肝脏手术围术期处理进展-2017继教(修).
肝切除术围手术期处理ppt
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
肝切除及围手术期管理
评估指标的客观性，可靠性
• 估计标准肝体积（estimated standard liver volume, ESLV) • 估计标准肝重量（estimated standard liver weight, ESLW) =706.2×体表面积（BSA）+2.4
要求：
剩余肝脏/ESLV ≥30% （正常肝脏）
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际肝重之间的
经验误差如下：
285例成人活体肝移植供肝测算
• 包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×85% • 不包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×80% • 包括肝中静脉左半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×90%
肝脏储备功能评估
HCG 清 除 率 评 价 肝 脏 储
备功能
吲哚氰绿排泄实验属于动
态试验 , 能较好地反映肝细胞
受损情况。它和肝脏的代谢和 排泄有关，因此 , 具有定量评 估肝功能的优势，而且有可能 更早的发现早期肝硬化肝储备
功能的变化。
局部肝功能评估
体积与功能有效结合—— 基于精准肝脏外科需求的 区域性肝功能评价
3分
>3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术风险度：5~6分低风险；7~9分中度风险；10~15分高风险
肿瘤影像学评估
IQQA — 新型肝脏影像解读分析软件系统
1、半自动的体积测量 2、直观的三维解剖图像 3、临床医生操作，提供更 符合临床需求的信息
术前对肝脏体积、血管进行精确的评估，是肝移植、肝切除手术开展的关键和基础 ——计算机辅助精准手术的开展
Masutuni
Arch Surg 1994
肝移植围术期器官损伤机制及器官保护策略研究进展
肝移植围术期器官损伤机制及器官保护策略研究进展黑子清【摘要】我国麻醉学已从传统的麻醉学科向围术期医学科迈进,围术期医学以更加全面的理念,从\"以人为本\"的角度,以患者的舒适、无痛、快速康复及良好的预后为目标,个体化的针对每个患者提出围术期治疗的方案.而器官保护是围术期医学的核心之一,维持良好的器官功能状态及防治损伤引起的器官功能不全能为患者的快速康复及早期预后提供良好的支撑.随着外科发展,器官移植手术是我国未来医疗重点领域之一,肝移植作为主要的移植术种,可引起患者围术期各种器官功能的损伤,阐明其损伤机制及制定相关保护策略是围术期医学的重点难题及亟待解决的问题.【期刊名称】《中山大学学报（医学科学版）》【年(卷),期】2019(040)004【总页数】6页(P487-492)【关键词】围术期;麻醉;器官保护;肝移植;损伤机制【作者】黑子清【作者单位】中山大学附属第三医院麻醉科,广东广州 510630【正文语种】中文【中图分类】R61目前肝脏疾病已经成为我国卫生事业急需解决的问题之一，肝移植是终末期肝病唯一有效治疗途径。
2014年中国肝移植注册系统（china liver transplant registry，CLTR）的数据显示中国大陆肝移植规模已居全球第2位，中山大学附属第三医院肝脏移植中心是全国第3大肝移植中心，肝移植技术目前已经成熟。
围术期器官保护、患者的快速康复促进肝移植患者的恢复及减轻患者的负担，是肝移植发展的重要基石，而相应的基础及临床研究为器官保护策略的制定提供重要依据。
针对麻醉管理策略是否能实现移植手术的器官保护目前尚存在争论。
虽然近年有临床研究提示一些保护性的策略可确保器官保护和改善患者的预后，如减少血液制品的需求，适当的血糖控制或在可能的情况下使用区域麻醉。
然而，因为研究设计和终点指标在不同的研究中有差异较大，使得这些保护性的措施仍需要进一步的验证［1］。
肝病患者的围手术期处理
肝病患者的围手术期处理
简介
肝病患者在围手术期需要特殊处理，以最大程度地减少手术相关并发症和避免损害肝脏功能。
以下是处理肝病患者围手术期的一些建议和指导。
评估患者病情
在手术前，对肝病患者的病情进行全面评估，包括肝功能、肝炎病毒感染状态、肝硬化程度等。
这有助于精确了解患者的肝脏状况，并为手术准备提供指导。
专业团队的协作
在处理肝病患者的围手术期时，需要由多学科专业团队共同协作。
这包括肝病专家、麻醉师、外科医生等，以确保手术过程中的安全性和有效性。
选择合适的麻醉方式
肝病患者的麻醉方式应根据患者的具体情况来选择。
对于精细度较高的手术，如肝移植手术，通常需要全身麻醉。
