ata分化型甲癌指南解读-davidcooper-中文培训教材
合集下载
分化型甲状腺癌诊治指南
《分化型甲状腺癌诊治指南》解读∙发布日期：2012-06-28∙出处：∙作者：天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科高明郑向前魏松锋∙对应指南：分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。
回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。
这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。
但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。
因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。
我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。
我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。
（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）编写说明近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。
有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。
在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。
由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。
ATA甲状腺癌治疗指南中文版
【A3】应该做哪些实验室和影像学检查？
【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描： 当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清 TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织 的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率 低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则 需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时 结节的恶变率较高。
【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。 甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回 声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提 示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声 影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些 影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲状腺乳头状和滤泡状癌的超声改变两者不同。乳 头状甲状腺癌通常为实性或大部分为实性的低回声改变，常伴有不规则的边缘浸润和结节内丰富的血供。 微小钙化对乳头状癌来说特异性较强，但是不易与胶质分辨清。相反，滤泡状癌多为等回声或高回声改变 并有较厚的不规则晕圈，但是没有微小钙化。直径＜2cm的滤泡状癌多不伴有远处转移。 某些超声改变高度提示结节为良性，如一个纯囊性结节（罕见，在所有结节中发生率＜2%）极少恶 性变。另外，如出现含多个小囊泡（占该结节体积的50%以上）的海绵状改变，则99.7%的可能为良性甲 状腺结节。最近的研究发现360 名恶性结节患者中仅1 名为海绵状改变者，另一项研究指出98.5%的海绵状 形态的结节不会发生恶变。Elastography是一种有待批准使用的有发展前景的超声检查技术。 对小于1cm的结节来说，不推荐将FNA作为常规检查。然而，如果超声显示为微小钙化的实性低回 声结节，则高度提示为乳头状甲状腺癌（PTC）。大多微小乳头状癌是意外发现的，但是那些直径大于 5mm 的结节仍会有一定的临床意义，这些结节往往是在临床检查或影像学检查发现异常淋巴结后才被发 现。因此，如果影像学检查发现小于1cm的结节形态可疑时，应该行超声检查颈部淋巴结包括侧颈部以 及由于甲状腺的存在而难以检查的颈部中央区。如发现有异常淋巴结，应对其行FNA检查。对小于1cm 的结节行FNA检查的其他情况是有以下恶变的高危因素：1）PTC 家族史；2）儿童期有放射线暴露史； 3）儿童期或青春期有电离辐射暴露史；4）因甲状腺癌行单侧甲状腺切除术病史；5）18FDG-PET 检查 阳性的甲状腺结节。 混合型囊实性结节和大于50%为囊性的结节常规应对实性部分（特别是伴有血管的部分）行FNA 活 检。对那些有症状的患者可考虑予以行囊泡引流。
【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描： 当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清 TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织 的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率 低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则 需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时 结节的恶变率较高。
【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。 甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回 声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提 示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声 影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些 影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲状腺乳头状和滤泡状癌的超声改变两者不同。乳 头状甲状腺癌通常为实性或大部分为实性的低回声改变，常伴有不规则的边缘浸润和结节内丰富的血供。 微小钙化对乳头状癌来说特异性较强，但是不易与胶质分辨清。相反，滤泡状癌多为等回声或高回声改变 并有较厚的不规则晕圈，但是没有微小钙化。直径＜2cm的滤泡状癌多不伴有远处转移。 某些超声改变高度提示结节为良性，如一个纯囊性结节（罕见，在所有结节中发生率＜2%）极少恶 性变。另外，如出现含多个小囊泡（占该结节体积的50%以上）的海绵状改变，则99.7%的可能为良性甲 状腺结节。最近的研究发现360 名恶性结节患者中仅1 名为海绵状改变者，另一项研究指出98.5%的海绵状 形态的结节不会发生恶变。Elastography是一种有待批准使用的有发展前景的超声检查技术。 对小于1cm的结节来说，不推荐将FNA作为常规检查。然而，如果超声显示为微小钙化的实性低回 声结节，则高度提示为乳头状甲状腺癌（PTC）。大多微小乳头状癌是意外发现的，但是那些直径大于 5mm 的结节仍会有一定的临床意义，这些结节往往是在临床检查或影像学检查发现异常淋巴结后才被发 现。因此，如果影像学检查发现小于1cm的结节形态可疑时，应该行超声检查颈部淋巴结包括侧颈部以 及由于甲状腺的存在而难以检查的颈部中央区。如发现有异常淋巴结，应对其行FNA检查。对小于1cm 的结节行FNA检查的其他情况是有以下恶变的高危因素：1）PTC 家族史；2）儿童期有放射线暴露史； 3）儿童期或青春期有电离辐射暴露史；4）因甲状腺癌行单侧甲状腺切除术病史；5）18FDG-PET 检查 阳性的甲状腺结节。 混合型囊实性结节和大于50%为囊性的结节常规应对实性部分（特别是伴有血管的部分）行FNA 活 检。对那些有症状的患者可考虑予以行囊泡引流。
