第六章 第一节 概述

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专业：护理学科：内科护理学班级:2011级护理9-10班授课时间：12月12日

时春红

长沙卫生职业学院教案纸

第一节概述

教学重点：贫血、继发感染、出血的临床表现、护理诊断及护理措施

教学难点：造血器官及血细胞的生成、组成和生理功能

教学内容

一、血液及造血系统的结构和生理功能

1、组成：

造血系统由骨髓、肝、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨噬（网状内皮）组织造血器官构成。

2、不同时期的造血器官：

造血干细胞（hemapoietic stem cell,HSC）：又称全能干细胞，是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化为各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。

肝脏：在胚胎期9--24周时为主要造血器官，脾脏也参与少量的造血；

骨髓：10--14周开始造血，24周时已成为主要造血器官；

在胚胎的9—10天，中胚层开始出现造血位点发育血岛。

外周血含较少HSC，脐带血、胎盘血是胎儿时期外周血的一部分，含有较多的HSC。

在正常情况下出生后15天造血器官仅限于骨髓、单核-巨噬细胞系统和淋巴组织。5～7岁以前全身骨髓都为红骨髓，随着年龄的增长，四肢长骨中红骨髓逐渐被脂肪组织代替，到20岁左右，红骨髓仅限于长骨的骺端、扁骨、不规则骨内。

3、血液的组成：

血浆：占血液容积55%

血细胞：占血液容积的45%，血细胞包括红细胞、白细胞及血小板。

4、生理功能

红细胞的功能是结合与输送O2和CO2。

白细胞的种类多，功能较复杂，中性粒细胞和单核细胞具有吞噬作用，对机体起重要防御作用。

淋巴细胞参与免疫功能。

血小板对机体止血和凝血过程起着重要作用。

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二、分类

血液及造血系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液病常表现血细胞数量和质量的改变及出凝血机制的障碍，大致分为以下几类：

1．红细胞疾病红细胞数量的改变如各类贫血，质的改变如遗传性球形红细胞增多症等。2．白细胞疾病白细胞数量的改变如粒细胞缺乏症，质的改变如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。3．出血性疾病血小板数量或质量的异常如原发性血小板减少性紫癜、血小板无力症，凝血功能障碍如血友病、播散性血管内凝血，血管壁的异常如过敏性紫癜。

4．其他如血栓形成常与血液成分、血管壁、血流、血液高凝状态等多种因素有关。

三、血液系统疾病病人的护理评估

1、病史

患病及治疗经过

心理、社会资料

生活史和家族史

2、身体评估

一般状态

皮肤黏膜

淋巴结检查

心、肺、腹部检查

其他：如神经系统、骨骼关节有无异常等。

3、实验室及其他检查

（1）红细胞和血红蛋白计数

（2）白细胞总数和分类

（3）网织红细胞计数

（4）骨髓细胞检查：正常骨髓象是：骨髓增生活跃；粒、红比例适当，2—4:1;粒系占有核细胞的40%--60%，红系及淋巴细胞占20%左右。巨核细胞易见到，以产血小板型易见到。可见少量非造血细胞，如浆细胞、组织噬碱细胞、网状细胞等。无特殊细胞及寄生虫。

（5）血细胞化学染色

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（6）止血、凝血功能检查毛细血管抵抗力试验

出血时间（BT）测定 1—3分，BT>4min为延长。

凝血时间（CT）测定试管法4—12分

血小板计数正常（100—300）*109/L，<50*109/L即有出血症状。

四、常见症状、体征及护理

(一) 贫血

贫血（Anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞（RBC）计数和红细胞压积（HCT）低于同性别、同年龄正常的最低值。其中血红蛋白的含量最为重要。

在诊断贫血时应注意由于血液稀释时血红蛋白值的降低和血液浓缩时的血红蛋白值的相对增高。在我国平原地区成人男性Hb ＜120g/L、RBC＜ 4 .5×1012/L及（或）HCT＜0.42，女性Hb ＜110g/L 、RBC＜4 .0×1012/L及（或） HCT＜0.37即可诊断贫血。贫血不是一种疾病，而是不同原因或疾病引起的一种病理状态。

（二）出血倾向

出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。

1、病因出血倾向是血液病的常见表现，发生的原因为：

①血管壁的功能异常：如过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张征；

②血小板异常：血小板减少如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，血小板增多如原发性血小板增多症、血小板功能缺陷如先天性血小板无力症及继发于尿毒症、药物等；

③凝血因子减少或缺乏：如血友病、慢性肝脏疾病等。

2．护理评估

（1）健康史

既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康情况；

用药物史：

环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物污染等接触史。（2）身体状况

出血的部位与症状：注意评估出血的部位，轻度出血可表现为皮肤、粘膜、齿龈、鼻粘膜的出血，表现为出血点、瘀斑或血肿，也可见关节腔、内脏出血（便血、呕血、血尿、阴道出血等）；

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严重者可有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊等。

出血的程度：注意判断出血的程度，出血量小于500ml为轻度出血，可有畏寒、头晕、乏力、皮肤苍白等；出血量在500～1000ml为中度出血，收缩压低于90mmHg（12.0kpa），有眩晕、烦躁不安、尿少、紧张等；出血量大于1000ml为重度出血，收缩压低于60～75mmHg（8～10kpa），心率大于120次/min，可有出汗、尿少或尿闭、四肢厥冷、甚至意识模糊。

3．主要护理诊断

组织完整性受损与血小板减少、凝血因子缺乏导致的出血有关。

4．护理措施

（1）促进身心休息限制活动，多休息，以防再出血。被血迹污染的物品应及时清理，以缓解紧张情绪。保持环境的安静、温暖，床单平整、被褥轻软。进行护理操作时动作轻柔，避免皮肤摩擦及肢体受压。

（2）饮食护理预防出血引起的营养不足，应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣的饮食，避免口腔粘膜的损伤。进餐前后可用冷的苏打水含漱。

（3）病情观察监测血压、脉搏、心率的变化，注意意识状态的改变及有关检查的结果，如血红蛋白、出凝血时间等。观察皮肤粘膜出血的部位、大小、时间、数目，有无消化道出血的表现，如头晕、头痛、呕血、黑便等。如有突然视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，提示有颅内出血的可能。

（4）皮肤出血的护理定期检查皮肤出血部位的范围，剪短指甲，避免搔抓皮肤。定期用刺激性小的肥皂擦洗沐浴，保持皮肤的清洁，擦洗时不可用力，以防皮肤出血。肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血。深部组织血肿也可应用局部压迫的方法，促进止血。尽量少用注射药物，必须用药时，在注射的前后需用消毒棉球充分压迫止血。

（5）鼻出血的护理少量出血时，用消毒棉球或1∶1000肾上腺素棉球填塞鼻腔止血和局部冷敷，使用冰袋放在前额部，使血管收缩促进止血。若出血不止，请医生用油纱条做后鼻孔填塞术，压迫出血部位，促进止血，术后保持鼻腔粘膜湿润，定时用无菌液体石蜡油滴入。3天后取出油纱条，若仍有出血，需更换油纱条再填塞。嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。

（6）口腔、齿龈出血的护理保持口腔清洁，定时用苏打液、洗必泰、生理盐水漱口液漱口。齿龈有渗血时，局部用肾上腺素棉片或明胶海绵贴敷止血，也可局部涂抹三七粉、云南白药。平

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