对于较小的手术，如肝活组织检查，可以考虑选用局部麻醉或表面麻醉。
注意肝脏保护
在手术过程中，应特别注意保护患者的肝脏。
这包括避免肝脏受到不必要的损伤，控制手术时间，避免肝脏缺血时间过长等。
同时，也要密切监测患者的肝功能指标，及时发现和处理可能的并发症。
术后护理和康复
手术后，肝病患者需要特殊的术后护理和康复计划。
这包括定期随访、药物管理、饮食控制等，旨在促进患者尽快康复和恢复肝脏功能。
结论
肝病患者的围手术期处理需要综合考虑患者的个体差异和病情特点，并由专业团队进行评估和处理。
通过合适的麻醉方式、加强肝脏保护和术后护理，可以有效降低手术风险，提高手术成功率和患者的康复程度。
肝癌肝切除术围手术期处理的临床研究
体）（） 术 前 手术 者 及 麻 醉 医 师 必须 亲 自查 看病 人 ， 。２手 向病 人 及 家
属或 病 人 授权 代理 人 履 行 告 知 义 务 ， 包括 ： 人 病情 、 术 风 险 、 病 手 麻醉 风 险 、 自付 费 项 目等 内 容 ， 得 其 同意 并 由病 人 或 病 人 授 权 征 代理 人 签 字 。 遇 紧 急 手 术 或 急 救 病 人 不 能 签 字 ， 人 家 属 或 授 如 病 权代 理 人 又 未 在 医 院不 能 及 时 签 字 时 ， 《 按 医疗 机 构 管理 条 例 》 相 关规 定 执 行 ， 报告 上 级 主 管 部 门 ， 在病 历 详 细记 录 。 ） （ 手术 时 间安 ３ 排 提 前 通 知 手 术 室 ， 查 术 前护 理 工 作 实 施情 况及 特 殊 器 械准 备 检 情 况 。 有 医 疗 行 为 应 在 病 历上 有记 录 。 有 不 利 于 手 术 的疾 患 所 如
ｏ ｙ ｅ ｃｏ ｅ ｘ ｇ ｎ． ｌｓ ｍｏ ｉｏ ｉ ｇ ｆ ｈ ｆ ｎｃｉｎ ｆ ｍｐ ｒａ ｔ ｏ ｇ ｎ ｏ ｔ ｅ ｉｕ ｔｏ ｔ ｅ ｔｍｅｙ ｒ ｃ ｓｉ ｇ ｆ ｖ ￣ｏ ｓ ｏ ｐｉａ ｉｎ ． ｎ ｔｒ ｎ ｏ ｔ ｅ ｕ ｔｏ ｏ ｉ ｏ ｔ ｎ ｒ ａ ｓ ｆ ｈ ｓｔ ａ ｉｎ， ｈ ｉ ｌ ｐ ｏ ｅ ｓｎ ｏ ａ ｕ ｃｒ 】ｅ ｔｏ ｓ ｎ ［ ｅ Ｗ ｏ ｄ ］Ｌｉ ｒ ｅ ｅ ｔｏ Ｐｅ ｉｐ ｒ ｔｖ Ｃ ｉ ｉａ ｓｕｄ Ｋｙ ｒｓ ｖｅ ｒ ｓ ｃｉ ｎｌ ｒ ｏ ａ ｉ ｅｌ ｌｎ ｃ ｌ ｔ ｙ ｅ
固手术期 的处理 中， 术前检 查全 面 了解患者 的全身情况很 重要 ， 中采取适 当的手术方 式， 量缩短 手术时 间， 中术 后常 术 尽 术
肝移植围手术期治疗-PPT课件
加拿大临床营养实施指南
• 机械通气下的危重患者应尽量采用EN支持 • 进入ICU24-48h后即可开始EN • 危重患者基本采用整蛋白EN制剂，不主张采用含
精氨酸和其他选择性营养素的EN制剂 • 空肠喂养可明显降低肺炎发生率 • 推荐PN时加用Gln • 对没有营养不良、拟用PN不超过10d的患者可采
肝肾毒性、强烈躁狂表现（神经毒性）、高血糖
• MMF:主要替代硫唑嘌呤 骨髓抑制作用 （白细胞降低时应停用）
13
• 雷帕霉素： 肝肾毒性较小，抗肿瘤的作用，FK506副作用较大时
可替代之。 • 赛尼哌：
用法:1-2mg/Kg为1剂，门静脉开放后用第1剂， 5-7天后用第2剂，一般2剂即可。
重肝病人有肝肾综合征可以考虑用它减少肾毒性。 有腹水者赛尼哌损失较大，术后第2天使用第1剂。 待术后腹水消退后再使用第2剂。 • 舒莱 ：
周血管阻力 • 晶体溶液输入仅用于维持电解质和酸碱平衡稳定，慎用高
渗盐 • 在维持有效胶体渗透压的前提下，血浆白蛋白维持在25~
30g/L,不主张大量输注白蛋白。
30
限制性输液的原则
• 术后血流动力学稳定时，经第三间隙和使用利尿剂后丢失 的液体不需继续等量补充
• 术后第3天积聚在组织间隙的水分开始返回血管内，如果 病人的心，肾功能不良，术中高容量还可能导致心力衰竭 和肺水肿等危象
➢ 调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34~36℃ ➢ 调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一
般为-2~-4cmH2O或0.1L/S
18
撤离呼吸机的指证
1、病人一般情况稳定，神志清楚，循环平稳， 肌力良好
2、呼吸功能明显改善
✓ 自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 ✓ 咳嗽有力，能自主排痰 ✓ 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼
围术期肝脏保护治疗进展
围术期肝脏保护治疗进展肝脏是人体有机物质的代谢重要器官，具有解毒、贮存、免疫以及合成重要作用。
