医保管理方案计划工作章程制度

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居民医保医疗管理规章制度

居民医保医疗管理规章制度第一条总则为了保障居民的健康权益，提高医疗服务质量，促进医保医疗管理工作的规范化和科学化，制定本规章制度。

第二条医疗保障对象的确定居民医保的医疗保障对象包括城乡居民、农民工、失业人员、学生等各类人群。

具体医疗保障对象的范围及标准由国家卫生健康部门规定。

第三条医疗管理机构的设置为了更好地管理医疗服务，各级政府应当设立医疗管理机构，具体机构设置由各地卫生健康部门规定。

第四条医疗保险费用的收取医疗保险费用的收取按照国家规定的标准进行，具体收费方式由各地医疗保险管理机构规定。

第五条医疗服务的监督为了保障医疗服务的质量，各级政府应当建立健全医疗服务的监督制度，定期对医疗服务机构进行检查和评估。

第六条医疗服务标准的制定为了提高医疗服务的质量，各级卫生健康部门应当制定医疗服务标准，并定期对医疗服务进行评估。

第七条医疗疾病的诊治医疗机构应当依据国家规定的诊疗卫生标准对疾病进行准确诊断，并根据病情情况采取合理的治疗措施。

第八条医疗服务的效率医疗服务机构应当合理安排医疗资源，提高医疗服务的效率，减少患者等待时间。

第九条医疗服务的质量医疗服务机构应当保证医疗服务的质量，提高服务水平，确保患者安全。

第十条医疗服务的改进医疗服务机构应当根据患者的需求和国家卫生健康部门的要求，不断改进医疗服务水平。

第十一条医疗服务的诚信医疗服务机构应当以患者利益为先，遵守医疗伦理和职业道德，不得为了牟利而损害患者利益。

第十二条医疗服务的奖惩制度为了鼓励医疗服务机构提供更好的服务，各级政府应当建立医疗服务的奖惩制度，对医疗服务机构进行奖励或处罚。

第十三条医疗服务的协作为了提高医疗服务的效率，各级医疗服务机构应当加强协作，共同为患者提供更好的服务。

第十四条医疗服务的信息化为了提高医疗服务的管理水平，各级医疗服务机构应当推进医疗信息化建设，建立完善的信息管理系统。

第十五条医疗服务的评估为了提高医疗服务的质量，各级医疗服务机构应当定期对医疗服务进行评估，发现问题及时改进。

门诊医疗保险规章制度

门诊医疗保险规章制度第一章总则第一条为了规范门诊医疗保险的管理，保障被保险人的合法权益，维护医疗市场秩序，制订本规章制度。

第二条本规章制度适用于所有具有门诊医疗保险的机构和个人。

第三条门诊医疗保险是指在医生门诊就诊时的医疗费用报销保险，主要包括门诊挂号费、检查费、药费等费用的报销。

第四条门诊医疗保险的管理机构为负责医疗保险管理的行政机构，具体管理规定由各地医疗保险管理机构根据本规章制度制定。

第五条门诊医疗保险的基本原则是保障被保险人的合法权益，提高医疗服务质量，降低医疗费用负担。

第六条门诊医疗保险的保障范围包括但不限于门诊挂号费、检查费、药费等费用，具体报销标准由各地医疗保险管理机构根据实际情况制定。

第七条门诊医疗保险的费用来源包括政府补助、被保险人缴纳的保险费用等。

第八条门诊医疗保险的实施单位应当加强对医疗机构和个人的管理，确保医疗费用的公正合理报销。

第二章报销规定第九条被保险人在门诊就诊时应当持有有效的保险证件，并按规定填写相关报销资料。

第十条被保险人应当在医疗服务后向医疗机构提出报销申请，提供相关的医疗费用发票或证明材料。

第十一条医疗机构应当按照规定报销程序，将报销资料提交给医疗保险管理机构，经审核后将报销款项支付给被保险人。

第十二条被保险人应当如实填写报销资料，不得有隐瞒或虚假记录，否则将不予报销，并追究责任。

第十三条被保险人应当自行承担医疗费用的个人负担部分，不得将非医疗费用纳入报销范围。

第十四条医疗保险管理机构应当建立完善的医疗费用监控系统，及时发现和处理潜在的医疗费用违规行为。

第三章监督管理第十五条医疗保险管理机构应当定期对门诊医疗保险的执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正。

