医保管理工作制度
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保管理制度范本
医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。
二、医保管理机构及职责（一）成立医保管理小组，由单位负责人、医保管理人员、财务人员等组成。
（二）医保管理小组的职责包括：1、认真贯彻执行国家和地方有关医保的政策法规。
2、制定和完善本单位的医保管理制度，并监督执行。
3、负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保相关事务。
4、审核医保费用的报销，确保合规性。
三、参保管理（一）单位按照规定为职工办理医保参保手续，及时足额缴纳医保费用。
（二）新入职员工在规定时间内办理参保手续，离职员工及时办理停保手续。
四、就医管理（一）参保人员应选择医保定点医疗机构就医。
（二）就医时，应出示本人医保卡，按照医保规定进行诊疗。
（三）不得冒用、借用他人医保卡就医。
五、医疗费用结算管理（一）严格按照医保政策规定的项目、标准和范围结算医疗费用。
（二）对医保不予支付的费用，应向参保人员做好解释说明。
（三）及时上传医保费用结算数据，确保准确无误。
六、医保药品和诊疗项目管理（一）严格执行医保药品目录和诊疗项目目录。
（二）优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，控制自费项目的使用。
（三）对医保限制使用的药品和诊疗项目，应按照规定的条件和程序使用。
七、医保监督检查（一）定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。
（二）接受医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料。
（三）对违反医保规定的行为，按照单位内部规定进行处理。
八、医保培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高相关人员的业务水平。
（二）通过多种形式向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。
九、违规处理（一）对违反医保管理制度的单位内部人员，视情节轻重给予批评教育、警告、扣发绩效奖金等处理。
（二）对造成医保基金损失的，依法追究相关人员的法律责任。
十、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策法规不一致，以新政策法规为准。
医保管理制度15篇
医保管理制度15篇医保管理制度1为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。
一、保证中药饮片质量：1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。
购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。
4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。
积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。
三、严格诊所工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好中药饮片的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。
五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。
做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的'培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
医保工作管理制度
医保工作管理制度一、总则为了加强医疗保障管理，规范医保工作人员的工作行为，提高工作效率和服务质量，确保医保基金的安全和合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本。
二、组织机构和职责1. 设立医保工作管理机构，负责医保工作的组织、指导和协调。
2. 医保工作管理机构的职责：（1）制定医保工作的规章制度和操作流程；（2）组织医保工作人员的业务培训和考核；（3）监督医保基金的收缴、支付和管理；（4）处理医保工作中的投诉和纠纷；（5）完成上级交办的其他医保工作。
三、参保人员管理1. 参保人员应当遵守国家有关医保法律法规，履行参保义务。
2. 参保人员应当提供真实的个人信息和健康状况，不得虚报、隐瞒病情。
3. 参保人员应当按时缴纳医保费用，逾期未缴费的，视为自动放弃医保待遇。
4. 参保人员应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
四、医疗服务管理1. 医疗服务机构应当遵守国家有关医疗服务和医保管理的法律法规，提供规范的医疗服务。
2. 医疗服务机构应当建立健全医保管理制度，配合医保工作管理机构做好医保管理工作。
3. 医疗服务机构应当为参保人员提供真实的医疗费用清单和结算单据，不得虚报、隐瞒费用。
4. 医疗服务机构应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
