预防接种规范化门诊验收申报表

免疫预防规范化门诊验收(考核)评分表

查看发放工资记录
B.
人员配置（AA级门诊）
10
实际得分：
B1
门诊免疫服务人员数量不少于5人
1
是/否
查看证明文件
B2
常规门诊日人均接种数每超过25针次，增加1名免疫服务人员
1
是/否
根据上年接种针次和现门诊周期计算
B3
人员相对固定，不任意更换，更换人员得到区县防疫部门的认可
1
是/否
查看免疫预防服务人员资料
0.5
是/否
按F2标准计算
F2
常规门诊日人均接种数控制在25针次以下
1
是/否
按上年接种量计算
F3
群体性门诊日人均接种数控制在75针次以下
1
是/否
按上年接种量计算
F4
城市地区和流动人口聚集乡的免疫接种最大服务半径不超过2公里，或超过标准但设置了免疫服务站
1
是/否
按辖区地图测量
城镇地区最大服务半径不超过4公里，或超过标准但设置了免疫服务站
农村地区最大服务半径不超过8公里，或超过标准但设置了免疫服务站
F5
通过多种渠道掌握接种对象（乡街道办事处、村居委会、计划生育部门、学校、托幼机构、派出所、外管办、挨门调查等）
0.5
是/否
现场查看接种台
C12
过期疫苗统一交上级防疫部门处理，并做好记录
0.5
是/否
查看过期疫苗记录
D.
冷链管理（A、AA或AAA级门诊）
10
实际得分：
D1
冷链有专人管理，管理人员经过专业培训
1
是/否
查看档案记录
D2
按全市统一要求建立冷链设备档案
1
是/否

预防接种监督检查评分表

1
是
1
6
所有免疫服务人员持有免疫预防上岗证即《黑龙江省预防接种技术合格证书》，并在有效期内
1
是
1
7
所有免疫服务人员每年参加县区组织的免疫预防业务培训
1
是
1
8
新上岗人员在取得免疫预防上岗证之前不得独立从事免疫预防工作
1
是
1
9
免疫服务人员具有良好的职业道德、责任心强
1
是
1
10
所有免疫服务人员的工资有保证，无拖欠或克扣
1
是
1
C
疫苗管理（包括甲乙规范门诊）
12
实际得分：12分
1
所有疫苗（包括一类疫苗和二类疫苗，一次性、自毁型注射器）有专人管理
1ห้องสมุดไป่ตู้
是
1
2
按全省统一要求进行疫苗领发登记、登记项目齐全
1
是
1
3
所有一类疫苗从县区疾控中心领取，无其它任何渠道进疫苗
1
是/否
1
4
每年按全市统一要求及时正确地制定下一年疫苗需求量计划，包括所有扩大国家免疫规划儿童用苗
2
是
2
2
未发生脊灰野病毒病例或输入性脊灰野病毒病例的传播
2
2
3
其它免疫针对疾病一旦出现疫情，通过采取相应控制措施，未出现相应疾病的续发病例
1
1
4
按时完成县区疾控中心下达的各项工作任务（包括应急接种、强化免疫（查漏补种）、免疫监测、开展免疫规划专项调查等工作）
1
1
5
每年与教育部门联合做好辖区内学校、托幼机构查验预防接种证工作，及时查漏补种和补证
1
是

预防接种单位规范化门诊考评表

预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
预防接种单位规范化门诊考评表
累计得分≥95为达标合计得分：是否达标：
附件2：规范化门诊接种流程包括：①观看视频②询问诊筛查区进行咨询③签署的告知单④至登记区记录本次预防接种信息⑤预约下次第一类疫苗接种品种和接种时间⑥到指定接种窗口接种疫苗⑦接种人员核对相关信息无误后予以接种⑧在预防接种个案管理信息系统和预防接种证上确认本次疫苗接种信息⑨接种完成后，接种人员向儿童家长交代相关注意事项，受种者接种后须在留观区观察30分钟。