第十六条医疗机构应当按照规定积极配合医疗保险管理机构的监督检查工作，提供必要的协助和资料。

第十七条被保险人应当自觉遵守门诊医疗保险的规定，如发现有违规行为应当主动报告。

第十八条对于故意违规或欺诈行为，医疗保险管理机构有权依法处理，并追究相关责任人的责任。

医保药品的管理制度16篇

医保药品的管理制度16篇在生活中，制度在生活中的使用越来越广泛，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。

大家知道制度的格式吗？下面是小编帮大家整理的医保药品的管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医保药品的管理制度篇11、病案室、统计室工作制度（1）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度（1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度（1）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。

此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度（1）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度（1）负责医疗保险网络的维护工作。

医院医保办工作制度范文

医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。

二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。

2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。

3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。

4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。

三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。

四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。

五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。

基本医疗保险工作制度范本（2篇）

基本医疗保险工作制度范本一、总则为了建立健全基本医疗保险制度，提供全民有效而可持续的医疗保障，保障人民群众的基本医疗需求，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》及相关法律法规的规定，制定本工作制度。

二、保险范围及对象1.保险范围基本医疗保险的范围包括在本国内居住或工作的人民群众，其中包括城乡居民和城镇职工。

2.保险对象基本医疗保险的对象为居民户口人员、农村人口和城市轻工业、服务业、个体工商户从业人员，以及其他规定范围内的人员。

三、保险费用及支付1.保险费用的确定与支付为了保障基本医疗保险的可持续发展，保险费用由保险参保人、用人单位和政府三方共同负担。

具体的保险费用的确定和支付方式由相关行政机构制定并予以公布。

2.保险费用的调整为了适应社会经济发展和医疗保险制度的运行要求，保险费用可以根据实际情况进行调整。

保险费用调整需经过合法程序，经相关行政机构批准并公布。

四、医疗保险待遇1.医疗保险基本待遇基本医疗保险基本待遇范围包括诊疗、药品费用、住院护理等。

具体的医疗保险基本待遇由相关医疗保险机构制定并公布。

2.医疗保险定点医疗服务机构为了提供优质、高效的医疗服务，医疗保险定点医疗服务机构应在医疗保险机构的指导下，根据相关法律法规的规定完成定点审核程序。

3.医疗保险基金的管理和使用医疗保险基金由相关医疗保险机构负责管理。

医疗保险基金的使用应遵循公平、公正、合理和有效的原则。

五、机构设置及职责1.医疗保险机构的设置基本医疗保险机构由政府相关部门设立，具体的设置由地方政府根据实际情况决定。

2.医疗保险机构的职责医疗保险机构的主要职责包括保险参保人信息管理、保险费用的征收与支付、待遇范围的确定与调整、基金管理、定点医疗服务机构的审核和监管等。

六、监督与处罚1.监督机制的建立为了确保基本医疗保险的正常运行和规范发展，建立健全监督机制，由相关政府部门负责监督基本医疗保险机构的工作。

2.监督内容监督内容包括但不限于医疗保险参保人信息的真实性和准确性、保险费用的征收和支付情况、医疗保险基金的使用情况等。

医院医保经办规章制度范本

医院医保经办规章制度范本第一章总则第一条为规范医院的医保经办工作，保障患者的合法权益，提高医院医保经办效率，根据国家相关法律法规和医保政策，制定本规章。

第二条医院医保经办是指医院接受医保基金支付患者医疗费用的管理和结算工作。

第三条医院医保经办工作要坚持依法、规范、公平、公正的原则，强调服务意识，提高管理水平和效率，保障医疗服务质量和医保基金的安全。

第四条医院医保经办由医院负责医保工作的部门负责具体实施，各相关科室要积极配合。

第二章医保结算规定第五条医院要严格按照医保政策执行医保结算，确保患者的权益不受损害。

第六条患者住院治疗时，患者必须如实填写住院费用清单，并提供相关有效医疗证明和保险凭证。

第七条医院财务部门要做好医保结算凭证的保管和核对工作，确保结算凭证的准确性和完整性。

第八条医院要与当地医保机构建立良好的合作关系，及时了解医保政策的动态变化，确保医保结算工作的顺利进行。

第九条医院医保经办部门要加强对医院内部医保结算规定的宣传和培训，提高员工的业务水平和质量。

第十条医院医保经办部门要定期对医保结算工作进行质量检查和评估，及时发现问题并进行整改。

第三章医保支付管理第十一条医保支付管理是指医院将医保结算后的费用通过医保机构支付给医院的工作。

第十二条医院对医保支付管理的费用必须严格保密，并按规定的程序进行结算和报销。

第十三条医院财务部门要及时核对医保支付经办部门提供的支付证明，确保支付的准确性和及时性。

第十四条医院医保支付管理工作具体实施决策由医院负责医保工作的部门负责，其他科室要全力配合。

第四章医保违规处理第十五条医院医保经办过程中，如发现有违背医保政策和法律法规的行为，医院要立即停止相关违规行为并进行调查处理。

第十六条对于严重违规行为，医院要及时向医保机构报告，并按有关规定进行处理，同时要启动内部违规调查程序。

第十七条医院对违规行为进行处理时，应该公正、公平、透明，确保违规者的合法权益。