围术期肝功能保护既是保护原有肝功能状况，又要避免或减轻手术、麻醉创伤带来的损害，因此围术期麻醉处理、手术时机和手术方式决定患者病情转机以及生存。
围术期肝脏功能损害原因可分为：①患者原发肝功能不全进一步病变损害；②患者肝脏的病变行肝脏手术所致损害；③麻醉处理引起肝功能损害；④与肝脏无关的其他脏器手术所致损害。
目前肝损害诊断学术标准：①血清谷丙转氨酶（ALT）或结合胆红素（CB）升高至正常值2倍以上；②谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸（ALP）和总胆红素（TB）同时升高，并且其中一项指标高于正常值上限2倍以上，以上指标在正常范围2倍之内为肝功能异常。
目前除以上指标，其余生化检验指标，为肝损伤诊断非特异性指标。
根据酶学指标分为：①肝细胞损伤型：ALT＞2倍正常值上限或ALT活动度/ALP活动度≥5；②胆汁淤积型：ALP＞2倍正常值上限或ALT活动度/ALP活动度≤2；③混合型：ALT或ALP＞2倍正常值上限，且ALT活动度/ALP活动度在2～5，ALT活动度＝ALT实际值/ALT正常值上限；ALP活动度＝ALP实际值/ALP正常值上限。
肝功能不全患者的围术期并发症很高，死亡率也高，尤其急症手术的死亡率更高，肝硬化患者肝切除手术的死亡率可高达7%～30%，所以围术期肝脏功能保护极为重要，其相关处理重点如下：（一）术前各脏器系统功能评估与肝脏保护作用1.术前肝功能评估术前仔细全面检查，既往肝脏疾病史、药物治疗史，尤其药物不良反应的病史。
术前相关检查要重点了解肝脏功能检查。
术前肝功能检查异常，多提示有显著肝功能不全，但检查结果正常，并非反映肝功能良好。
术前梗阻型黄疸，尤其血清胆红素明显增高的患者需减轻黄疸行经皮肝穿刺胆管引流。
针对急性肝炎或慢性活动性肝炎患者要明确手术时机，对于择期手术或限期手术，应在接受规范治疗以及对症治疗。
肝胆手术围术期处理
增强胃肠粘膜屏障
肠内营养的早期应用
胃肠功能监测
恰当给与热量（25-30KCal/kg）
1
注意热氮比例
2
根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量
3
避免能量过多与不足
4
采用的方式可为先肠外，然后肠内+肠外，最后逐渐过渡到完全肠内营养
5
胃肠功能监测
水、电解质及酸碱平衡
体温
血糖
乳酸
体重
常规应用制酸剂（洛赛克）
壹
生长抑酶粉）
叁
应激性溃疡和上消化道出血
胃肠功能监测
移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低
大量免疫抑制剂和抗生素的使用
患者抵抗力低下
肠道菌群失调和细菌移位
胃肠功能监测
避免肠道粘膜萎缩
防止细菌易位
部分患者出现肝肾综合征，其主要特征： 有严重的肝脏疾病； 无原发性肾脏疾病； 少尿、氮质血症； 对扩容无反应； 尿钠浓度小于10mmol/L。
肾功能不全监测
肾功能不全的原因
术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续
大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用
术中低血压或无肝期的静脉高压
肾功能不全监测
保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注
2
表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性
3
胸片能及时发现渗出性改变
4
定期取深部痰做细菌和真菌感染，根据药敏选择敏感的抗生素
5
肺部感染
呼吸功能监测
加强气道管理，及时有效的排出气道分泌物
定期复查胸片，及时发现、及时治疗
肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常需要机械通气和PEEP治疗
肝胆外科病人肝功能损害的围手术期护理进展
肝胆外科病人肝功能损害的围手术期护理进展摘要】探讨进行围手术期护理的肝功能损害患者，术后患者康复效果与体会。
笔者查阅大量关于肝功能损害的围手术期护理相关文献和实际研究分析，具体方法介绍如下：【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）26-0279-021.围术期护理目的肝脏是维持人体生理活动的重要器官，是各种营养物质代谢和储存的场所[1]。
不同程度的肠源性和肝营养不良常见于各种类型肝病患者的晚期，进一步影响疾病的预后效果和加重了肝功能损害[2]。
临床上实施有效的围术期护理，对肝功能损害患者的机体内环境稳定的维持和重要脏器功能的保护有重要作用，加快患者的康复速度。
2.术前护理2.1术前常规护理：普外科术前进行常规护理，做好术前的准备。
将禁食物与水的时间、留置尿管、胃管及备皮的意义向患者进行解释，并把床上排便的方法及必要性告知患者。