接种门诊评审表--说明

未按要求处置报废疫苗扣1分。
未达到要求扣0.5分。
序号
设置要求
分值扣分得分
评分方法和评分标准
3.2
每天应至少2次（间隔不少于6小时）查看并记录，每台冰箱/冰柜舍友温度记录表；使用自动温控记录的，查看相应记录。疫苗保存温度符合要求。
2
3.3 疫苗运输过程有完整的冷链温度记录。
1
4 疑似预防接种异常反应的报告和处理。
分值
配置能适应带冰接种的、足够的疫苗冷藏设备。配备疫苗专用普通冰箱2台
4.5
以上（小冰箱也算），其容积足够存放所需接种疫苗，疫苗与冰箱壁、疫苗与疫苗之间留有1-2cm的间隙。冷藏设备配有温度测量装置，并有温度记录
2
。
扣分
得分
评分方法和评分标准
冷藏设备未达到要求扣0.5分；疫苗存放不符合要求扣0.5分；和温度测量装置未达到要求扣0.5 分；无温度记录扣0.5分。
2
废原因、储存温度、经手人签名。
疫苗和注射器损耗系数在正常范围内（损耗系数参考标准：单人份疫苗1.05
2.6 （脊灰疫苗1.1），2人份疫苗1.2，,3人份疫苗1.5,4人份疫苗2.0，≥5人
2
份疫苗2.5，注射器1的疫苗，应及时逐级上报并上送至市疾病预防控制中心，市疾病预防控制中心按照《医疗废物管理条例》等规定进行集中处置。
未达到要求扣1分。
未达到要求扣1分。
5.1 按要求协助开展疫情处置等。
2
未达到要求扣2分。
6 儿童预防接种信息报告管理
16
6.1 接种信息录入及时（在满意度问卷中体现） 6.2 接种信息完整
6.3 接种信息准确
3
及时性：抽查上一次门诊运转日3种疫苗在信息

规范门诊审

附件1浙江省规范化预防接种门诊评审表衢州市柯城县姜家山乡（镇）姜家山乡社区卫生服务中心接种单位接种单位编码（以客户端软件为准，10位） 3308020701一、硬件条件（30分）序号指标名称分值主要内容与说明评分标准1专门用房51.专用房屋，室内地面硬化，环境清洁，空气流通，与门诊、病房、放射科和检验室等分开，避免交叉感染。

2. 准备坐凳或椅子等供儿童和家长休息、等候。

3.总使用面积≥40 M2(不含办公区)，与当地的服务人口数相适应，没有安全隐患。

1.设置不合理未与医疗门诊、注射室、病房、放射科分开扣2分。

2.环境不清洁或有垃圾扣1分。

3.存在安全隐患扣2分。

2功能分区51.接种门诊应设置候种区/室（宣教、留观）、预诊区/室（登记、询问、体检）、接种区/室（有卡介苗专室或单独隔开）、办公区/室（含资料和冷链管理区/室）。

2.接种流程合理，各区/室挂有明显的标志牌，有专门的出入口，接种工作有序进行。

3.接种门诊在醒目位置张贴公示材料（内容包括国家政策、免疫程序，接种方法、接种须知和安全注射、接种流程等）。

1.候诊室、预诊室、接种室未单独设置全扣。

2.卡介苗无专室扣2分。

3. 各区/室挂没有明显的标志牌扣2分。

4.无公示材料扣2分。

5.接种区域设置不合理扣2分。

3冷链装备51.有专用冰箱1台以上（或冷冻、冷藏冰柜各1台），运转正常，容积应满足一个月疫苗用量。

2.冰箱放置在通风、阴凉处，顶部不堆放杂物，使用专用的安全电源。

3.每个接种台至少有一个冷藏包（冰1.冰箱与其他科室合用扣3分。

2.冰箱放置不符合要求或顶部堆放杂物扣1分。

3.未使用安全电瓶），整洁完好，每个冷藏包至少配备5个冰排。

源每台扣1分。

4.冷藏包少1只扣0.2分。

4接种器材41.注射器（汤匙）数量按照最近一次预约人数的1.2倍配备。

2.药品器械齐全：配备消毒器材（75%酒精、镊子、无菌干棉球或棉签、治疗盘等），体检器材（体温表、听诊器、血压计、压舌板等），常用急救药品（1：1000肾上腺素），防刺容器，污物桶等。

合格化预防接种门诊验收申请报告

合格化预防接种门诊验收申请报告县合格化门诊验收领导小组：郏县姚庄回族乡卫生院预防接种门诊位于卫生院门诊二楼，承担着：姚庄村、三郎庙村、礼拜寺村、小崔庄村、解庄村的预防接种任务。

辖区内有6个村卫生室，一所中心学校，四所小学，两所幼儿园、一所学前班。

预防接种门诊工作人员4人，2010年末总人口8011人，其中15岁以下儿童1321人，7岁以下儿童705 人，2010年出生141 人,年出生率17.8 ‰。

乡预防接种门诊是2004年成立的，成立以来一直从事辖区内的预防接种工作；2008年元月通过了县卫生局合格化预防接种门诊的诊验收，被县卫生局命名为合格门诊。

随着扩大免疫服务的疫苗逐渐增多，人民群众对预防接种要求的提高，以及省市有关文件的要求，中心领导在经费紧张的情况下积极改善接种门诊办公条件，增加硬件设施，增加人员，加大经费投入。