第五章附则第十八条本规章自发布之日起生效。

医保管理其他制度范本(2篇)

医保管理其他制度范本一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2)需要住院的患者应开具入院证明。

有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。

入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。

用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。

严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。

一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。

否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过____%。

否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。

如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。

医保的管理制度范本

医保的管理制度范本第一章总则第一条为加强医疗保险管理，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于全国范围内各类医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员。

第三条医疗保险管理应遵循公平、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第二章医疗保险基金管理第四条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗保险基金、医疗救助基金等。

第五条医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一使用。

基金筹集、管理和使用应严格遵守国家有关法律法规和政策。

第六条医疗保险经办机构应建立健全基金管理制度，对基金收支、结余情况进行定期公示，接受社会监督。

第七条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，明确双方权利义务，确保基金安全。

第三章医疗保险服务管理第八条定点医疗机构、定点药店应按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务和药品供应。

第九条定点医疗机构、定点药店应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，保障参保人员权益。

第十条参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，自觉接受医疗保险经办机构的监督检查。

第四章医疗保险监督检查第十一条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，确保医疗保险基金安全、合理使用。

第十二条医疗保险经办机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员投诉举报，维护参保人员权益。

第十三条医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金收支、结余情况进行审计，确保基金安全。

第五章法律责任第十四条违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第十五条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则第十六条本制度自发布之日起施行。

第十七条本制度由医疗保险管理部门负责解释。

医保系统管理制度样本(2篇)

医保系统管理制度样本(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保系统管理制度样本（2）1. 引言医疗保险是社会保障的重要组成部分，对于保障人民群众的健康和医疗权益具有重要意义。

第10章医疗保障制度

第十章医疗保障制度
第十章医疗保障制度
一、医疗保障制度概述一、
医疗保障制度概述
二、我国城镇职工医疗保障制度三、新型农村合作医疗制度
一、医疗保障制度概述
1.医疗保健制度概念：是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫生资源，为人们提供医疗、预防、保健等服务的方式与规定，是社会保障制度的重要组成部分。理解： a 医疗保障制度包括医疗卫生机构服务方式和医疗费用的负担方式；b 是一个国家维护人民健康，促进社会进步与发展的重要社会保障制度； c 一个国家的社会保障制度是由国家的政治制度决定的； d 医疗保障制度随着社会发展不断变化和完善。
二、我国城镇职工医疗保险制度
第二、医疗制度管理和服务的社会程度低，覆盖面窄公费、劳保医疗的对象仅为政府机关，事业单位和全民所有制，部分集体所有制职工，城镇的其他劳动者和居民确没有医疗保障。第三、缺乏合理的资金筹措机制：企业、生产状况不同，医疗费用负担不一，造成劳动医疗在不同企业的差异；部分困难企业难以负担；不同事业单位公费医疗费用也有很大差异。
二、我国城镇职工医疗保险制度
5.实施医疗保险制度改革的成效（一）有效地遏制了医疗费用上涨过快的势头。（二）从根本上打破了职工医疗费用安全，由国家用人单位包揽的格局。（三）建立新型的医患双方制约机制。（四）增强了职工抵御疾病风险的能力。 6.改革过程中出现的重要问题及改善措施（一）提高对医疗保险制度改革的认识（二）认真落实属地化原则（三）保障基本医疗兼顾特殊医疗（四）搞好医疗卫生体制的配套改革，加强医疗机构的管理。 7.医疗保险的运营管理（略）
二、我国城镇职工医疗保险制度
b 试点：1994年元月18日国务院召开医疗保险专题会议确定：江西省九江市和江苏省镇江市进行试点，并于1995年1月1日正式实施；在两江试点的基础， 1996年5月国务院决定在全国57个城市扩大试点。 c 推广：1997年11月26日国务院召开全国城镇职工医疗保险改革工作会议，作出了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求全国医疗保险制度从1999年初开始动从2000年起全面实施，标志着我国城镇职工医疗保险制度进入一个新的阶段。

