医师总数×100%。
指标来源：财务年报表。
财务科
16.人员经费 占比▲
计算公式：人员经费/同期医疗活动费用×
100% 定量
财务科
指标来源：财务年报表。
17. 万 元 收 入 定量 能耗支出▲
计算方法：总能耗/同期总收入×10000。总能
耗为水、电、气、热等能耗折算为吨标煤后之
和。
财务科、总务科
二、运 （五）收支 营效率 结构
业后医学教育经费投入+继续医学教育经费投入
指标来源：医院填报。
（八）学科 建设
计算方法： 通过基于专科特定病重的医疗服务相关 评价指标实施，包括：
1.病种例数：各专科有代表性病种的出院人数之
26. 专 科 能 力 定量 建设
和。 2.平均住院日：上述病种的平均住院时间
信息科
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医院管理组 医院管理组 医院管理组 医院管理组
陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 曾玲 2014-6-18 临床2科室
第 2 页，共 93 页
1.2.4.1 B
1 2 3 4 A 1 2
院办公室 院办公室 院办公室 院办公室 院办公室 院办公室
第 1 页，共 93 页
2 院办公室 1 B 2 院办公室 3 A 1 二、科学规范的内部管理机制 坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.4.1 C
C
办公室主任 办公室主任
陈刚 陈刚
2014-6-17
放弃
医院管理组 医院管理组
陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18
C 1.3.1.1 （★） B
2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17
放弃 放弃
医院管理组 医院管理组 医院管理组 医院管理组
陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18 询问刘德根意 见，我院无下 2014-6-18 级骨科机构。 2014-6-18
C 1.2.5.1 B
A 1 药剂科 主任 黄朕 2014-6-17 医疗药事组 匡莉 三、承担社会责任及公益性任务 将对口支援下级骨科医院（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1 2 3 4 1 2 院办公室 院办公室 院办公室 院办公室 办公室主任 办公室主任 办公室主任 办公室主任 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第 3 页，共 93 页
B A
2 1 1
院感科 院感科 院办公室 院办公室 院办公室 院办公室
明静 明静 办公室主任 办公室主任 办公室主任 办公室主任
明静 明静 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17
四川省二级骨科医院评审标准分解任务一览表
条款内容 责任科室 主管领导 完成人 第一章 医院功能任务 医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 1 院办公室 办公室主任 陈刚 2 院办公室 办公室主任 陈刚 3 院办公室 办公室主任 陈刚 C 4、 放弃 5 院办公室 办公室主任 陈刚 6 院办公室 办公室主任 陈刚 1 1.1.1.1 2 3 B 4 财务科 财务科统计 曾玲 5 财务科 财务科统计 曾玲 6 院办公室 办公室主任 陈刚 1 A 2 主要承担危急重症和疑难病的诊疗工作，医学影像部门可提供24小时急诊服务。 C 完成时间 督促检查小组 小组组长 检查人 检查时间 协作科室
黄晓能 黄晓能
2014-6-17
放弃 放弃
1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 3 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 1.2.1.1 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 B 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 A 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 2014-6-17 C 1.2.2.1 做计划 2 放弃 B 1 放弃 A 1 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 C 1.2.3.1 B A 1 2 1 1 2 3 提高工作绩效，优化医疗服务流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1 C 2 3 4 1.2.4.1 院办公室 院办公室 院办公室 院办公室 办公室主任 办公室主任 办公室主任 办公室主任 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 院办公室 院办公室 医务科 办公室主任 办公室主任 医务科科长 陈刚 陈刚 袁昌林
袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 门诊部 门诊部
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1 2 1 2 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 主任 主任 主任 主任 黄朕 黄朕 黄朕 黄朕 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 医疗药事组 医疗药事组 医疗药事组 医疗药事组 匡莉 匡莉 匡莉 匡莉 袁昌林 2014-6-18 袁昌林 2014-6-18 袁昌林 2014-6-18 袁昌林 2014-6-18 袁昌林 2014-6-18 医务科 医务科 医务科
2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17
放弃 放弃 放弃
医院管理组 医院管理组 医疗质量组
陈刚 陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18
袁昌林 袁昌林 骨外科
2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17 2014-6-17
陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18 2014-6-18
杨云星 曾玲 曾玲 杨云星 陈体兰
放弃 A 1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 2 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 3 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 C 4 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 5 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 1.3.2.1 6 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 7 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 1 院感科 明静 明静 院感护理组 明静 袁昌林 2014-6-18 2014-6-17 B
2014-6-15 2014-6-15 2014-6-15 2014-6-15 2014-6-15
放弃 放弃 放弃
医院管理组 医院管理组 医院管理组 医院管理组 医院管理组
陈刚 陈刚 陈刚 陈刚 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-16 2014-6-16 2014-6-16 2014-6-16 2014-6-16
2014-6-5 2014-6-6 2014-6-15
放弃 放弃
医院管理组 医院管理组 医院管理组
曾玲 曾玲 陈刚
袁昌林 袁昌林 袁昌林
2014-6-6 2014-6-6 2014-6-16
院办公室 院办公室
1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-16 设备科 2014-6-15 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 急诊科 2014-6-16 3 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 放射科 1.1.2.1 2014-6-16 B 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 骨科 2014-6-16 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 骨科 2014-6-16 A 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 骨科 2014-6-16 临床二级诊疗科目至少应设臵三个，人员梯队与诊疗能力符合规定并满足临床诊疗需要；骨科重点科室专业技术水平与质量处于本市（区、县）前列。 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 2014-6-16 C 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 2014-6-16 1.1.3.1 3 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 袁昌林 2014-6-16 B 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 骨科 2014-6-16 A 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 2014-6-16 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的标准。 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-17 黄晓能 2014-6-16 C 1.1.4.1
A 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-18 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠 。 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-18 曾玲 2014-6-17 C 1.3.4.1 2 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-18 曾玲 2014-6-17 B 1 院办公室 办公室主任 陈刚 医院管理组 陈刚 袁昌林 2014-6-18 曾玲 2014-6-17 A 1 院办公室 办公室主任 陈刚