胆囊炎病历模版
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
胆囊炎病历模版(2020年8月整理)pdf
胆囊炎病历模版（2020年8月整理）.pdf胆囊炎病历模板（2020年8月整理）.pdf一、基本信息1.姓名：XXX2.性别：男/女3.年龄：XX岁4.联系电话：XXX-XXXX-XXXX5.地址：XXXXX二、主诉患者因“右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热”等症状就诊，疑诊为胆囊炎。
三、病史及体格检查1.病史概述：患者自述在过去的XX天内，出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛或阵发性加重，伴有恶心、呕吐和发热等症状。
患者在发病前无明显的诱因，如过度劳累、暴饮暴食、情绪波动等。
2.体格检查：体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。
患者神志清晰，皮肤及巩膜无黄染，心肺听诊无异常。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，胆囊触痛明显。
四、实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数增高（XXXX），中性粒细胞比例升高（XXXX）；肝功能检查：谷丙转氨酶（GPT）：XXU/L，谷草转氨酶（GOT）：XXU /L；血、尿淀粉酶检查正常。
2.影像学检查：腹部超声显示胆囊增大，壁增厚，胆囊内胆汁淤积或可见结石影。
CT或MRI检查可进一步明确诊断并排除其他可能的病因。
五、诊断与治疗计划1.诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查结果，疑诊为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。
2.治疗计划：患者将接受抗生素治疗以控制感染，同时进行对症治疗以缓解疼痛和恶心等症状。
根据患者的病情和医生的建议，可能需要采取手术治疗，如胆囊切除术或胆囊造口术等。
六、随访与复查1.随访：患者将在治疗期间接受定期随访，以监测病情的变化和治疗效果。
随访方式包括电话随访和门诊随访。
2.复查：患者将在治疗结束后接受复查，以评估治疗效果并确定是否需要进一步的治疗或调整药物剂量。
复查项目可能包括血常规、肝功能检查和腹部超声等。
七、注意事项与健康教育1.注意事项：患者在治疗期间应注意休息，避免过度劳累；保持良好的饮食习惯，避免高脂、高胆固醇食物的摄入；按医嘱定时定量服药，不得随意停药或改变药物剂量。
病历胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
急性胆囊炎病历书写范文
急性胆囊炎病历书写范文英文回答：Acute Cholecystitis Medical Record.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Chief Complaint:The patient presented with severe right upper quadrantabdominal pain, radiating to the back, accompanied by nausea and vomiting.History of Present Illness:The patient experienced the onset of abdominal pain three days ago. The pain was initially mild but gradually worsened over time. The patient also reported loss of appetite and low-grade fever. The pain became excruciating and prompted the patient to seek medical attention.Past Medical History:The patient has a history of gallstones and has experienced intermittent episodes of biliary colic in the past.Physical Examination:On examination, the patient appeared in distress and had tenderness in the right upper quadrant of the abdomen. Murphy's sign was positive. Vital signs were within normallimits except for a slightly elevated body temperature.Laboratory Findings:Complete blood count showed leukocytosis with a left shift.Liver function tests revealed mildly elevated liver enzymes.Serum amylase and lipase levels were within normal limits.Imaging Studies:Abdominal ultrasound demonstrated gallbladder wall thickening, pericholecystic fluid, and gallstones. No evidence of common bile duct dilation was noted.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physicalexamination findings, laboratory results, and imaging studies, the patient was diagnosed with acute cholecystitis.Treatment:The patient was admitted to the hospital and started on intravenous fluids and broad-spectrum antibiotics to cover gram-negative and anaerobic organisms. Pain management was achieved with analgesics. The patient was kept nil per os (NPO) and scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy.Follow-up:The patient underwent an uneventful laparoscopic cholecystectomy and had an uncomplicated postoperative course. The patient was discharged on postoperative daythree with appropriate instructions for wound care and a follow-up appointment in two weeks.中文回答：急性胆囊炎病历。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
胆囊炎病历模版.doc
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，特别是吃完油腻的东西之后，疼得我直冒冷汗啊，都好几天了。
”三、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食大量油腻食物（如油炸鸡翅和红烧肉）后，突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较为剧烈，伴有向右肩部放射痛。
患者当时未予以重视，自行休息后疼痛未见明显缓解。