分化型甲状腺癌临床指南解读
目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
➢ 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 ➢ 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 ➢ 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 ➢ 还有许多问题存在疑问和争议。
2020/8/11
a
20
2010年1月14日， 新版NCCN指南发 布；更新版ATA指 南也与2009年11
a
14
美国大宗病例统计（53856例）
未分化癌, 2% 髓样癌, 4% 嗜酸性癌, 3% 滤泡状癌, 11%
发病构成 100
80
60 40
20 乳头状癌, 80% 0
10 年生存率 93
85
乳头状癌 滤泡状癌
76 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995）
14%
Anaplastic 1%
Deaths by 2010 (N=1426)
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能 仅依据FNA诊断。
指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学 工具，但良性病变却没有显著特征。
增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
➢ 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 ➢ 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 ➢ 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 ➢ 还有许多问题存在疑问和争议。
2020/8/11
a
20
2010年1月14日， 新版NCCN指南发 布；更新版ATA指 南也与2009年11
a
14
美国大宗病例统计（53856例）
未分化癌, 2% 髓样癌, 4% 嗜酸性癌, 3% 滤泡状癌, 11%
发病构成 100
80
60 40
20 乳头状癌, 80% 0
10 年生存率 93
85
乳头状癌 滤泡状癌
76 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995）
14%
Anaplastic 1%
Deaths by 2010 (N=1426)
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能 仅依据FNA诊断。
指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学 工具，但良性病变却没有显著特征。
增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
(参考课件)中国分化型甲状腺癌诊治指南解读
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
初治后10年内复发风险最高
2019/9/18
16
2019/9/18
内源性的
甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等
2019/9/18
5
美国1989-2012年每年新发病例数
2019/9/18
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
6
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
2019/9/18
7
2019/9/18
居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。
2019/9/18
11
原因二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是8
12
原因三：复发风险并不小
Cumulative, %
40 30 20 10
0 0
2019/9/18
Recurrence Death
2
一、规范化治疗的重要性
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
3
原因一：发病率增高最快的实体癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
ATA指南解读讲义
甲状腺结节
• 第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性 诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（BRAF、RAS、 RET/PTC、Pax8-PPARγ和galectin-3等）以协助诊断 （C级）。这条建议在第二版中并不存在，而ATA专家在 对近3年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物 的意义。而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表， 这些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、 手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。
甲状腺结节
• 对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（A级）。 对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功 低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于TSH低的患者（亚 临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺ECT检 查（A级）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检 查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时， 可待妊娠24周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变 化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状 腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（C 级）；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（L-T4） 以实现对TSH的抑制治疗（控制在0.1-1.0 mU/L），等 待妊娠结束再手术（C级）。
ATA指南解读
基本情况
• 2009年11月，美国甲状腺协会（ATA）的13位专家在 2006年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治 指南的基础上，通过对近3年这一领域快速发展的大量研 究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状 腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以 循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺 癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访3大方面提出了80项专 家建议，其中的某些项目下还有2-4个支项，因此总共有 124个条目。
分化型甲状腺癌临床指南解读ppt课件
2017/8/9
23
2010年版NCCN指南更新要点
修订了甲状腺结节的评估方法和步骤
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能 仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学 工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