预防接种门诊要求接种人员，认真学习《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《河南省免疫规划主要技术规范》，不断提高专业技术水平，提高服务质量。

对照《河南省预防接种门诊考核验收标准（试行）》，经过认真的筹备和建设现已达到合格化门诊的要求，经卫生院领导研究决定现向县合格化门诊验收小组提出验收申请：、一、基础条件（一）房屋设施及布局预防接种门诊现有房总屋面积100平方米，其中接种室面积40平方米，分为预检登记室19平方米，观察室19平方米，资料室5平方米，冷链室15平方米。

（二）接种门诊设施配置1、门诊设施配置：接种台4个，办公桌1张，工作人员及受种（观察）人员座椅8个，电脑、打印机、条码扫描器各一台，电话一部，冰箱2台，冷藏箱1个，冷藏包6个，冰排24个，紫外线灯1个，消毒桶6个。

2、接种室：异常反应处置箱一个（内配急救药品等）、每台配备有：方盘2个、酒精缸2个、镊子2把、棉签及注射器若干，污物桶2个，针头切割器1个。

室内墙壁张贴有安全接种制度、常用疫苗接种部位、途径和剂量等版面和宣传画；室内显著为置有接种后留观30分钟提示等。

预防接种门诊资质审核验收表

长阳县2015年预防接种门诊（点）资质审核验收表
一、接种门诊(点)名称：，接种点负责人：，接种人员：，人口数：，0－7岁儿童数：，服务范围：，接种点2014年是否有资格证：，有资格证的人数：，有无变动：，变动情况：。

二、接种门诊(点)基本条件：用于免疫接种房屋面积： M2，是否有单独接种室：，上墙制度和公示的内容是否齐全：，冷链设备是否运行正常：，疫苗保存条件是否符合要求：体温表：支，听诊器：具，是否有急救药品：，紫外线灯：盏，接种台：个，疫苗牌：个，接种模式：接种。

一次性用品处理方式：，是否有一次性注射器毁型用具：，消毒桶：个，现场考核接种人员名，考核成绩分别是：分、分、分，群众对接种门诊(点)服务态度和质量满意度：好( ) 一般( )差( ) (选择打√)。

三：审核结果：
审核意见：
未达标的原因：
整改措施：
被审核单位负责人签字：审核组人员签字：
2015年月日 2015年月日。

预防接种门诊验收表4 - 副本

（五）工作指
标
4.国家免疫规划疫苗常规接种情况报表和第二类疫苗接种情况报表报告及时率、完整率和准确率达到100% 。
5.协助县级疾病预防控制机构对免疫规划疾病的个案调查率达到100%；标本采集率达到规定要求。
6.疑似预防接种异常反应报告及时率达到100%。
屏、语音盒、功放、音响、话筒等。
管理。
（3）软件：具有主机管理软件及数据库、取号排队控
制软件、登记软件、收费排队软件、叫号软件、结果查
12
询机上运行的查询程序、生物制品管理及自动划价、收
费、发票打印财务软件或具有相同功能的软件，有条件
可增设接种室电脑的显示屏控制软件。
1.负责预防接种的工作人员必须是经过县级卫生计生行政部
（6）配备取暖、防暑降温设备，房间温度适宜。
（7）配备计算机和打印机，实行接种资料信息化管
理。计算机推荐配置：CPU为双核处理器及以上，主频
2.5GHz及以上，内存4G及以上，硬盘500 G及以上，操作
8
系统为Windows 7旗舰版及以上。打印机要求为存折式打印机。计算机必须为预防接种工作专用，宽带网接入，
关规定。 2.预（3）预防接种门诊应当按规定安装使用预防接种信防接种息管理系统、生物制品信息管理系统和冷链温（湿）度管理监测系统，并加强信息安全管理，及时拷贝备份预防接
种信息，异处妥善保存。
（4）预防接种门诊接种疫苗时，应当严格执行《预防接种工作规范（2016年版）》《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2016年版）》和疫苗说明书等规定，不得随意扩大或缩小接种年龄组。
乡镇卫生院预防接种站基本标准验收表（三）
根据山东省卫健委颁布实施的《山东省预防接种单位建设标准（试行）》，制定本验收表。

预防接种规范化门诊验收申报表

预防接种规范化门诊验收申报表
一般情况
申请单位名称：联系电话
详细地址邮政编码 225003 法定代表人：姓名职务职称
接种点负责人：姓名职务职称
接种点人员数： 6 名其中：专职 6 名兼职名二、责任区域（行政村、居委会）
三、申报级别（在相应级别后划√）
四、申报材料审核情况
五、申请单位申请理由
符合甲级预防接种门诊标准，申报甲级预防接种门诊。