此后，每次进食油腻食物或者饱餐之后，疼痛都会发作，而且有逐渐加重的趋势。
疼痛发作时，患者感觉腹胀，恶心，但是没有呕吐。
这几天因为肚子疼，食欲明显下降，吃啥都不香，整个人都没精神了。
患者自行在家服用了一些“健胃消食片”，但毫无效果，这才来到咱们医院看病。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
既往有过几次类似的右上腹疼痛发作，但症状较轻，休息后自行缓解，所以没有就医。
否认药物过敏史。
无手术外伤史。
五、个人史。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭，偏爱油腻、辛辣食物，像什么麻辣烫、油炸串串之类的都是他的最爱。
吸烟史：每天吸烟[X]支，烟龄[X]年。
饮酒史：偶尔饮酒，每次饮白酒约[X]两。
六、家族史。
家族中无类似胆囊炎、胆石症等消化系统疾病患者。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，被迫体位（弯腰屈膝位以缓解疼痛）。
体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹腹肌稍紧张。
触诊：右上腹压痛明显，墨菲氏征（Murphy's sign）阳性（在深吸气时，发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，引起疼痛而突然屏气），可触及肿大的胆囊，质地中等，边界较清，有轻度压痛，肝脾肋下未触及肿大。
叩诊：肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。
(完整版)胆囊炎病历模版
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历模版
胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。
现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
患者未进行过任何治疗。
既往史：患者无其他疾病史。
无手术史。
饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。
无过敏史。
个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。
家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。
皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。
淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
心率：80次/分钟。
呼吸：16次/分钟。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。
诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。
2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。
3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。
4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。
随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。
2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。
预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。
如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。
以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。
请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。
胆囊炎大病历
胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。
伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。
患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。
既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。
- 无手术史。
- 暴露史：无相关暴露史。
体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。
- 其他正常。
辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。
- 血常规：白细胞计数轻度增高。
- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。
诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。
治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。
- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。
- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。
- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。
随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。
- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。
结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。
定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。
12.14急性胆囊炎
华安县沙建卫生院病历记录(一)姓名：沈雪英科别：内床号：住院号数：住院病历姓名：沈雪英住址：沙建镇官古村性别：女性工作单位：无年龄：70岁入院日期：2009年10月14日09：00 职业：无记录时间：2009年10月14日09：00民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：福建华安过敏史：未发现主诉：现病史：既往史：个人史：婚育史：家族史：反复右上腹疼痛2天,再剧再发2天。
患者3年来反复右上腹痛，于入院前2天高脂饮食再发上腹部疼痛，并放射到肩背疼痛，无伴恶心呕吐，时有返酸嗳气，无腹泻，无血便、黑便。
于诊所诊治后未见明显好转，急诊我院．门诊拟＂急性胆囊炎＂收我科，发病以来分欲睡眠欠佳，体重无明显减轻．慢性胆囊炎3年，否认“心脏病、肺病、肝病、肾脏病”等病史。
无食物及药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史欠详。
出生居住于原地，无疫区疫水接触史，无毒物及放射性物质长期接触史，无饮酒抽烟等不良嗜好。
月经史无异常．已婚已育，配偶及儿女均健康。
父母亲均健康。
否认家族中有“糖尿病、高血压、血液病”等家族性遗传倾向性疾病史。
体格检查T：36.7℃ P：80次/分 R：21次/分 BP:120／70mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。
各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可, 结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。
胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
胆囊炎--药历.