并指导患者在术后如何保护切口、咳嗽的方法及术后的注意事项。
2.2心理护理:将医疗环境向患者做介绍，通过交流对患者以及家属关于疾病的发生及发展、治疗措施以及护理等方面了解的程度进行掌握，将相关疾病预防保健知识向患者及其家属进行讲解，告知患者在手术前准备过程中以及术中积极配合、术后相关治疗与护理的准确信息。
部分老年者对于自身所得疾病会产生恐惧和焦虑的情绪，担心手术后无法进行正常生活，甚至会有即将离开人世的恐惧心理[2]。
因此护士要对老年患者进行更加细心的照顾，耐心向其做出病情的解释，提高患者对医院的信赖。
3.术后护理3.1术后一般护理：对患者的生命体征、体温、黄疸、腹部体征的变化，观察胃肠减压及腹腔引流液的性质和量、浓度等进行密切的观察。
对引流管进行妥善固定以防止导管发生折叠、扭曲、受压、脱落，对此可于腹部盖一层较薄被褥，将双手置于被褥上方，再覆盖保暖被褥，这样可避免双手直接接触引流管。
移动患者时动作要轻柔，并指导家属进行积极配合，加强监护管理。
腹腔镜肝脏切除患者的优质围手术期护理方案
腹腔镜肝脏切除患者的优质围手术期护理方案发表时间：2017-08-07T17:50:12.367Z 来源：《心理医生》2017年14期作者：赵同丽[导读] 20世纪60年代，美国学者逐步提出护理模式应该由“以疾病为中心”转“以病人为中心”的优质护理模式[2]。
（陕西省扶风县人民医院陕西宝鸡 722299）【摘要】目的：探讨腹腔镜肝脏切除患者的优质围手术期护理价值。
方法：收集本院腹腔镜肝脏切除患者，分为研究组和对照组，各30例，研究组在对照组常规护理上接受优质护理。
分析优质护理的价值。
结果：研究组和对照组对护士护理满意度及术后恢复情况（下地时间、进食时间、术后住院时间）比较有差异（P<0.05）。
结论：本文认为将优质护理运用于腹腔镜肝脏切除患者中，可以促进患者术后康复，提高手术疗效。
【关键词】优质护理；腹腔镜；肝脏切除【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）14-0180-02腹腔镜是外科手术中常用的手术方法之一，众多研究指出通过腹腔镜技术可以帮助患者术后更快的康复，缩短住院时间。
优质护理在几年来得到迅速的发展，循证医学指出接受优质护理的患者与接受常规护理者相比，前者在手术住院时间、住院期间护理满意度及对护士的评价方面均明显提高[1]。
还有学者将接受腹腔镜肠道手术的患者进行分组，结果发现通过优质护理可以帮助患者调节心理压力。
因此本文拟收集2016年1月—2016年12月本院接受腹腔镜肝脏切除的患者，分析优质围手术期护理的价值。
1.资料与方法1.1 资料收集2016年1月—2016年12月本院腹腔镜肝脏切除的患者，随机分为研究组和对照组，各30例。
研究组平均年龄、性别为56.5±15.1岁、男16例，女14例；对照组平均年龄、性别为57.9±14.7岁、男15例、女15例，两组性别，年龄无差异。
患者无精神病史并且护理依从性好。
肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)
肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。
近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。
然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。
如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。
肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。
围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。
近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。
基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。
1术前评估和准备1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。
术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。
1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。
美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。
推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。