医保管理工作制度

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对证、卡、人。

严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整,九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。

住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

绥化市人民政府办公室印发关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案的通知

绥化市人民政府办公室印发关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案的通知文章属性•【制定机关】绥化市人民政府办公室•【公布日期】2020.11.11•【字号】绥政办规〔2020〕4号•【施行日期】2020.11.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文绥化市人民政府办公室印发关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案的通知绥政办规〔2020〕4号各县(市、区)人民政府,绥化经济技术开发区管委会,市政府各直属单位: 经市政府同意,现将《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

绥化市人民政府办公室2020年11月11日关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案为改革完善全市医疗卫生行业综合监督管理,根据《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)和《黑龙江省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》(黑政办规〔2019〕4号),结合我市实际,特制定本实施方案。

一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署,着力推进医疗卫生行业监管转职能、转方式、转作风,全面提高医疗卫生行业综合监管能力和水平,为推进健康绥化建设、全方位全周期保障人民健康提供有力支撑。

二、总体目标到2020年,全市初步建立起政府主导、部门协作、机构自治、行业自律、社会参与的医疗卫生行业综合监管体系。

创新监管机制,实行全要素全过程监管,实现医疗卫生行业综合监管常态化。

到2022年,建立更加完善的医疗卫生行业综合监管体系,综合监管机制得到进一步强化,全要素全过程监管得到更加有效的实施,实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化。

三、明确监管主体责任(一)加强党的领导。

认真落实《中共中央办公厅印发〈关于加强公立医院党的建设工作的意见〉的通知》(中办发〔2018〕35号)和《黑龙江省加强公立医院党的建设工作实施办法(试行)》(黑办发〔2018〕 55号)精神,充分发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

医保中心业务管理规章制度

医保中心业务管理规章制度第一章总则第一条为规范医保中心的业务管理，保障医疗保险基金的安全和有效使用，制定本规章制度。

第二条医保中心是负责医疗保险事务管理和服务的机构，负责医疗保险的收支核算、征缴、资金管理、医院管理等工作。

第三条医保中心的业务管理应遵循公平、合法、公开、透明的原则，依法维护参保人员的合法权益。

第四条医保中心的领导人员和工作人员应当具有高度的政治觉悟和业务素质，遵纪守法，廉洁奉公，勤勉尽职。

第五条医保中心的业务管理规章制度是本机构的基本准则，所有领导人员和工作人员都必须遵守并服从。

第六条医保中心应当定期对本规章制度进行评估，及时调整和完善。

具体管理办法由医保中心领导班子确定。

第二章业务范围第七条医保中心的业务范围包括：（一）参保人员的登记、征缴和资金管理；（二）医疗机构的定点管理、费用核销和清算；（三）参保人员的医疗报销和结算；（四）医疗保险基金的统计分析和监督检查；（五）其他与医疗保险管理相关的工作。

第八条医保中心应当依法开展医疗保险管理相关业务，保障参保人员的基本医疗需求。

第九条医保中心应当建立健全与医药机构和参保人员的信息通讯系统，确保信息的准确和及时性。

第十条医保中心应当建立规范的工作流程，明确各项业务的办理程序和时限。

第十一条医保中心应当加强与相关部门的协作和沟通，建立健全的协作机制，促进医疗保险工作的顺利进行。

第三章业务管理第十二条医保中心应当加强管理创新，不断提升服务水平和管理效率。

第十三条医保中心应当建立健全内部控制体系，保障业务管理的规范和顺畅。

第十四条医保中心应当加强对领导人员和工作人员的培训和考核，提高他们的业务素养和服务意识。

第十五条医保中心应当定期对业务管理进行评估和检查，及时发现问题并采取有效措施加以解决。

第十六条医保中心应当建立健全绩效考核机制，激励人员工作积极性和主动性。

第十七条医保中心应当加强对各项费用的审查和监督，保障医疗保险基金的安全和合理使用。

2017医院医保工作制度

2017年医院医保工作制度一、总则第一条为确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险服务水平，根据国家和地方医疗保险相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条医院医保工作应以病人为中心，以服务为导向，以保障医疗保险基金安全、合理使用为基本原则，为广大参保患者提供优质、高效的医疗服务。