五、医保基金管理1. 医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金等。
2. 医保基金应当专户管理，专款专用，不得挪用、侵占或私分。
3. 医保基金的使用应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。
4. 医保基金的管理和使用应当遵守国家有关财务和审计规定，接受上级医保工作管理机构的监督。
六、监督检查和法律责任1. 各级医保工作管理机构应当加强对医保工作的监督检查，及时发现和处理问题。
2. 违反本医保工作管理制度的行为，将依法追究相关责任人的法律责任。
3. 参保人员、医疗服务机构和医保工作管理人员违反本医保工作管理制度的，将根据情节轻重，依法给予警告、罚款、暂停医保待遇、取消医保资格等处罚。
医保管理工作制度
医保管理工作制度医保管理工作制度一、总则为规范医保管理工作，保障参保人员的医疗权益，提高医保资金使用效益，制定本工作制度。
二、参保人员管理1. 参保人员的申请：参保人员应按照规定的程序和条件向医疗保险管理部门提交申请，经审核合格后方可参保。
2. 参保人员的缴费：参保人员应按照规定的缴费标准和缴费方式，及时缴纳医保费用。
3. 参保人员的异动：参保人员发生变动或需要转移医保关系的，应及时向医疗保险管理部门申请办理变更手续。
4. 参保人员的资格审核：参保人员的资格应定期进行复查和审核，确保参保人员的身份和资格符合规定标准。
三、医保资金管理1. 医保基金的使用：医保基金应用于参保人员的医疗费用支付，严禁挪作他用。
2. 医保资金的收支情况：医疗保险管理部门应定期公开医保资金的收支情况，并接受社会监督。
3. 医保资金的监管：医保资金应由专门机构进行监管，确保资金安全和合理使用。
四、医疗费用管理1. 医疗费用的结算：医疗机构应按照医保管理部门的规定和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。
2. 医疗费用的审批：医保管理部门应对医疗机构提交的医疗费用进行审批，确保费用的合理性和合规性。
3. 医疗费用的监控：医保管理部门应采取监控手段对医疗机构的医疗费用进行监控，发现问题及时处理。
五、医保服务管理1. 医保服务的宣传：医疗保险管理部门应进行医保服务的宣传工作，提高参保人员的医保知晓率。
2. 医保服务的投诉处理：医保管理部门应建立投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉事项，保障其权益。
六、医保管理的监督和评估1. 监督机制：相关部门应建立医保管理的监督机制，对医保管理工作进行监督和评估。
2. 评估机制：相关部门应定期对医保管理工作进行评估，及时发现问题并改进工作。
七、附则本工作制度的解释权归医疗保险管理部门所有，如有需要，可根据实际情况进行相应的修订和补充。
以上就是医保管理工作制度的主要内容，为了确保医保管理工作的规范性和有效性，请各相关部门和人员严格遵守执行。
县级医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范县级医院医保管理工作，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员、参保人员及就诊患者。
第三条我院医保管理工作遵循以下原则：1. 依法管理，确保医保基金安全；2. 公平公正，保障参保人员合法权益；3. 科学合理，提高医疗服务质量；4. 严格规范，强化内部管理。
第二章组织机构与职责第四条成立医保工作领导小组，负责我院医保工作的全面领导和管理。
第五条医保工作领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施。
第六条医保办公室职责：1. 负责贯彻执行国家、省、市医保政策法规；2. 负责医保工作的组织、协调、监督和检查；3. 负责医保基金的收支管理；4. 负责医保患者的就医、报销等工作；5. 负责医保政策的宣传、培训和咨询服务；6. 负责医保数据的统计、分析和上报；7. 负责医保工作的总结和改进。
第三章医保患者管理第七条参保人员就诊时，应出示医保卡、身份证等有效证件。
第八条医保办公室负责对参保人员信息进行登记、审核和备案。
第九条医保患者就医时，应遵守以下规定：1. 严格执行首诊负责制和因病施治原则；2. 合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；4. 对超医保支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用。
第四章医保费用结算管理第十条医保办公室负责医保费用结算工作。
第十一条医保费用结算应遵循以下原则：1. 依法结算，确保医保基金安全；2. 公平公正，保障参保人员合法权益；3. 科学合理，提高医疗服务质量；4. 严格规范，强化内部管理。
第十二条医保费用结算流程：1. 参保人员就诊后，医院出具医保费用结算清单；2. 医保办公室审核费用清单，对符合医保政策的费用进行结算；3. 医院将结算后的费用清单报送医保部门；4. 医保部门对费用进行审核，对符合政策的费用予以报销。
医保管理工作制度
医保管理工作制度第一章总则第一条为了规范医保管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的医保管理工作。
第三条医保管理工作应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效使用。
第二章组织机构与职责第四条定点医疗机构应设立医保管理科，负责医保政策的宣传、培训、咨询、审核、结算等工作。