1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。
当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。
肝移植围术期管理
重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化
病例： 20例重型肝炎患者
结果：无肝期： 心率增快；心输出量、 血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉 楔压明显下降。SVR增高 新肝早期：心率增快，CO、血压、中心 静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增 高，SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。
肝移植围术期心肌损害
肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果：随着手术的进行，心肌酶学呈现 进行性增加，心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤
结果和处理
结果：在FiO2100%情况下，无肝前期、 无肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明显 高于正常值。 结论： OLT非静脉-静脉转流术前和术中 均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低，可给予PEEP
肺高压的处理
肺高压发生率：0.37~8%肝硬化肝移植 病人。 原因和机制：尚未完全明确 危害：肺功能不全及右心衰，是术后死 亡的重要原因
肝移植麻醉管理原则
1、尽一切可能，用一切手段维持病人处 于相对稳定生理状态。 2、全面的监测，及时反映机体的变化。 3、重点在于器官功能的维护，如心肺肾。 4、内环境稳态我们仍在努力解决的问题
肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的 影响 围术期肺高压治疗 肝移植过程中的药物代谢特点 围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再 生的关系 肝移植围术期肾功能的支持
二、继发性脏器功能损害 1 心脏：高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏：肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑： 肝性脑病 4 肾： 肝肾综合征 5 血液系统：贫血和凝血功能障碍 6 消化系统：肠功能障碍，胀气 7 内环境：酸碱水电解质失衡
循环功能和心功能支持
围术期循环功能和心功能病生特点： 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心 肌抑制
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高渗盐水、胶体AHH对肝脏缺血再灌注损伤的影响
中华麻醉学杂志 2009年6月第29卷第6期
目的：探讨高渗盐水、胶体AHH对肝脏缺血再灌注损伤的影响。 方法：本研究仅阻断门静脉和左肝动脉，保留右肝血供，阻断范围 约占全肝的70％，可防止肝门完全阻断后造成严重的低血压和 肠道淤血。 研究表明，肝缺血时间超过30 min可造成严重的肝脏损伤，出 现肝细胞索排列紊乱，肝窦阻塞，肝细胞变性坏死和肝小叶结 构破坏，肝血窦内有淤积的红细胞和微血栓。 研究证实，再灌注早期，肝窦内皮细胞(SEC)结构、功能的严重
损伤以及肝脏微循环障碍是肝脏缺血再灌注损伤的病理生理基
础。
而HHD实验组，出现肝小叶结构完整，无肝窦阻塞， 肝细胞形态大致正常。 高渗盐水:可把细胞内的水分转移到细胞外，改善细胞水
肿，同时提升血浆晶体渗透压，使血管外液进入血管内，
维持有效循环容量，恢复正常血液动力学状态，改善微 循环和组织缺血缺氧。
术中肝脏损伤以及肝功能的保护，防止手术后肝 衰竭；
术中大出血的防治及其容量治疗，循环动力学、
内环境等相关监测； 麻醉方式、麻醉药物选择及其苏醒期的处理。
减少术中出血的措施
& 完善的术前准备（凝血功能的调整）； & 术中综合血液保护措施应用（血液稀释、血液回 收、控制性降压、止血药）； & 外科医生日臻完善的手术技巧，缩短手术时间； & 术中肝门血管的阻断（包括肝门完全和不完全， 缩小阻断的范围，减少阻断的时间；常温和低 温）；
& 超声刀的临床应用。
肝脏手术麻醉综合处理进展
血液保护技术在肝脏手术中的应用；
控制性低中心静脉压技术在肝脏手术中的应用；
急性高容血液稀释（HHD）技术联合控制性低中