第三条医院医保工作应严格执行国家和地方医疗保险政策，遵循医疗保险基金管理的规定，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第四条医院医保工作应加强内部管理，完善医疗保险基金管理制度，提高医疗保险服务水平，保障参保患者的合法权益。

二、组织管理第五条医院应设立医疗保险管理部门，负责医院医保工作的组织、实施和监督。

第六条医疗保险管理部门应配备专业人员，负责医疗保险政策的宣传、解释、培训等工作。

第七条医疗保险管理部门应与医疗保险经办机构建立沟通机制，及时解决医保工作中出现的问题。

第八条医院各部门应积极配合医疗保险管理部门开展医保工作，确保医保政策的落实。

三、医疗服务管理第九条医院应严格执行医疗保险政策，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。

第十条医院应建立健全医疗保险基金管理制度，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第十一条医院应定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改，确保医保工作的正常运行。

第十二条医院应加强医保工作人员的培训，提高医保工作人员的业务水平和服务能力。

四、费用管理第十三条医院应按照医疗保险政策规定，合理收取医疗保险费用，不得违规收费。

第十四条医院应严格执行医疗保险费用报销政策，确保医疗保险费用的合理使用。

第十五条医院应建立健全医疗保险费用管理制度，加强对医疗保险费用的监控，防止医疗保险基金流失。

五、监督检查第十六条医院应定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改，确保医保工作的正常运行。

第十七条医疗保险管理部门应加强对医保工作的监督，定期对医保工作进行检查，对存在的问题进行整改。

第十八条医院应积极配合医疗保险经办机构开展医保工作检查，如实提供相关资料。

定点医保规章制度汇编模板

定点医保规章制度汇编模板第一章总则第一条为了规范定点医保服务行为，保障参保人员的医疗权益，提高医保服务质量，特制定本规章。

第二条定点医保是指经医保机构批准、具有相应条件的医疗机构为参保人员提供医疗服务，并按规定向医保机构结算费用的服务形式。

第三条定点医疗机构应当具备相应的资质和条件，严格遵守相关法律法规和医保政策，提供合理、有效的医疗服务。

第四条参保人员享有在定点医疗机构就医的权利，但应当携带有效的医保证件，遵守医院规定，配合医疗机构进行诊疗。

第五条医保机构有权对定点医疗机构的服务质量、医疗费用进行监督和审核，对违规行为进行处理。

第二章定点医疗机构资质管理第六条定点医疗机构应当具备相应的医疗资质，包括医疗器械经营许可证、医疗机构执业许可证等。

第七条定点医疗机构应当建立完善的质量管理体系，确保医疗服务质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生。