并用解痉止痛、消炎利胆的药物；
完善检查，密切注意病情变化，随时调整治疗方案；
如病情加重，应及时决定手术治疗，手术方案首选腹腔镜胆囊切除。
4、治疗方案分析
胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，其致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，常合并有厌氧菌感染。也有细菌经十二指肠逆行进入胆道的情况。该患者病史、实验室检查及影像学检查均支持“胆囊炎”的诊断。患者进行手术之前，在完善检查的同时首先进行了抗感染治疗，药物选择为“左氧氟沙星注射液”。左氧氟沙星为繁体抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌有良好的抗菌活性，但是对于厌氧菌和肠球菌的作用效果差。该患者有间断右胁部疼痛1个月的病史，院外曾诊断为“胆囊炎”并使用“左氧氟沙星注射液”和“奥硝唑针”治疗，用药后患者疼痛稍减，但是出现了进行性的身目黄染。考虑“左氧氟沙星”和“奥硝唑”两药的体内代谢过程，“左氧氟沙星”几乎不经肝药酶代谢消除，95%以原形从肾脏排泄，故对肝脏的影响很小。而“奥硝唑注射液”属于硝基咪唑类抗菌药物，该类药物主要经肝脏代谢，以代谢物形式从尿液和粪便中排出，故而可能造成肝脏损伤。医师进行抗感染治疗时，考虑这一因素，停用了奥硝唑注射液。但是，对于胆囊炎的治疗来说，单独使用左氧氟沙星则不能完全覆盖可能的致病菌，此患者抗感染药物选择头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑或者头孢米诺更为合理。
教学药历
胆囊炎
建立日期：2012年11月27日建立人：XXX
姓名
XX
性别
女
出生日期
1982年7月1日
胆囊炎病历模板
患者王英，女性，37 岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。
于2016/11/29 16:21 以“ 1. 胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。
一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
2. 查体：T: 36.4 C P : 86次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、就诊日期等。
2、症状描述：如腹痛的部位、性质、发作频率等。
3、体征检查：体温、血压、腹部触诊情况等。
4、实验室检查结果：血常规、肝功能、淀粉酶等。
5、影像学检查结果：B 超、CT 等报告。
6、诊断结果：胆囊炎的类型（急性、慢性）及严重程度。
7、治疗方案：药物治疗的名称、剂量、用法；手术治疗的方式等。
8、随访计划：复诊时间、注意事项等。
1、患者基本信息11 姓名：＿___________________________12 性别：＿___________________________13 年龄：＿___________________________14 就诊日期：＿___________________________2、症状描述21 腹痛部位：＿___________________________性质：如绞痛、隐痛、胀痛等，＿___________________________发作频率：＿___________________________发作时间：＿___________________________加重或缓解因素：＿___________________________22 恶心、呕吐发作频率：＿___________________________呕吐物的性质：＿___________________________23 发热体温：＿___________________________发热时间：＿___________________________24 黄疸有无黄疸：＿___________________________黄疸出现时间：＿___________________________3、体征检查31 体温：＿___________________________32 血压：＿___________________________33 脉搏：＿___________________________34 腹部检查腹部压痛：部位、程度，＿___________________________腹肌紧张：有无，＿___________________________反跳痛：有无，＿___________________________墨菲征：阳性或阴性，＿___________________________ 4、实验室检查结果41 血常规白细胞计数：＿___________________________中性粒细胞比例：＿___________________________血红蛋白：＿___________________________血小板计数：＿___________________________42 肝功能谷丙转氨酶：＿___________________________谷草转氨酶：＿___________________________总胆红素：＿___________________________直接胆红素：＿___________________________间接胆红素：＿___________________________43 淀粉酶：＿___________________________5、影像学检查结果51 B 超胆囊大小：＿___________________________胆囊壁厚度：＿___________________________胆囊内有无结石、息肉：＿___________________________胆囊周围有无积液：＿___________________________52 CT胆囊的形态、结构：＿___________________________周围组织的情况：＿___________________________6、诊断结果61 胆囊炎的类型：急性胆囊炎/慢性胆囊炎62 严重程度：轻度、中度、重度63 有无并发症：如胆囊穿孔、腹膜炎等7、治疗方案71 药物治疗抗生素：名称、剂量、用法，＿___________________________解痉镇痛药：名称、剂量、用法，＿___________________________利胆药：名称、剂量、用法，＿___________________________72 手术治疗手术方式：胆囊切除术、胆囊造瘘术等，＿___________________________手术时间：＿___________________________8、随访计划81 复诊时间：＿___________________________82 注意事项饮食方面：＿___________________________活动限制：＿___________________________症状观察：＿___________________________以上病历模板应根据患者的实际情况进行详细准确的记录，为胆囊炎的诊断、治疗和随访提供重要依据。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