第五条医保管理科应设立医保审核员，负责对参保人员的医疗费用进行审核，确保费用合理、合规。
第六条医保管理科应设立医保结算员，负责与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、准确地划拨。
第七条定点医疗机构应设立医保监督员，负责对医保管理科的工作进行监督、检查，确保医保管理工作的规范、有序。
第三章医保审核第八条医保审核员应根据医保政策，对参保人员的医疗费用进行审核。
第九条医保审核员应审核医疗费用的合理性、合规性，包括诊疗项目、药品、耗材、检查等费用的合理性。
第十条医保审核员应审核医疗费用的报销比例，确保报销比例符合医保政策规定。
第四章医保结算第十一条医保结算员应与医保经办机构进行费用结算，包括医疗费用、报销比例等。
第十二条医保结算员应确保医保基金及时、准确地划拨，避免医保基金的流失。
第十三条医保结算员应定期与医保经办机构进行对账，确保医保基金的使用情况清晰、准确。
第五章医保监督第十四条医保监督员应定期对医保管理科的工作进行监督、检查，包括医保审核、医保结算等。
第十五条医保监督员应监督医保管理科是否按照医保政策规定开展工作，是否存在违规行为。
第十六条医保监督员应将监督结果反馈给医保管理科，要求其整改、纠正。
第六章培训与宣传第十七条定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。
第十八条定点医疗机构应通过各种渠道，如海报、宣传册、网络等，向参保人员宣传医保政策，提高其对医保政策的了解和认识。
2024年医保管理工作制度范例（二篇）
2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。
2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。
3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。
4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。
二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。
2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。
3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。
4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。
正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。
5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。
6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。
7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。
8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。
医保管理工作制度
医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对证、卡、人。
严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整,九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
医保管理工作制度范文(4篇)
医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。
具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。
第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。
第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。
第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。
第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。
第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。
第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。
第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。
第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。
医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。
第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。
第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。
第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。