第八条定点医疗机构应当定期接受医保机构的评估和考核，确保医疗服务符合相关标准和规定。

第九条定点医疗机构应当配备足够的医疗人员，包括医生、护士、药师等，保障医疗服务的顺利进行。

第十条定点医疗机构应当建立健全的医疗记录管理制度，确保医疗记录的完整性和真实性。

第三章参保人员权益保护第十一条参保人员有权选择定点医疗机构就医，享受医疗服务和医保结算。

第十二条参保人员有权要求定点医疗机构提供合理、有效的医疗服务，拒绝非必要的检查和治疗。

第十三条参保人员有权了解自己的医疗费用情况，包括医保报销比例、个人支付金额等。

第十四条参保人员有权对定点医疗机构提供的医疗服务质量进行投诉和意见反馈。

第十五条参保人员应当遵守医院的规定和医嘱，积极配合医疗机构进行诊疗，在医疗过程中保持合作态度。

第四章医保机构监管第十六条医保机构应当对定点医疗机构的资质和医疗服务质量进行监督和审核，确保医保资金使用合规。

第十七条医保机构应当建立严格的医保结算制度，按规定对定点医疗机构进行费用结算和核实。

第十八条医保机构有权对定点医疗机构的违规行为进行处理，包括暂停资格、处罚款项等。

医保质量管理制度范文

医保质量管理制度范文一、总则为了加强医保质量管理，保障医疗服务的安全、有效、合理，维护医保基金的合理使用和节约，根据相关法律法规，制定本制度。

二、管理范围本制度适用于所有参保人员及医疗机构。

三、质量管理机构1.医保质量管理机构由医疗保险管理部门设立，负责医保质量管理工作。

2.医保质量管理机构的主要职责包括但不限于：- 制定医保质量管理制度，监督执行情况；- 对医疗机构的医疗服务质量进行评估，对不合格的医疗机构进行整改和处理；- 对参保人员提供的医疗信息进行审核，保障医保基金的安全；- 组织开展医保质量管理培训，提高从业人员的质量意识和服务水平；- 其他质量管理相关的工作。

四、医保质量管理制度1.医保质量管理制度的制定：医保质量管理机构应根据相关法律法规和政策规定，制定医保质量管理制度，并及时更新完善。

2.医保质量管理制度的主要内容包括但不限于：- 参保人员及医疗机构的资格审查标准和程序；- 医疗服务项目的报销标准和范围；- 医保基金使用管理规定；- 医保质量管理考核机制；- 不合格医疗机构的整改和处罚措施；- 其他相关内容。

五、质量管理考核1.医保质量管理机构应定期对参保人员及医疗机构的医疗服务质量进行考核。

2.考核主要内容包括但不限于：- 参保人员就医的合理性和便利性；- 医疗机构的医疗服务水平和安全性；- 参保人员的满意度调查。

3.考核结果将作为医保质量管理的重要依据，对不合格的参保人员及医疗机构进行整改和处理。

六、医保基金使用管理1.医保基金使用应符合相关规定，保障医保基金的安全和有效使用。

2.医保质量管理机构应加强对医保基金使用的监督，防止违规行为的发生。

七、不合格医疗机构的处理1.对不合格的医疗机构，医保质量管理机构应积极采取整改措施，确保医疗服务质量符合要求。

2.对于严重不合格的医疗机构，医保质量管理机构有权暂停其承保资格，并报相关部门进行处理。

八、附则1.本制度自颁布之日起生效。

2.本制度解释权归医保质量管理机构所有。

医保办工作制度总则表

医保办工作制度总则表一、目的和原则1.1 目的：为确保我国医疗保险制度的顺利运行，提高医疗服务质量，维护广大参保人员的合法权益，制定本工作制度。

1.2 原则：遵循国家法律法规，坚持公平、公正、公开、透明的原则，实行科学管理、规范操作，确保医保基金的安全有效使用。

二、组织架构与职责2.1 医保办的组织架构医保办设在医疗机构内，负责医疗保险政策的宣传、解释、培训、申报、审核、结算等工作。

医保办应设立专门的办公场所，配备必要的办公设备和工作人员。

2.2 医保办的职责（1）宣传、解释国家和地方医疗保险政策，制定医保政策培训计划，组织全院职工进行培训。

（2）根据医保政策，制定医保管理规章制度，并负责监督实施。

（3）负责医疗保险的申报、审核、结算工作，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

（4）建立医疗保险基金管理台账，定期对医保基金使用情况进行统计、分析、报告。

（5）协调医疗保险管理部门与医疗机构之间的关系，处理医疗保险相关的投诉、举报等问题。

（6）定期对医保工作进行自查、评估，不断提高医保管理服务水平。

三、医疗保险基金的申报与审核3.1 医疗保险基金的申报医疗机构应按照国家和地方医疗保险政策规定，为参保患者提供医疗服务，并按照规定的程序和标准申报医疗保险基金。

3.2 医疗保险基金的审核医保办应认真审核医疗机构申报的医疗保险基金，确保基金使用的合规性、合理性。

审核内容包括：（1）医疗服务的合规性：医疗机构提供的医疗服务应符合国家和地方医疗保险政策规定。

（2）医疗费用的合理性：医疗机构申报的医疗费用应符合医学规范和医保政策规定。

（3）医疗保险基金的支付条件：医疗机构申报的医疗保险基金支付条件应符合国家和地方医疗保险政策规定。

四、医疗保险费用的结算4.1 医疗保险费用的结算医保办应按照国家和地方医疗保险政策规定，及时、准确地结算医疗保险费用。

医疗保险费用的结算方式包括：（1）按医疗服务项目结算：根据医疗机构提供的医疗服务项目，按照规定的标准和比例进行结算。

医院医改工作制度

医院医改工作制度一、总则第一条为深化医药卫生体制改革，建立符合我国国情的基本医疗卫生制度，根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条医院医改工作要以人民健康为中心，以深化改革为动力，以提高医疗服务质量和效率为核心，构建医疗、医保、医药三医联动的改革机制，推动医疗服务体系转型升级。