资料来源：A Cancer Journal for Cliniቤተ መጻሕፍቲ ባይዱians
2017/8/9 5
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
2017/8/9
6
近30年发病率和死亡率变化
2017/8/9
7
发病率上升的病理类型构成
2017/8/9
8
发病率与乳头状癌大小构成
2017/8/9
9
中国天津的20年统计资料：
1、发病率显著增长 2、女性增长最显著 3、发病率随年龄增长 4、25、55岁2个快速增长段
2017/8/9
5、死亡率随年龄增长
10
背景二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
2017/8/9
11
甲状腺癌相关基因
2017/8/9
12
甲状腺癌发病机理
2017/8/9
增加了专门的TSH抑制治疗指南页面
由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变 得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙 (1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
13
甲状腺癌基本临床特点
分化型甲状腺癌的规范化治疗最新ATA更新版指南解读课件共66页
课程编号课程名称管理经济学学期2011年春季考试时间2小时考试方式闭卷共 1 页第页河北工业大学工商管理硕士（MBA）课程考试试题论述题（共五题，总分100，每题20分）1、美国总统罗斯福连任三届后，曾有记者问他有何感想，总统一言不发，只是拿出一块三明治面包让记者吃，这位记者不明白总统的用意，又不便问，只好吃了。
接着总统拿出第二块，记者还是勉强吃了。
紧接着总统拿出第三块，记者为了不撑破肚皮，赶紧婉言谢绝。
这时罗斯福总统微微一笑：“现在你知道我连任三届总统的滋味了吧”，这个故事揭示了管理经济学中一个重要的原理：边际效用递减规律。
请说明为什么“边际效用递减规律”是管理经济学中消费者理论的最基本定律？它在怎么影响消费者的行为？它给我们哪些经济常识启示？可以用案例表述。
2、某歌星一场演唱会的出场费的收入是几十万元人民币，是普通人几年或几十年的收入，老百姓难免有不平衡之感，歌星的收入主要来源是门票的收入。
请用供求规律解释高价门票（或一票难求）现象？3、现实生活中，广告的狂轰乱炸对我们每个人来说已经是习以为常的事情。
在黄金时间打开电视，你就会观察到什么类型的产品广告做得较多：饮料、化妆品、零食……这些快速消费品行业一般把收入的10％到20％投放于广告。
依据管理经济学原理，企业的广告行为在整个企业运营中起什么样的作用？站在消费者的角度来看，作广告有什么好处和坏处？并对这些好处和坏处做个整体的评价。
4、麦当劳连锁店一直采取向消费者发放折扣券的促销策略。
他们对来麦当劳就餐顾客发放麦当劳产品的宣传品，并在宣传品上印制折扣券。
为什么麦当劳不直接将产品的价格降低？请根据差别定价理论解释。
5、某房地产集团属下一家物业经营管理公司，成立初期，该公司非常注重管理的规范化和充分调动员工积极性，制定了一套较科学完善的薪酬管理制度，公司得到了较快的发展，短短的两年多时间，公司的业务增长了110％。
随着公司业务的增加和规模的扩大，员工也增加了很多。
美国甲状腺学会分化型甲状腺癌指南解读
推荐等级：B
26
11、化疗
首次处理指南
在DTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效。 推荐等级：F
27
长期处理指南
二、分化型甲状腺癌-长期处理指南
1、术后长期随访的合适方法 （1）Tg测定 （2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查 （3）TSH抑制治疗 2、转移病灶的处理 （4）区域转移灶的手术 （5）上呼吸消化道侵犯的手术 （6）局部或远处转移灶的RAI （7-11）其他器官转移的处理 3、（12）RAI治疗后并发症的处理 4、（13）Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理
＊131I使用前需低碘饮食3周（ ETA ）。
23
首次处理指南
（10）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗后 行扫描检查， 一般在治疗后2-10天完成。 推荐等级：B
24
9、TSH抑制治疗
首次处理指南
建议对高危组和中危组甲状腺癌病人，首次TSH抑制至 0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将TSH维持在或稍低 于正常下限(0.1–0.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行 残余甲状腺消融的低危病人。
推荐等级：C
31
长期处理指南
3、术后长期随访-颈部超声
（1）术后6-12个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、 侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和Tg状态定期检查。 推荐等级：B
（2）超声可疑、最小径大于5-8mm的淋巴结应行穿刺细胞 学 检查及穿刺冲洗液Tg测定。如为阳性，应改变治疗策略。 推荐等级：A
低危组： T1>1cm、N0M0、 T2N0M0
高危组： T3、T4或N1、M1
19 19
首次处理指南
8、术后放射性碘消融的作用
（1）适应证： 远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤>4 cm。
26
11、化疗
首次处理指南
在DTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效。 推荐等级：F
27
长期处理指南
二、分化型甲状腺癌-长期处理指南
1、术后长期随访的合适方法 （1）Tg测定 （2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查 （3）TSH抑制治疗 2、转移病灶的处理 （4）区域转移灶的手术 （5）上呼吸消化道侵犯的手术 （6）局部或远处转移灶的RAI （7-11）其他器官转移的处理 3、（12）RAI治疗后并发症的处理 4、（13）Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理
＊131I使用前需低碘饮食3周（ ETA ）。
23
首次处理指南
（10）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗后 行扫描检查， 一般在治疗后2-10天完成。 推荐等级：B
24
9、TSH抑制治疗
首次处理指南
建议对高危组和中危组甲状腺癌病人，首次TSH抑制至 0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将TSH维持在或稍低 于正常下限(0.1–0.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行 残余甲状腺消融的低危病人。
推荐等级：C
31
长期处理指南
3、术后长期随访-颈部超声
（1）术后6-12个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、 侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和Tg状态定期检查。 推荐等级：B
（2）超声可疑、最小径大于5-8mm的淋巴结应行穿刺细胞 学 检查及穿刺冲洗液Tg测定。如为阳性，应改变治疗策略。 推荐等级：A
低危组： T1>1cm、N0M0、 T2N0M0
高危组： T3、T4或N1、M1
19 19
首次处理指南
8、术后放射性碘消融的作用
（1）适应证： 远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤>4 cm。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
C
赞成
--------
专家意见
D
反对
--------
专家意见
受限于数量、质量、一致性
E
反对
中等
研究的数据
F
反对
好
RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究”
I
---------
不足