第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。
第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。
第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。
第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。
第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。
第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。
第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。
医保管理制度(内控制度)
医保管理制度(内控制度)引言概述：医保管理制度，也称为内控制度，是指为了规范医疗保险的管理和运作，保障医保基金的安全和有效使用，制定的一系列规章制度和管理措施。
医保管理制度的建立和完善对于保障医保基金的合理使用，防止滥用和浪费，提高医疗保险的服务质量和效率具有重要意义。
本文将从五个方面详细阐述医保管理制度的内容。
一、医保参保管理1.1 参保条件与程序：详细介绍医保参保的条件，如年龄、就业情况等，并说明参保的程序和流程。
1.2 参保费用的缴纳：阐述参保人员需要缴纳的医保费用，包括个人缴费和单位缴费，并说明缴费的方式和时间。
1.3 参保人员的权益与义务：列举参保人员享有的权益，如享受医疗保险待遇和报销费用等，并说明参保人员需要履行的义务，如及时缴费和按规定就医等。
二、医保基金管理2.1 基金收入的来源：详细介绍医保基金的来源，包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等，并说明各项收入的比例和计算方式。
2.2 基金支出的管理：阐述医保基金支出的管理原则和方式，包括合理定价、限制费用增长、合理报销范围等，并说明支出的审核和监督机制。
2.3 基金运营的监管：介绍医保基金的运营监管机构和职责，包括财政部门、医保管理机构等，并说明监管的方式和措施。
三、医保费用管理3.1 医保费用的计算方式：详细介绍医保费用的计算方法，包括按项目计费、按病种计费等，并说明各种计费方式的适用范围和标准。
3.2 医保费用的审核与报销：阐述医保费用的审核和报销程序，包括医疗机构的报销申请、费用审核的流程和标准等，并说明医保费用的报销比例和限额。
3.3 医保费用的监督与检查：介绍医保费用的监督与检查机制，包括定期检查医疗机构的费用报销情况、举报制度等，并说明对违规行为的处理措施。
四、医保服务管理4.1 医保服务的范围与内容：详细介绍医保服务的范围，包括基本医疗保险、大病保险等，并说明各项服务的具体内容和标准。
4.2 医保服务的质量控制：阐述医保服务的质量控制措施，包括医疗机构的资质要求、医疗技术的监管等，并说明对服务质量不达标的处理方式。
医保管理工作制度(七篇)
医保管理工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
医保管理工作制度(6篇)
医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
定点医疗机构医保管理制度（三篇）
定点医疗机构医保管理制度是指由医保部门依照相关法律法规和政策规定，对定点医疗机构进行管理和监督的制度。
其主要内容包括以下几个方面：1. 定点医疗机构的资格认定：医保部门会对医疗机构进行资格认定，审核其是否能够成为定点医疗机构。
资格认定主要考虑医疗机构的设施设备、医疗技术水平、服务能力、医保经办能力等因素。
2. 定点医疗机构的医疗服务范围：医保部门会要求定点医疗机构按照规定提供医疗服务，包括门诊、住院、特殊治疗项目等。
医疗机构不得超出规定的服务范围提供医疗服务。
3. 定点医疗机构的医疗费用管理：医保部门会对定点医疗机构的医疗费用进行管理和监督，包括医疗费用的定价、收费标准、医疗费用的结算方式等。
医疗机构必须按照规定的收费标准和结算方式进行医疗费用的收取和报销。
4. 定点医疗机构的服务质量管理：医保部门会对定点医疗机构的医疗服务质量进行评价和监督。
医疗机构需要按照相关标准要求提供高质量的医疗服务，否则医保部门有权进行惩罚和处罚。
5. 定点医疗机构的信息管理：医保部门会要求定点医疗机构建立完善的信息管理系统，包括医疗服务信息、费用信息、患者信息等。
医疗机构需要按照规定的要求对信息进行记录和报送。
总之，定点医疗机构医保管理制度旨在确保医疗机构按照规定提供医疗服务，并对医疗费用进行合理管理和监督，保障参保人员的医疗权益。
定点医疗机构医保管理制度（二）【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
服务站医保工作管理制度
第一章总则第一条为加强服务站医保工作的规范化、制度化建设，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我站实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我站全体医保工作人员，以及与我站合作的其他单位和个人。
第三条本制度旨在规范医保业务流程，明确职责分工，加强内部管理，提高工作效率，确保医保政策落实到位。
第二章组织机构与职责第四条成立服务站医保工作领导小组，负责全站医保工作的统筹规划、组织实施和监督检查。
第五条领导小组组成人员：（一）组长：由服务站站长担任，负责全面领导医保工作。