第三条医院医改工作要坚持以下原则：（一）公平与效率相结合。

保障人民群众基本医疗需求，同时合理配置医疗资源，提高医疗服务效率。

（二）政府与市场相结合。

发挥政府在医改工作中的主导作用，同时充分发挥市场机制在资源配置中的作用。

（三）改革与稳定相结合。

在保持医疗体系稳定运行的基础上，积极推进改革，确保医改工作的顺利进行。

第四条医院医改工作的主要任务包括：推进分级诊疗制度建设、现代医院管理制度改革、全民医保制度完善、药品供应保障制度改革、综合监管制度建设等。

二、分级诊疗制度建设第五条建立分级诊疗制度，实现患者有序流动和医疗资源合理配置。

（一）加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗卫生服务能力。

（二）推进医疗联合体建设，实现优质医疗资源下沉。

（三）完善转会诊制度，明确各级医疗机构的功能定位和职责。

第六条提高基层医疗卫生服务能力，加强基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗卫生服务质量和水平。

第七条推进医疗联合体建设，实现优质医疗资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力。

医疗联合体成员之间要建立紧密的合作关系，共享医疗资源，提高医疗服务效率。

第八条完善转会诊制度，明确各级医疗机构的功能定位和职责。

患者在基层医疗卫生机构就诊时，如遇疑难杂症，可转诊至上级医疗机构；上级医疗机构诊断明确的，应及时转回基层医疗卫生机构进行治疗和康复。

三、现代医院管理制度改革第九条建立现代医院管理制度，完善医院治理结构，提高医院管理水平和运行效率。

（一）落实医院法人地位，明确医院权责清单。

（二）建立医院章程，明确医院内部管理体制和运行机制。

医保科工作规章制度范本

医保科工作规章制度范本第一章总则第一条为规范医保科工作，促进医保事业的发展，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医保科全体员工。

第三条医保科负责医疗保险信息系统的管理工作，协助医疗保险政策的实施与落实，确保医疗保险基金的合理使用和安全性。

第四条医保科工作人员应秉持诚实、守法、勤政、廉洁的原则，不得违法乱纪，损害医疗保险事业的声誉。

第五条医保科工作人员应保守医保信息的秘密，不得泄露患者信息，严禁利用医疗信息谋取私利。

第六条医保科全体员工应积极学习医疗保险政策，不断提升自身业务水平，为患者提供更好的医疗保障。

第二章岗位职责第七条医保科科长负责医保科的全面工作，制定医保科年度工作计划，组织和协调医保科工作。

第八条医保科科员负责医疗保险信息系统的日常维护，审核医疗保险费用报销申请，处理医保相关事务。

第九条医保科工作人员应按照所在岗位的职责和要求，认真履行岗位职责，确保各项工作的顺利进行。

第十条医保科工作人员应及时更新医疗保险相关政策，熟悉操作流程，提高工作效率，提升服务质量。

第三章工作流程第十一条医保科接待患者和医务人员咨询，提供医疗保险政策咨询，并协助解决医保报销问题。

第十二条医保科收集和整理医疗保险信息数据，及时反馈医保工作情况，为医疗保险政策的制定提供参考。

第十三条医保科审核医疗保险费用报销申请，核实医疗费用的真实性和合理性，保障医疗保险基金的有效管理和使用。

第十四条医保科定期开展医疗保险政策宣传活动，提高患者和医务人员对医疗保险政策的了解和认识。

第四章绩效考核第十五条医保科对工作人员的工作表现进行定期评估，根据绩效考核结果，进行奖惩措施。

第十六条医保科工作人员应主动接受领导指导，积极参与培训和学习，不断提高自身综合素质和业务能力。

第五章知识培训第十七条医保科应定期组织工作人员参加医疗保险政策培训，提高员工的业务水平和服务质量。

第十八条医保科应建立健全员工培训档案，记录培训内容和效果，为工作人员持续发展提供支持。