医保稽查要从规范医疗诊断入手

然 而在工 作中，医保 部 门对定点 医疗机构的 医保审核、稽查的 广度、深度 、
力度还远远 不够， 有些 问题 得不到深 入剖 析和纠正，难以保障 医保基金的安全 和
参保病 员的利益。 因此要从 源头遏制 、 规避 不规 范行 为， 更深层； 欠地切入 医保稽查。
一
Байду номын сангаас
、
全 区社保基金征缴ｔ理 的主要
级心 功 ” “ Ⅳ级心 功 ”，把 “ 急性 胃
三、避免诊断虚假现象的描施
个 别医疗 机构 在疾病 的诊 断名称 这一 源头性 环节 上 “ 耍 花招 ”，主观 动机较多。 比如为 了牟取不 正当利益 ， 在 医疗 服务 的各个 环节 故意造 假 ，围
绕 虚 假 的 诊 断 进 行 正规 检 查 治 疗 ， 增 加 用 药 指 征 ，为 过 度 检 查 、 过 度 医 疗 埋 下伏笔 。同 时也有 “ 小 病 大 治 ， 短 病 长 治 ，急 病 缓 治 ，轻 病 重 治 ，无 病 也 治 ” 的 现 象 存 在 ，其 目的 还 是 在 于
把 正规 的诊 断名称 分解成 多个 疾 病 诊 断名称 。如把 “ 慢性 支气 管炎 急 性发作 ” 分解成 “ 慢性支气管炎稳定期 ” 和 “ 急性 支气 管 炎” ，有 些病 人 的入 院诊断甚至多达 １ ０余个 ，这些诊断显 然不够科学 、规范和准确。 拔高诊断名称。如把 “ 中度贫血 ” 诊为 “ 重度贫血” ， “ Ⅱ级心功 ” 诊为“ Ⅲ
制继发性 细菌感 染 即可。前述 治疗方
案 则 属 于 过 度 医 疗 ， 滥 用 药 物 ，既 造 成 医 保 基 金 浪 费 ，又 可 能 破 坏 病 员 体 内 的 正 常 菌 群 ，伤 害 免 疫 系 统 ，降 低 人 体 抵 抗 力。 从 医 学 诊 断 是 否 成 立 的 角 度 看 检 查 、 医疗 的 科 学 合 理 性 ，就 是 把 稽 查 环 节 前 移 到 诊 断 依 据 上 ，把 注 意 力集
肠炎 ”诊成 “ 痢疾 ” “ 胃溃疡”等等。
中在 诊断依据 是 否真 实充分 上 ，再对 疾病 诊断 的科学性 、检查治 疗的合理 性进 行研 断 ，这样就 能更 有效地监 督
医 疗 机 构 的医 疗 服 务 行 为 和 收 费 行 为 。
歪曲 诊断 。对 因斗殴 、车祸等 受
伤入院的病人直接按照 “ 皮肤感染 ” “ 化 脓 感染 ”书 写病 历 ；把 “ 清创缝 合 ” 的医嘱 ， 改成 “ 大换药” 或“ 脓包 引流 ” 。
情况进行 有效监督 。
无 中生有 。病历的主诉、现病 史、 既往史 、体 格检 查和专科 检查 中均没 有记录 ，也 没有 辅助检 查资料 予 以佐 证 ，却 突然 冒出一些疾 病诊 断名称 ，
在 第一 诊 断位 置 上 ，为 滥检 查 、 滥 用药
的 中成 药 ，原则 上都是 合理 的，只能 算是 用药过量。 如果病 员患 的仅仅是
“ 感 冒 ” ，那 么 可 以不 使 用抗 生 素 ， 或 在 感 冒 后 期 使 用 一 种 普 通 抗 生 素 控
物制造借 口，造成医学统计不准确。
基于上 述现 象，要逐步 规范 医疗
服 务 行 为 和 收 费 行 为 ，应 对 以 下 几 种
造成 同样 是抗 菌 、换 药、 对症 的治疗
原 则 ，却模 糊 医保可 报、 不可报 的政
策界 线 。
医疗 的合理性 。 因此 ，在 医保 队伍建 设 上应该首选 具有医学学历者。 同时 ， 经常 组织学 习和交 流 ，全 面提高 医保 审核 、稽查水 平 ，才能有 效规 范定 点
如 脑 缺 血 、 骨 质 疏 松 。 或 单 凭 一 次 尿 糖 增 高 ， 即给 出 “ 糖尿病 ”的诊断。
水 电解 质紊 乱 ”，出院 诊 断 却 变 成 “ 中
问题
从对 定点医疗机 构稽 查工作 实践 中发现 ，如 果仅仅从 病历 中的疾病 诊
断 名 称 上 看 医 疗 机 构 的 医 疗 服 务 是 否 规范 ， 不 一 定 能 得 出正 确 的结 论 。 譬如 ，
修 正诊 断或补充 诊 断来确认 新的诊 断
名称。 排 序 混 乱 。 有 些 医 院 把 握 不 住 第
一
临床 诊断为 “ 急 性肺 炎”， 那么使 用三、
四 联 抗 生 素 加 两 、 三 种 具 有 抑 菌 作 用
诊 断 ，往 往 把 一 些 老 毛病 、小 毛病 罗
列一长 串，而把稳定期的大病、重病放
固圊
郭 伟
医保职能部 门对辖 区内定点 医疗机 构的监督管理 ，主要 依据 《 基本医疗保险
诊疗项 目目录》 《 基 本医疗保 险医疗服 务 设施 项 目范 围》 《 基 本医疗保险 、工伤、 生育保险基 本药品 目录》这 ３ 个 目录进行审核、稽 查，这是建立在 医院诚信 和正
确 住 院 诊 断的 基 础 上 ， 原 则上 完 全正 确 、可 行。
掩人耳 目， 最终 以乱收费 、 高收费行为 ， 达到诈骗 、套取 医保基金 的 目的。 医保 定点 医疗机构 在诊 断上 的纰 漏 应该 引起医保 审核 、稽查 人员 的高 度 重视。 稽查人 员如 果没有 一定 的医
学 常识 ， 就不能及 时、 准确认定其检 查、
＝、需要警惕的几种诊断现象
暑 、脑 缺 血” ，既 没有 相关 辅助检 查 结 果予 以佐证 ，又没有 在病 程记录 中
把症 状提 升为 疾病诊 断名 称。有 的医院 把水 肿、腹 泻、发 烧、 咳嗽等 症状 ，均 单独 写成 疾病 的诊 断名称 。
在 “ 慢性 肾功能 衰竭 ”的诊 断之 后 ， 并列 出 “ 尿 酸 血 症 ” 的诊 断。 有 些 医 疗 机 构 还 把 一 些 中 医 术 语 的 症 状 或 诊 断 名 称 夹 杂 到 西 医 病 历 中 ， 中 西 医 病 症不分。