（二）副组长：由服务站分管医保工作的副站长担任，协助组长开展工作。
（三）成员：由医保办公室全体人员、各科室负责人组成。
第六条领导小组职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策法规。
（二）制定和完善我站医保工作管理制度。
（三）组织协调医保工作，确保医保政策落实到位。
（四）监督医保基金使用情况，防范基金风险。
（五）定期召开医保工作例会，研究解决医保工作中的重大问题。
第七条医保办公室职责：（一）负责医保政策的宣传、咨询和解答。
（二）负责医保业务的受理、审核、报销等工作。
（三）负责医保基金的管理和核算。
（四）负责医保数据的统计和分析。
（五）负责医保工作的档案管理。
第三章医保业务流程第八条医保业务流程分为以下步骤：（一）参保登记：办理参保手续，建立参保人员档案。
（二）待遇审核：审核参保人员的待遇资格。
（三）医疗费用报销：受理、审核、报销医疗费用。
（四）待遇支付：支付参保人员的医疗保险待遇。
（五）信息反馈：及时向参保人员反馈医保待遇情况。
第四章医保基金管理第九条医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。
第十条医保基金的使用范围：（一）参保人员的医疗费用报销。
（二）医保经办机构的管理费用。
（三）其他经批准的医保支出。
第十一条医保基金的使用必须符合以下原则：（一）合法合规：严格按照国家和地方医保政策法规使用基金。
医保内部工作管理制度
第一章总则第一条为规范医疗保险内部工作管理，提高工作效率，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位医疗保险工作的各个环节，包括医疗保险政策制定、基金管理、待遇支付、监督检查等。
第三条医疗保险内部工作管理应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 安全、规范、高效原则；3. 依法依规、权责明确原则；4. 严谨细致、服务至上原则。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险工作领导小组负责统筹规划、组织协调、监督检查医疗保险内部工作。
第五条医疗保险工作领导小组下设以下工作机构：1. 医疗保险政策制定小组；2. 医疗保险基金管理小组；3. 医疗保险待遇支付小组；4. 医疗保险监督检查小组。
第六条各工作机构的职责如下：1. 医疗保险政策制定小组：（1）负责制定医疗保险政策；（2）研究医疗保险制度改革方案；（3）参与医疗保险政策调整和优化。
2. 医疗保险基金管理小组：（1）负责医疗保险基金的收入、支出管理；（2）监督基金使用情况，确保基金安全；（3）定期编制基金财务报表。
3. 医疗保险待遇支付小组：（1）负责审核医疗保险待遇申请；（2）按规定支付医疗保险待遇；（3）处理医疗保险待遇争议。
4. 医疗保险监督检查小组：（1）负责监督检查医疗保险政策的执行情况；（2）查处医疗保险违规行为；（3）定期开展医疗保险工作检查。
第三章医疗保险政策制定第七条医疗保险政策制定小组应按照以下程序进行：1. 收集国内外医疗保险政策信息；2. 研究医疗保险政策需求；3. 制定医疗保险政策草案；4. 征求相关部门和单位意见；5. 审议通过后正式发布。
第八条医疗保险政策制定小组应确保政策内容合法、合理、可行。
第四章医疗保险基金管理第九条医疗保险基金管理小组应按照以下要求进行：1. 严格执行国家有关医疗保险基金管理的法律法规；2. 建立健全医疗保险基金管理制度；3. 确保基金收支平衡，提高基金使用效益；4. 加强基金风险控制，防范基金风险。
基本医疗保障管理工作制度（五篇）
基本医疗保障管理工作制度1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险(____干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定。
急性病____天、慢性病____天、需长期服药的慢性病____天、同类药品不超过____种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
医保工作管理制度目录
医保工作管理制度目录第一章总则第一条为了规范医保工作管理，提高医保服务质量，保障医保基金安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险机构的人事管理、财务管理、信息管理、服务管理和监督管理。
第三条医保工作管理应遵循公平、公正、透明、便民、高效的原则。
第四条医保工作管理采取统一领导、分级管理、责任明确、监督制衡的方式进行。
第五条医保工作管理应不断完善和提高，及时调整和更新。
第六条本制度由医保工作相关部门负责解释和执行，各级医疗保险机构必须严格执行。
第二章人员管理第一节人员录用第七条医疗保险机构根据实际需求，按规定程序进行人员招聘和录用。
第八条人员招聘应公开、公正、公平、竞争择优原则，不得有任何歧视。
第九条人员录用应符合相关岗位要求，持有相关证书和资格。
第十条人员录用后需经过试用期，经考核合格方可转为正式工作人员。
第二节人员考核第十一条医疗保险机构应定期对工作人员进行考核，评定工作成绩和岗位胜任能力。
第十二条考核结果作为晋升、调岗、奖惩的依据。
第十三条对不合格或不称职的工作人员应采取相应的教育、培训或调整岗位措施，严重者可予以解除劳动合同。
第三节人员培训第十四条医疗保险机构应定期组织各类培训活动，提高工作人员的岗位技能和服务意识。
第十五条新入职人员应进行入职培训，并定期进行继续教育培训。
