相山区失独人员登记表
残疾人报表
附件1：残疾人基本状况登记表一1 / 18附件2：残疾人基本状况登记表二附件3：残疾人康复需求调查表县（区）《残疾人康复需求调查表》填表说明1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。
2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。
4.“民族”栏，填写残疾人民族。
5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。
6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。
7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。
残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。
座机电话号码须带区号，格式如“”。
8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。
9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。
10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。
11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。
12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。
13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
附件4：残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
北京市独生子女伤残家庭特别扶助对象申报表
2012年3月3日
（签章）
(签章)
(签章)
备注
与子女关系：1.本人与配偶亲生2.本人亲生,非配偶亲生3.非本人亲生,配偶亲生4.收养5.本人亲生,无配偶
本人签字：
调查员签字：、
初审人签字：、
复核人签字：
、
填报时间：2012年3月5日
北京市独生子女伤残家庭特别扶助对象申报表
（一式三份）
___大兴__区（县）___天宫院__街道（乡、镇)
_天堂河__社区居（村）民委员会_____________居(村)小组
户籍地址:
北京市大兴区天堂河农场
现居住地址：
北京市大兴区天堂河农场
联系电话：
135xxxxxxxxx
项目
姓名
性别
出生年月
公民身份号码
户口性质
婚姻状况
婚姻变动年月
本人信息
王**
男
1960、12
110224************
非农业
已婚
配偶信息
李**
女
1960、08
110224************
非农业
已婚
《独生子女父母光荣证》
11011512001
伤残特别扶助专项资金个人账户建立日期
年月日
编号
夫妇曾经生育子女数：0男孩1女孩
夫妇曾经生育
子女情况
（含合法收养）
孩次
姓名
性别
出生年月
伤残年月
与子女关系
1
王
女1986、10来自自幼本人与配偶亲生残疾证号码
********
残疾类型
智力
残疾等级
叁级
社区居(村）民委员会审议意见
山西省农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
年月日（签章）
备注
填报人：填报时间：年月日
3、退二孩指标
4、独生子女伤残
5、双女户
夫妇曾经生育子女情况
姓名
出生
年月
性
别
死亡
年月
是否
亲生
领证
时间
独生子女证编号
有无违反计
划生育情况
家庭地址（门牌号）
联系电话
奖励扶助资金委托发放单位
委托发放单
位联系电话
奖励扶助资金个人帐户建立日期
年月日
村（居）委会评议意见
年月日（签章）
乡（镇、街道）审议意见
年月日（签章）
山西省农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
省（区、市）地（市、州）
县（市、区）乡（镇、街道）
村（居）委会村（居）小组
照
片项目姓名ຫໍສະໝຸດ 性别出生年月
公民身份号码
户口
性质
婚姻
状况
婚姻变
动年月
本人信息
年月
配偶信息
夫妇曾经生育子女
数
男孩
女孩
夫妇现有存活子女数（含收养等）
男孩
女孩
奖励扶
助类型
1、国家奖扶对象
2、独生子女
相山区合众小学乡村少年宫学员登记表 4
音乐舞蹈室合唱队学员登记表辅导老师：何艳2012——2013学年度第二学期留守儿童活动室象棋小组学员登记表辅导老师：周庆合2012——2013学年度第二学期红领巾广播室学员登记表辅导老师：李翔蕾2012——2013学年度第二学期经典诵读室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期书画室书法学员登记表辅导老师：吕青军2012——2013学年度第二学期手工室学员登记表辅导老师：张玲2012——2013学年度第二学期科学探究室学员登记表辅导老师：胡燕2012——2013学年度第二学期图书阅览室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期网络空间学员登记表辅导老师：蒋慎勇2012——2013学年度第二学期乒乓球小组学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期羽毛球小组学员登记表辅导老师：张超2012——2013学年度第二学期篮球小组学员登记表辅导老师：刘道济2012——2013学年度第二学期音乐舞蹈室少儿舞蹈学员登记表辅导老师：徐晓艳2012——2013学年度第二学期书画室绘画学员登记表辅导老师：宋宇2012——2013学年度第二学期经典诵读室学员登记表辅导老师：张艳芳2012——2013学年度第二学期留守儿童活动室军棋学员登记表辅导老师：张裕华2012——2013学年度第二学期图书阅览室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期跳皮筋小组学员登记表辅导老师：李红侠、王秀英2012——2013学年度第二学期跳绳小组学员登记表辅导老师：蒋慎勇、刘道济2012——2013学年度第二学期踢毽子小组学员登记表辅导老师：巩天生、刘德荣2012——2013学年度第二学期。