心静脉压（LCVP）技术在肝脏手术中的应用；
肝缺血与再灌注损伤的原因和预防; 不同麻醉方式对肝癌手术患者肝功能及血糖的影 响；
意义。
方法：LCVP组切肝时经体位、控制输液、药物处理使中心静脉 压维持在O-5cmH20，但保持SBP大于90mmHg；对照组则按
常规处理，不人为干预CVP。比较两组切肝前、后及切肝时的出
血量、切肝时间，结果两组有统计学差异(P＜0.05)，术后ld、 3d、7d肝肾功能对比无差异(p＞o.05)。 结论：肝切除术中将中心静脉压控制在O一5cmH20，能够有效 减少肝切除过程中的出血量，缩短手术时间，同时对肝肾功能 无影响。
胶体:增加血浆胶体渗透压，使进入血管内的液体得以较
长时间保留，从而取得持久的微循环稳定。 提示高渗盐水、胶体HHD可通过改善肝窦内皮细胞 (SEC)水肿和肝脏微循环中的临床应用
肝胆胰外科杂志 2010年7月第22卷第4期
目的：探讨在肝切除术中通过降低CVP来减少手术出血量的临床
药物代谢能力下降； 血清白蛋白合成减少，药物与血浆蛋白结合率降低， 药物在体内的分布、代谢发生了改变，游离药物浓 度增多，故而增加了药物的作用。
肝脏手术围麻醉期需要关注的问题
肝肿瘤的位置、大小，手术的方式和范围； 患者的年龄、营养状况以及特殊合并症；
术前肝功能损害程度、凝血功能及内环境状况；
综合血液保护技术在临床应用
血液储备（手术前）； 血液稀释：包括急性高容血液稀释HHD和急性等容血液 稀释ANH； 血液回收：2000、3-2011、8，病例近千例，回收血液 近百万毫升，是我省开展的最早、也是最规范的医院。
控制性降压技术：麻醉技术，扩血管药物。
临床病例涉及骨科、普外、心胸、神经外科等，取得了 较好的经济效益和社会效益，并于2009年获得池州市科 技成果二等奖，2010年与安徽省立医院合作获得安徽省 科技成果三等奖。
LCVP技术的临床意义
肝切除术中大量出血可导致血流动力学不稳定．延长外科医生对肝
脏的解剖分离和门静脉阻断的时间，加重缺血再灌注对肝脏的损伤。 大量输入异体血与术后并发症、死亡率等密切相关。肝切除术中或 术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综 合征、多器官功能衰竭等的发生率，还抑制人体免疫功能．导致术 后肿瘤的早期复发。 LCVP技术既可减少肝切除手术中的出血量。又可缩短肝切除的时 间．其安全可行，值得推广应用。
1、凝血功能障碍：血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ（凝血酶原\vitk）、Ⅰ
（纤维蛋白原）因子减少；
2、贫血、血小板减少：Hct↓（血容量增加、胃肠道出血、脾亢）； 3、低氧血症（腹水、肺功能残气量↑、V/Q比例失调 ）；
4、蛋白质代谢障碍：低蛋白血症、腹水；血浆氨基酸↑、尿素合 成↓-血氨↑（肝昏迷主要原因）；
5、糖代谢障碍：低血糖，糖原合成↓、胰岛素灭活↓； 6、电解质紊乱、酸碱平衡失调：低钾（防止术中肝昏迷）、碱中 毒、低钠（ADH↑、病情危重、濒临死亡）、低钙（77%）、 低磷（29%）。
肝硬化对药物代谢的影响
改变血流灌注，如肝硬化以后侧支循环使门脉血中 的药物逃避肝细胞的代谢；
肝硬化后肝脏混合功能氧化酶的活力下降，使肝脏
肝脏手术围麻醉期处理进展
池州市人民医院 周孟虎
2011、9、12
肝脏血流供应的特点
肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉）， 其血供取决于： ⑴、体循环的动脉压（肝动脉压）； ⑵、内脏血管阻力； ⑶、中心静脉压（肝静脉压）。 肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻 力成反比。
肝硬化相关病理改变
控制性LCVP对肝叶切除者肝肾功能的影 响
临床麻醉学杂志2005年6月第21卷第6期
• 两组病人：I组为LCVP组，CVP在6～12cmH2O。比较两组术前、 术后1、3、7 d的血清丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转 氨酶(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、尿素氮(BUN)、 肌酐(Cr)的含量。结果I组术中切肝时CVP、输血率、输血量及输 液量显著小于Ⅱ组(P％0．01)；两组术后ALT、AST、TBIL、 DBIL均较术前升高，其中ALT、AST术后1、3 d与术前相比有显 著性差异(P＜o．05)；两组TP、ALB术后1 d与术前相比显著降 低(P＜O．05)，1I组降低显著多于I组(P＜0．05)；两组BUN、 Cr术前、术后及两组间相比无显著性差异。 • 结论：肝叶切除手术中应用LVCP技术对肝肾功能无影响。