第六章 第一节 概述

长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）专业：护理学科：内科护理学班级:2011级护理9-10班授课时间：12月12日时春红长沙卫生职业学院教案纸第一节概述教学重点：贫血、继发感染、出血的临床表现、护理诊断及护理措施教学难点：造血器官及血细胞的生成、组成和生理功能教学内容一、血液及造血系统的结构和生理功能1、组成：造血系统由骨髓、肝、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨噬（网状内皮）组织造血器官构成。

2、不同时期的造血器官：造血干细胞（hemapoietic stem cell,HSC）：又称全能干细胞，是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化为各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。

肝脏：在胚胎期9--24周时为主要造血器官，脾脏也参与少量的造血；骨髓：10--14周开始造血，24周时已成为主要造血器官；在胚胎的9—10天，中胚层开始出现造血位点发育血岛。

外周血含较少HSC，脐带血、胎盘血是胎儿时期外周血的一部分，含有较多的HSC。

在正常情况下出生后15天造血器官仅限于骨髓、单核-巨噬细胞系统和淋巴组织。

5～7岁以前全身骨髓都为红骨髓，随着年龄的增长，四肢长骨中红骨髓逐渐被脂肪组织代替，到20岁左右，红骨髓仅限于长骨的骺端、扁骨、不规则骨内。

3、血液的组成：血浆：占血液容积55%血细胞：占血液容积的45%，血细胞包括红细胞、白细胞及血小板。

4、生理功能红细胞的功能是结合与输送O2和CO2。

白细胞的种类多，功能较复杂，中性粒细胞和单核细胞具有吞噬作用，对机体起重要防御作用。

淋巴细胞参与免疫功能。

血小板对机体止血和凝血过程起着重要作用。

第 1 页二、分类血液及造血系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。

血液病常表现血细胞数量和质量的改变及出凝血机制的障碍，大致分为以下几类：1．红细胞疾病红细胞数量的改变如各类贫血，质的改变如遗传性球形红细胞增多症等。

2．白细胞疾病白细胞数量的改变如粒细胞缺乏症，质的改变如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。

3．出血性疾病血小板数量或质量的异常如原发性血小板减少性紫癜、血小板无力症，凝血功能障碍如血友病、播散性血管内凝血，血管壁的异常如过敏性紫癜。

4．其他如血栓形成常与血液成分、血管壁、血流、血液高凝状态等多种因素有关。

三、血液系统疾病病人的护理评估1、病史患病及治疗经过心理、社会资料生活史和家族史2、身体评估一般状态皮肤黏膜淋巴结检查心、肺、腹部检查其他：如神经系统、骨骼关节有无异常等。

3、实验室及其他检查（1）红细胞和血红蛋白计数（2）白细胞总数和分类（3）网织红细胞计数（4）骨髓细胞检查：正常骨髓象是：骨髓增生活跃；粒、红比例适当，2—4:1;粒系占有核细胞的40%--60%，红系及淋巴细胞占20%左右。

巨核细胞易见到，以产血小板型易见到。

可见少量非造血细胞，如浆细胞、组织噬碱细胞、网状细胞等。

无特殊细胞及寄生虫。

（5）血细胞化学染色第 2 页（6）止血、凝血功能检查毛细血管抵抗力试验出血时间（BT）测定 1—3分，BT>4min为延长。

凝血时间（CT）测定试管法4—12分血小板计数正常（100—300）*109/L，<50*109/L即有出血症状。

四、常见症状、体征及护理(一) 贫血贫血（Anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞（RBC）计数和红细胞压积（HCT）低于同性别、同年龄正常的最低值。

其中血红蛋白的含量最为重要。

在诊断贫血时应注意由于血液稀释时血红蛋白值的降低和血液浓缩时的血红蛋白值的相对增高。

在我国平原地区成人男性Hb ＜120g/L、RBC＜ 4 .5×1012/L及（或）HCT＜0.42，女性Hb ＜110g/L 、RBC＜4 .0×1012/L及（或） HCT＜0.37即可诊断贫血。

贫血不是一种疾病，而是不同原因或疾病引起的一种病理状态。

（二）出血倾向出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。

1、病因出血倾向是血液病的常见表现，发生的原因为：①血管壁的功能异常：如过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张征；②血小板异常：血小板减少如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，血小板增多如原发性血小板增多症、血小板功能缺陷如先天性血小板无力症及继发于尿毒症、药物等；③凝血因子减少或缺乏：如血友病、慢性肝脏疾病等。

2．护理评估（1）健康史既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康情况；用药物史：环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物污染等接触史。

（2）身体状况出血的部位与症状：注意评估出血的部位，轻度出血可表现为皮肤、粘膜、齿龈、鼻粘膜的出血，表现为出血点、瘀斑或血肿，也可见关节腔、内脏出血（便血、呕血、血尿、阴道出血等）；第 3 页严重者可有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊等。

出血的程度：注意判断出血的程度，出血量小于500ml为轻度出血，可有畏寒、头晕、乏力、皮肤苍白等；出血量在500～1000ml为中度出血，收缩压低于90mmHg（12.0kpa），有眩晕、烦躁不安、尿少、紧张等；出血量大于1000ml为重度出血，收缩压低于60～75mmHg（8～10kpa），心率大于120次/min，可有出汗、尿少或尿闭、四肢厥冷、甚至意识模糊。