（申请单位盖章）
2008年月日
六、所在县（市、区）卫生局初审意见
（县卫生局盖章）
年月日
八、市专家组评审意见
（评审专家签字）
年月日
九、市卫生局审批意见
（市卫生局盖章）
年月日。

合格化预防接种门诊验收申请报告

合格化预防接种门诊验收申请报告一、申请人基本信息：申请单位：xxxxxx二、申请背景：随着社会、经济的发展，以及人们健康意识的提高，预防接种在人口保健工作中的重要性日益凸显。

为提高接种工作的规范性、科学性和服务质量，确保接种门诊按照相关法律法规和技术规范要求进行运行，特向相关部门申请合格化预防接种门诊验收。

三、验收目标：1.巩固加强接种门诊的基本管理，建设规范有序的工作环境；2.确保接种门诊的疫苗存储、运输、接种等全过程符合规范要求；3.提升接种门诊人员的业务能力和服务水平；4.健全接种门诊的信息化管理系统，保证数据的准确性和安全性。

四、验收内容：1.机构设置和环境条件（1）接种门诊的机构设置是否合规，是否满足规范要求；（2）接种门诊的室内外环境是否卫生、安全、整洁，是否符合卫生标准；（3）接种门诊的设施设备是否齐全并按规定使用。

2.疫苗运输、储存与管理（1）疫苗运输车辆是否符合规范要求，是否有统一车辆标识；（2）疫苗运输过程中是否符合疫苗运输规范，保证疫苗质量的安全性；（3）疫苗的储存条件是否符合规范要求，疫苗储存设备是否齐全并按规定使用；（4）疫苗的冷链管理是否规范，冷链运输和存储记录是否完备。

3.接种工作和人员管理（1）接种门诊的接种流程是否规范，是否有明确的操作规范和工作指引；（2）接种人员的资质是否合格，是否持证上岗；（3）接种人员的工作技能是否达标，是否定期培训；（4）接种门诊的接种记录是否完整、准确，接种数据是否可查询。

4.信息化管理系统（1）接种门诊的信息化管理系统是否与相关电子政务平台对接，是否实现信息互通共享；（2）接种门诊的信息化管理系统是否能够实现数据的准确录入、及时更新；（3）接种门诊的信息化管理系统是否具备数据备份、安全性保障措施。

五、验收流程：1.提交申请材料：申请单位准备相应的申请材料，包括接种门诊的设置、环境条件、设施设备、人员资质等相关证明文件。

2.实地考察与评估：相关部门组织专家对接种门诊进行实地考察与评估，按照验收内容进行检查，并填写评估报告。

合格化预防接种门诊验收申请报告

合格化预防接种门诊验收申请报告
一、验收申请报告总结
随着全社会对免疫预防接种的重视和认识，符合标准的门诊免疫预防接种设施正在全国各地推广，发挥着强有力的作用。

因此，为了确保实施免疫预防接种活动的质量和安全，我们需要进行全面的门诊免疫预防接种设施验收。

本验收申请报告是为了审核本院的门诊免疫预防接种设施，以便有效和安全地实施免疫预防接种活动。

本报告的内容主要包括本院的设施与资源状况、临床诊断与治疗以及诊所的检查与消毒等情况。

本报告分析了本院的整体设施条件，并形成了有关建议，促进了本院门诊免疫预防接种力度的提高。

二、本院设施与资源状况
1.设施条件：本院为医疗服务配备充足的设施设备，设施完整，完全满足免疫预防接种项目的技术要求，包括设备状况、设施状况、空间范围等。

2.资源条件：本院设备、工具等资源充足，满足免疫预防接种项目的技术要求，畅通的冷藏储存条件，专业的护士和医生队伍，可以满足接种需求。

三、临床诊断与治疗
1.综合性诊断：本院设有全面的临床检查服务，可以对患者进行全面的综合诊断。

陕西省预防接种规范(示范)门诊评审审批表[1].111doc

附件2
洛川县预防接种规范（示范）门诊
评审审批表
申报单位（章）
申报时间
填表说明
1、请用钢笔填写,字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。
3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。
4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。
（公章）
年月日
省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写）
（公章)
年月日
提供审批ห้องสมุดไป่ตู้资料（请在所提供资料前打√）
1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；
2、医疗机构执业许可证复印件；
3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；
4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；
5、门诊主要设备清单(包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械)。
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠.如有虚假承担相应责任。
单位名称
单位地址
单位法人代表
单位性质
负责人/联系人
联系电话
传真
邮政编码
医疗机构执业许可证发证单位
医疗机构执业许可证号
服务人口
接种门诊面积
M2
预防接种人员基本情况
姓名
性别
年龄（岁）
卫生专业职称
学历
参加工作时间
培训合格时间
申报单位自评得分
1、基本条件: 分；得分率％；
2、接种实施：分；得分率 %；
3、疫苗管理: 分；得分率 %；
4、资料管理：分；得分率 %；
合计: 分。