-----------
医学课件
5
专家意见在该指南中所占的百分比
% of Recommendations
50 45 40 35 30 25 20 15 10
全切术，以全面清除病灶。
推荐级别 B• 建议Fra bibliotek7b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌， 特别对晚期原发肿瘤 (T3 或 T4期)，可选择预防性中 央区颈淋巴结清扫（同侧或双侧）术。对于体积小、非 侵袭性、 临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和 大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而 不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B
13
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率
Bilimoria et al. Ann Surg 2007
Hazard Ratio 1.6
1.5
1.49 P=.04
1.4
1.31 P=.009
1.31 P=.04
1.3
1.2
1.1
1.02
1 <1 cm
>1cm
1-2 cm
2-4 cm
Total Tx Lobectomy
• 制定指南的原因 –为医生提供诊疗建议
–提供更一致、有效和可实施的健康管理 –改善诊疗措施的质量和患者的预后 –确立该学术领域的领导地位
医学课件
2
医学课件
3
证据等级
改编自USPSTF分类
证据等级 建议 证据水平
证据类型
A
赞成
好
RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究”
B
赞成
中等
受限于数量、质量、一致性 研究的数据
两种术式的复发率
两种术式的生存率
医学课件
12
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率
Bilimoria et al. Ann Surg 2007
Hazard Ratio 1.4
1.35
1.3
1.24 P=.04
1.24 P=.04
1.25
1.2
1.15 P=.04
1.15
1.1
1.05
1.01
1 <1 cm
医学课件
9
分化型甲状腺癌的外科手术方式
旧版
• 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状 腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积 小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺 叶切除术可能已经足够。 推荐级别A
新版
• 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状 腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶 切除术对于直径 <1厘米 、低风险、 单病灶且无头 颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳 头状癌可能已经足够。 推荐级别A
医学课件
16
乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区 颈淋巴清扫术
• 优势
– 中央区淋巴结转移率高 （高达 50%）
– 中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高 (Sywak et al. 2006)
• 缺点
– 与减少复发率或增加生存率无明确的关联
7
甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识
制定该共识的专家组成员: Gregory Randolph, David Terris, Ralp医h学T课uf件ano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, an8d Robert Udelsman
甲状腺癌中央区颈清扫 术语及手术分类的共识
Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status,
Hospital volume, year of dx
医学课件
14
分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫
旧版 建议27 • 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑
• 治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴
结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分 期 N1a).
• 预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发
现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非常 重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋 巴结转移所造成的影响是不一样的。
• 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。
>1cm
1-2 cm
2-4 cm
Total Tx Lobectomy
Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status,
Hospital volume, year of dx
医学课件
5 0
Nodules
CA: Initial Mgt CA: Long term
医学课件
6
分化型甲状腺癌的外科手术治疗 患者 1
• 40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节
• 活检：符合甲状腺乳头状癌
• 针对这位病人应该如何选择手术方式 ?
• 是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫 术?
医学课件
中央区 （VI区）颈淋巴清扫术。
• 不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术， 可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸 细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。
推荐级别 B
医学课件
15
分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫
新版
• 建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗
性中央区颈淋巴结清扫术（ VI区 ）的同时应行甲状腺
医学课件
10
分化型甲状腺癌的甲状腺全切术
Hay I Surgery 2008
医学课件
11
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率
Bilimoria et al. Ann Surg 2007
•全国肿瘤数据库的52,173名患者 •随访中位时间:70 个月 •43,277为甲状腺全切术(83%)， 8946为甲状腺叶切除术(17%)
甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南 （ ATA修订版）
David S. Cooper, M.D.
The Johns Hopkins University School of Medicine
美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南 专家组主席
医学课件
1
临床实践指南
• 指南的地位 –有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助 临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当 诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990)