3．主要护理诊断组织完整性受损与血小板减少、凝血因子缺乏导致的出血有关。

4．护理措施（1）促进身心休息限制活动，多休息，以防再出血。

被血迹污染的物品应及时清理，以缓解紧张情绪。

保持环境的安静、温暖，床单平整、被褥轻软。

进行护理操作时动作轻柔，避免皮肤摩擦及肢体受压。

（2）饮食护理预防出血引起的营养不足，应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣的饮食，避免口腔粘膜的损伤。

进餐前后可用冷的苏打水含漱。

（3）病情观察监测血压、脉搏、心率的变化，注意意识状态的改变及有关检查的结果，如血红蛋白、出凝血时间等。

观察皮肤粘膜出血的部位、大小、时间、数目，有无消化道出血的表现，如头晕、头痛、呕血、黑便等。

如有突然视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，提示有颅内出血的可能。

（4）皮肤出血的护理定期检查皮肤出血部位的范围，剪短指甲，避免搔抓皮肤。

定期用刺激性小的肥皂擦洗沐浴，保持皮肤的清洁，擦洗时不可用力，以防皮肤出血。

肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血。

深部组织血肿也可应用局部压迫的方法，促进止血。

尽量少用注射药物，必须用药时，在注射的前后需用消毒棉球充分压迫止血。

（5）鼻出血的护理少量出血时，用消毒棉球或1∶1000肾上腺素棉球填塞鼻腔止血和局部冷敷，使用冰袋放在前额部，使血管收缩促进止血。

若出血不止，请医生用油纱条做后鼻孔填塞术，压迫出血部位，促进止血，术后保持鼻腔粘膜湿润，定时用无菌液体石蜡油滴入。

3天后取出油纱条，若仍有出血，需更换油纱条再填塞。

嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。

（6）口腔、齿龈出血的护理保持口腔清洁，定时用苏打液、洗必泰、生理盐水漱口液漱口。

齿龈有渗血时，局部用肾上腺素棉片或明胶海绵贴敷止血，也可局部涂抹三七粉、云南白药。

平第 4 页时不可用牙签剔牙，少吃坚硬食物。

（7）用药护理护理人员应熟悉常用止血药物（如安络血、维生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等。

（8）输血及血制品的护理遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏反应的发生。

（三）继发感染继发感染（secondary infection）是指血液病病人由于成熟白细胞量及质下降，使机体免疫力降低，或因进食不佳导致营养不良使机体抵抗力下降等，易致病原体侵袭而引起感染，是血液病病人的常见死亡原因之一。

1、常见病因主要由白血病、淋巴瘤、粒细胞缺乏症、严重贫血、多发性骨髓瘤等引起，常见的病原体是细菌、病毒和真菌。

2．护理评估（1）健康史了解病人既往的健康状况，是否有白血病、严重贫血、再生障碍性贫血等病史，有无应用化疗药物等情况。

（2）身体状况感染常发生在与外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮肤及肛门，女性较易发生尿道感染。

口咽部表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大；呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；皮肤感染为红肿、溃烂；肛门感染表现为局部红肿、疼痛、出血；尿道感染以女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿。

3．主要护理诊断（1）有感染的危险与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。

（2）体温过高与病原体感染有关。

4．护理措施（1）增强病人的防护意识向病人及家属解释发生感染的危险因素、易感染的部位及防护措施，如尽量少去公共场所，注意皮肤、口腔、泌尿生殖道和肛周的卫生，居住环境定期进行消毒等。

在病情允许的情况下，锻炼身体，增加免疫力，防止感染的发生。

第 5页（2）加强营养，提高机体抵抗力鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，饮食应清洁、新鲜、易消化，合理的补充营养，增加机体的抵抗力。

如高热的病人，应少食多餐，多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉补液，以保证入量，发热时每日的液量应在3000ml左右。

（3）病情观察注意监测生命体征、意识状态变化，了解相关检查的结果，记录出入量。

（4）防止交叉感染保持病室的清洁，室内应保持空气清新，定期开窗换气和消毒，限制探视人员等。

（5）降温护理体温在38.5℃以上，可采用物理降温。

经物理降温无效者，按医嘱给予药物降温，药物用量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚脱，尤其对年老体弱者更应注意。

（6）相关检查及用药的护理及时配合作好各项检查如痰培养、血培养等，检查前向病人说明检查的目的及标本采集的方法。

按医嘱应用药物，了解药物的副作用，出现不良反应及时向医生汇报。

五、思考题一、单选题1、有关血液病的叙述，不正确的是（）A 缺铁性贫血的主要原因是慢性失血B 急性再障以贫血为首起和主要表现C ITP以皮肤黏膜出血为主要症状D 儿童以急性淋巴细胞白血病多见E 过敏性紫癜实验室检查均正常二、多选题1、可引起全血细胞减少的疾病有（）A 肝硬化脾亢B SLEC 尿毒症D 白血病E 再障2、血液病病人预防感染的措施是（）A 观察病人有无发热B 定时进行病室空气消毒和细菌培养检测C 做好口腔护理，保持皮肤黏膜清洁D 大量使用广谱抗生素E 出院时做好预防感染教育三、判断题（）全血细胞减少可见于脾亢、再障、白血病、SLE等疾病。

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