协管信息报告登记表
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
接收报告人姓名
报告方式
协管员（信息员）签名
注：1.信息类别：饮用水卫生、公共场所卫生、学校（幼托机构）卫生、非法行医（采供血）、食品安全信息、职业病危害等。
2.信பைடு நூலகம்内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3.监督协管信息员所发现信息在当天15：:30前报所在地卫生监督协管员。
卫生监督协管信息报告登记表1
性别
年龄
身份
证号
工作
单位
工种
可 疑
职业病
名 称
工作
单位
电话
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
人
报 告
日 期
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：
地点：
形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
宣传品发放种类及数量:
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人(签字): 填表时间: 年 月 日
存档材料附后:书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料
②信息内容:注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
ﻬ
卫生监督协管巡查登记表
机构名称
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
可疑职业病患者登记与报告记录表
卫生监督协管信息报告登记表1
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
ﻩห้องสมุดไป่ตู้
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
卫生监督协管相应表格 (1)
附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表办证体检通知各有关单位：根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定：公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证，未取得卫生许可证的不得营业，公共场所卫生许可证有效期四年，每两年复核一次。
公共场所从业人员（含临时工、季节工）每年必须进行一次健康体检，并接受卫生知识培训。
《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定：直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。
现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证（卫生许可证年审），并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。
**卫生院2016年*月*日（供参考）表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。
卫生监督协管各种表格正式版
卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9.未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
协管信息研究登记表
本区域范围医疗市场有序，执业许可、医疗行为规范。
执业许可证及时更换、校验（分）；无无证行医行为（分）；主动举报无证行医或无执业资格人员从事临床工作等违法行为的经查实一起（分）。
分
每季度提供非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于个，全年不少于个，查实率不低于％。
每季度提供经查实非法行医、传染病防治监管等医疗案件案源数不少于个（分）；多提供经查实个（分）。
管理
（分）
建立健全本区域内公共卫生类（主要指学校、职业危害、公共场所、生活饮用水、医疗机构等）本底资料。
有学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生单位本底资料且行业摸底登记簿（分）；每半年前上报摸底资料（分）；每月及时补充完善材料（分）。
分
开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。
每周开展卫生监督巡查（分）；巡查覆盖率（且全年巡查覆盖率％）％（分）；登记及检查笔录完整齐全（分）；反馈违法单位检查笔录有当事人身份证复印件或身份证号码（）专项工作（指监督机构布置的）完成并上报及时（分）；有工作计划、总结（分）。
分
工作有计划和总结；
服从工作安排，及时完成上级交办的工作任务；建立行政处罚登记。
年工作计划和总结（分），月有安排和季度有小结（分）。服从工作安排（分）；及时完成上级交办的工作任务（分）；行政处罚登记（分）。
分
建立应急队伍，执行小时值班制度；公示举报电话；建立健全登记制度。
有应急队伍并小时值班（分）;发生突发公共卫生事件等应急事件分钟内赶到现场并积极配合处置（分）；并在规定限时上报县（区）卫生监督机构（分）；建立公示举报电话和登记簿（分）。
注：如认为本地区无非法行医、传染病监管等医疗案件案源而不提供的，若被查有实医疗案件，该项不得分。