山东省规范化诊所申报表

□7.医疗设备、设施、器具清单；
□8.医疗废物、污水处理方案；
□9. 基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；
□10. 卫生行政部门现场审核报告；
□11.卫生行政部门规定的其他材料；
□12.其它有助于审批的资料。
其它需要说明的问题：
县级卫生行政部门审核意见：
单位（公章）：
年月日
申请单位
张店区张辛社区居委会卫生所
负责人
左海涛
执业地址
张店区张辛小区三号楼西首平房
医疗机构代码
PDY012D3001
诊疗科目
预防保健科内科中医科
面积
160平方米
注册资金
30万元
卫生技术人员数
1
医生人数
3
护士人数
1
联系人
左海涛
电话
0533--2174391
邮编
255000
传真
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
山东省规范化诊所
申报表
申请单位张店区张辛社区居委会卫生所
申请日期2011-8-10
山东省卫生厅制
填表说明
1、本申请表一式四份，除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用宋体小四号，英文用12号字)。所附资料按顺序装订成册。
2、填写本表前，请认真阅读有关法律法规、规范及《山东省规范化诊所评定标准（试行）》。申请单位未按要求申报的，将不予受理。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打√）

门诊检查评审表

5.信息化设备（电脑、针式打印机、条码枪）配置齐全：1.是2.否；
正常运行（使用以上设备进行儿童登计、接种、预约等工作）：1.是2.否；
专人管理：1.是2.否；
6.叫号系统：1.有2.无；
7.空调：1.有2.无；其他改善性硬件
8.公示材料符合要求：1.是2.否，（注明）；
人
员
1.接种日工作人员数量不少于4人，其中接种人员不少于2名。
5.接种流程合理，各区/室挂有明显的标志牌，有专门的出入口，接种工作有序进行。
6.接种门诊在醒目位置张贴公示材料（内容包括国家政策、免疫程序，接种方法、接种须知和安全注射、接种流程等）。
1.接种公区)，其中接种室（区）面积M2，卡介苗是否设专室：1.是，面积M2，2.否；预检室（区）面积M2，候诊室（区）面积M2，宣教留观室（区）面积M2，体检室（区）面积M2。
温州市规范化预防接种门诊检查评审表
项目
主要内容与说明
核查要点
硬
件
1.专用房屋，室内地面硬化，环境清洁，空气流通，与门诊、病房、放射科和检验室等分开，避免交叉感染。
2.准备坐凳或椅子等供儿童和家长休息、等候。
3.总使用面积≥40M2(不含办公区)，与当地的服务人口数相适应，没有安全隐患。
4.接种门诊应设置候种区/室（宣教、留观）、预诊区/室（登记、询问、体检）、接种区/室（有卡介苗专室或单独隔开）、办公区/室（含资料和冷链管理区/室）。
3.估算日均门诊量＝（服务总人口数×出生率×22针次）/全年开设门诊天数+二类疫苗日均接种量；工作人员平均服务剂次＝门诊日全天接种疫苗总剂次（含口服）/工作人员数，工作人员包括预检人员、登记人员、接种人员、留观人员、秩序维持人员等。
4.考核成员观察现场接种秩序、环境清洁、人员拥挤、接种流程、安全隐患等情况：

诸暨市中心医院预防接种门诊健康申报表

诸暨市中心医院预防接种门诊
健康申报表
一、一般情况
受种者姓名：;性别：□男□女
出生日期：年—月—日，
陪同人员（家长）姓名,身份证号：
联系电话： _______________
现住址：省市县（区）―乡镇、街道）
二、流行病学史
前14天，受种者是否有以下情况（打“V”表示）
1 .到过湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？
口是□否
2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是□否
3.周围接触人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠肺炎患者？ □是□否
三、受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状（打"V”表示）： 1发热：口是口否
2 .咳嗽：口是□否
3 .其他呼吸道不适，□是（具体为）口否
四、受种者家人/同住人员前14天健康状况（打“V”表示）
家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者 □有□否如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
申报日期：年月日体温测量（医院工作人员填写）
陪同人员（家长）体温：医务人员签名: 巾报人（家长）签名: 受种者体温:。