胆囊炎住院病历(张秀茹)Word编辑
姓名张秀茹工作单位凯里电务段性别女家庭住址凯里市火车站医务区年龄62岁入院日2010-10-15 14:30民族汉病史采集日2010-10-15 14:30籍贯河北省病史记录日2010-10-15 16:00职业退休职工病史陈述者患者本人婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。
无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。
个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。
否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒嗜好。
月经婚育史：月经13282654--53，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。
家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体格检查T：36.5℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。
步入病房、表情自如，神志清楚。
回答正确，检查配合。
全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。
浅表淋巴结构未触及。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。
（完整版）胆囊炎病历模版.doc
（完整版）胆囊炎病历模版.doc胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎” 收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
，经量月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T°C P次/分R次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
病历-胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，都好几天了，吃啥都不香，还老觉得恶心。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始觉得右上腹隐隐作痛，一开始以为是吃坏肚子或者岔气了，就没太在意。
结果这疼痛越来越厉害，像波浪一样，一阵儿紧似一阵儿的。
疼痛还会向右肩部和背部放散，就像一根线牵着似的，右边肩膀也跟着难受。
这几天食欲明显下降，看见啥好吃的都没胃口，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
而且老是觉得恶心，有两次还差点吐出来，不过最终没吐出啥东西，就是干哕，那感觉可难受了。
没有发烧，大小便还算正常，就是感觉肚子有点胀胀的，像是里面塞了个气球。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过啥大病。
不过呢，患者说自己平时就喜欢吃那些油腻腻的东西，像红烧肉啊、油炸食品啥的，就跟这些东西是“铁哥们”似的，顿顿离不开。
而且也不咋爱运动，觉得一动就累得慌，平时就爱躺着或者坐着。
既往没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过啥手术，没有药物过敏史。
五、体格检查。
一般情况：患者看起来有点难受，眉头紧皱，就像被乌云遮住了脸。
精神状态不太好，不过神志清楚，能正常回答问题。
体温正常，血压[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分。
腹部检查：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷。
触诊的时候，右上腹胆囊区有明显压痛，患者疼得直咧嘴，就像我碰了他的“痛点开关”一样。
墨菲氏征阳性，就像这个地方在跟我抗议说“我这里不舒服”。
没有摸到包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音大概[X]次/分，稍微有点弱，可能是这肚子里的器官都被这胆囊炎给吓着了，有点“消极怠工”。
六、辅助检查。
腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大的直径约[X]mm，提示胆囊炎伴胆囊结石。
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胆囊炎
姓名×××性别×
年龄×岁籍贯省××县（市）
民族×族住址×××
婚姻×婚工作单位×××
职业××入院日期年月日时
病史陈述者：可靠程度：
主诉：反复右上腹痛年
现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形，活动良好。
生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
首次病程记录
患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住乡村，主诉“反复右上腹痛年”，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
体格检查
T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
心肺体查未见异常体征。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形，活动良好。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
诊断依据;
1,反复反复右上腹痛年
2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
3.彩超：
鉴别诊断：
1.胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，
血尿淀粉酶升高，彩超或CT可诊断，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，
板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可
发现膈下游离气体。
故不考虑。
计划诊疗：
1．二级护理。
2．低脂饮食。
3．完善相关检查，择期手术。