第十六条培训部门应根据不同岗位需求，制定相应的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。
第三章财务管理第一节资金管理第十七条医疗保险机构应建立健全的资金管理制度，制定科学合理的资金使用计划。
第十八条资金归口管理，确保资金的安全、高效使用。
第十九条资金使用应符合相关规定，不得挪用、私分、贪污。
第二节费用管理第二十条医疗保险机构应根据医保政策规定，合理确定医疗服务价格和报销标准。
第二十一条医疗服务价格和报销标准应公布，接受社会监督。
第二十二条费用审查应严格把关，防止虚假报销和超标报销。
第四章信息管理第一节数据采集第二十三条医疗保险机构应建立信息系统，统一采集医保相关数据。
医保管理制度
医保管理制度一、总则第一条为了保障公民的基本医疗需求，提高医疗服务水平，维护医疗保险基金的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险，是指国家通过立法，建立基本医疗保险制度，对公民因病、意外伤害等原因所发生的医疗费用，给予一定程度的补偿，以减轻公民医疗负担的社会保险制度。
第三条医疗保险制度应遵循权利与义务相结合、公平与效率相结合、保障与激励相结合的原则，充分发挥政府、用人单位、个人和社会各方面的作用，共同推进医疗保险制度的发展。
第四条医疗保险的管理应坚持以人为本、便民利民、科学规范、可持续发展，确保医疗保险制度的公平性、可持续性和有效性。
第五条国家实行基本医疗保险制度，建立医疗保险基金，对参加基本医疗保险的公民给予医疗费用补偿。
同时，鼓励用人单位和公民参加补充医疗保险。
第六条政府应当加强对医疗保险工作的领导，将医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，保障医疗保险制度的运行。
第七条人力资源社会保障部门是医疗保险工作的主管部门，负责医疗保险的政策制定、组织实施和监督管理工作。
第八条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征收、支付和管理等工作。
第九条用人单位、个人和政府应当共同承担医疗保险责任，共同推进医疗保险制度的发展。
第十条国家鼓励和支持医疗保险领域的科学研究、技术创新和国际合作，提高医疗保险服务水平。
第十一条国家建立健全医疗保险制度体系，包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等，保障公民基本医疗需求。
第十二条国家建立健全医疗保险费用结算制度，规范医疗保险费用支付行为，提高医疗保险基金使用效率。
第十三条国家建立健全医疗保险风险防控机制，保障医疗保险基金的安全运行。
第十四条国家鼓励和支持医疗保险服务创新，提高医疗保险服务质量和效率。
二、医疗保险基金的筹集和管理第十五条医疗保险基金由用人单位和个人缴费、政府补贴等组成。
第十六条用人单位应当按照国家规定，按时足额缴纳医疗保险费。
医院医保工作全套管理制度
医院医保工作全套管理制度一、总则1.本制度的制定目的是为了规范医保工作，提高医保管理水平，保障医保基金的有效运作。
2.本制度涉及医院医保工作的各个环节和相关人员，适用于全体医院员工。
3.医保工作应遵循法律、法规和国家有关医疗保险政策的规定。
二、医保档案管理1.医院应建立统一的医保档案管理系统，并做好档案的保存、归档和管理工作。
2.医保档案应包括参保人员的基本信息、就医记录、医保核心数据等。
3.医保档案应按照保密要求进行管理，未经批准不得向外泄露。
三、医保费用结算管理1.医院应严格执行医保费用结算规定，确保结算工作的准确、规范和公正。
2.医生应根据医保政策要求填写医保结算申请表，提供真实、完整的就诊信息。
3.医院财务部门应按照规定的流程和程序进行医保费用结算，确保费用结算的及时性和准确性。
四、医保基金管理1.医院应建立医保基金管理制度，确保医保基金的安全和合理使用。
2.医院财务部门应按照相关规定进行医保基金的统计、核算和报销工作。
3.医院应加强对医保基金的监督和审计，防止医保基金的滥用、浪费和损失。
五、医保违规行为处理1.医院应建立医保违规行为的监测和处理机制，对违规行为进行严肃处理。
2.医生和医院员工应遵守医保政策和相关规定，严禁私自虚报医保费用、滥用医保待遇等违规行为。
3.对于发现的医保违规行为，医院应及时进行核实、调查，并依法给予相应的处罚和纠正。
六、医保信息化建设1.医院应加强医保信息化建设，提高医保信息化系统的管理水平和运作效率。
2.医院应及时、准确地上传医保数据，确保医保信息的真实有效。
3.医院应加强对医保信息的安全保护，防止医保信息的泄露和被恶意利用。
七、医保工作考核1.医院应建立医保工作考核制度，对医保工作进行定期评估和考核。
2.医生和医院员工的医保工作绩效考核应以数据的准确性、报销比例、违规行为等为考核指标。
3.医保工作考核结果将作为考核人员的绩效评价的重要依据。
八、附则1.本制度自发布之日起生效，具体实施细则由医院医保工作领导小组负责制定和修改。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企业管理，人事管理，岗位职责。
医保管理工作制度
1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。
4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。
6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
a。