一次性奖励审核登记表
性别
联系电话
婚姻状况初婚（）、再婚（）、离异（）
Байду номын сангаас出生年月
身份证号码
失业或企业关停重组时间
退休时间或法定达龄退休时间
原工作单位（全称）
单位性质
现居住详细地址
户籍地
独生子女父母光荣证号
证件起止有效时间
社保
或用工
单位审核结论
（盖章）
经办人：
户籍社居委意见
（盖章）
经办人：
街道、乡镇计生办意见
（盖章）
经办人：
区计生局审核意见
（盖章）
经办人：
乡镇、街道委托银行及结算账户
银行
账号
姓名
承诺
计划生育退休一次性奖励审核登记表编号：
填写说明：1、申请人必须如实填表，字迹要求工整。2、城市无单位居民，工作单位和单位性栏不填。3、单位性质分类填写：国有企业、民营企业、外资企业、、其他性质。4、银行及账号请按照户籍地街道要求提供相对应的结算账户。5工作人员要认真审核、签名、加盖公章。6、此表一式三份。
学校家庭经济困难学生人数统计表(镇街适用)(4)
孤儿
重点困 境儿童
烈士子女
家庭经 济困难 的残疾
学生
家庭经 因其它原因 济困难 造成经济特 的残疾 别困难的家 人子女 庭学生
备注
的情况，按唯一类型统计，不可交叉重复;第七行学区（联区）统计数为所属学校合计数。
义务教育阶段学校家庭经济困难学生人数统计表
（2024年秋季学期）
学校
学区（联区）名称（盖章）：
在校生总人数 （人）
非寄宿学生 总人数 （人）
寄宿学生 总人数 （人）
主任签字：
填表日期： 年 月 日 贫困学生人数（人）
共计
合计
合计
小计
原建档立 卡贫困家
庭学生
城乡最 低生活 保障家 庭学生
城乡特 困供养
居民死亡登记台帐
组
（小区）名称
XXX
序号
地址
死者姓名
性别
年龄
身份证号
民族
死亡时间
死亡地点
死亡原因
（死亡病名）
可联系者姓名
与死者关系
联系电话
备注
乡镇
（Wit）名称
行政村（社区）名称
组
（小区）名称
XXX
序号
地址
死者姓名
性别
年龄
身份证号
民族
死亡时间
死亡地点
死亡原因
（死亡病名）
可联系者姓名
与死者关系
联系电话
备注
乡镇（Wa）名称
行政村（社区）名称
组
（小区）名称
XXX
序号
地址
死者姓名
性别
年龄
身份证号
民族
死亡时间
死亡地点
死亡原因
（死亡病名）
可联系者姓名
与死者关系
联系电话
备注
乡镇
（Wit）名称
行政村（社区）名称
组
（小区）名称
XXX
序号
地址
死者姓名
性别
年龄
身份证号
民族
死亡时间
死亡地点
死亡原因
（死亡病名）
可联系者姓名
与死者关系
联系电话
备注
乡镇
（Wit）名称
行政村（社区）名称
组
（小区）名称
XXX
序号
地址
死者姓名
性别
年龄
身份证号
民族
死亡时间
死亡地点
死亡原因
（死亡病名）
可联系者姓名
与死者关系
遗属补助对象个人信息登记表
岷县遗属补助领取人员信息登记表
填报单位名称：编号：
姓名
性别
出生年月
相片
（二寸近期
彩照）
民族
籍贯
出生地
病故人员姓名
去世时间
遗属补助文号
领取时间
终止时间
身份证号码
家庭详细住址
联系电话
住宅：手机：
单位负责人：
经办人：
填报单位（盖章）
年月日
单位负责人：
人社部门（盖章）
年月日
注：1、请各单位认真核查，准确填报，不得虚报、漏报；
2、今后如遇人员增加或减少等变动情况，请及时上报；
3、本表一式三份，填报单位、主管部门和人社部门各留存一份
计划生育人员信息采集卡
41.亲生,后送他人42.亲生,离婚后判给前配偶50.死亡60.失踪90.其他
本人声明
本人承诺所填写与所提交的资料真实可靠；同时遵守公司计生有关规定和国家有关法规，并愿意承担由此产生的一切后果及法律责任
验证日期
验证单位
证明号码
到期日期
发证单位
配偶同流入
处罚类型
原籍
备
注
1、管理对象填：10.管理双方11.另一方在单位12.另一方在四级单位13.另一方在三级单位14.另一方在二级单位
15.另一方在一级单位20.管理单方30.家属无工作
2、婚姻变动状况填配偶与本人当前的婚姻关系,如初婚、再婚、离婚等；婚姻变动日期填婚姻变动状况所发生的日期。
计划生育人员信息采集卡
个
人
基
本 情
况
姓 名
性别
出生年月
身份证号
生育次数
现子女数
户口性质
婚姻状况
初婚日期
户籍性质
户籍人口省内暂住省外暂住港澳台其他
民族
职业
职称
职务
政治面貌
文化程度
工作日期
调入日期
人口类型
重点对象
管理对象
现孕时间
现孕孩次
服务证号
所在部门
所属街道
联系电话
现住地址邮政编码来自户口地址配偶姓名
出生日期
承诺人签字：
婚姻状况
婚姻变动状况
初婚□
再婚□
离婚□
户口性质
邮政编码
联系电话
婚姻变动日期
单位地址
2003-2004学年度第二学期天堂学校特殊学生、特殊家庭学生摸排表
改进进 展情况
检查人
改进进 展情况
检查人
时间
改进进 展情况
检查人
备注 校长签名： 班主任签名： 课任教师签名：
此表由班主任及课任教师进行摸排填报，一式三份，班主任、学校、辅导站各留存一份。
2003-2004学年度第二学期业土小学特殊学生、特殊家庭学生摸排表
摸排日期：2014年 姓 名 性别 联系 电话 民族 月 日 所在年级 贴近期二寸免 冠照片 出生年月 家庭住址 （或工作 单位）
父母姓 名 （或监 护人） 类型
在校期 间主要 表现
拟采取 措施
时间
改进进 展情况
检查人
时间 改进情 况检查 记录 时间