重症护理记录单书写要求 PPT课件
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护理记录单书写规范ppt课件
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期 、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一 般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记 录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病 历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一 致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前 的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和 举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当 事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配 形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张 的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担 举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某 种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方 当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实 主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少 量白色稀薄痰
重症护理记录单书写要求
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的பைடு நூலகம்当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
具体书写要求
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
具体书写要求
2
＊
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的பைடு நூலகம்当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
具体书写要求
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
具体书写要求
2
＊
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
重症护理记录单书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
.
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
.
基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
.
.
具体书写要求
2
＊
.
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
.
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
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基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
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具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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.
具体书写要求
2
＊
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具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
.
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
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基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
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《护理记录书写》ppt课件
典型案例分析
01
02
03
案例选择
选择一些具有代表性的护 理记录案例，如常见的慢 性病、急性病、老年病等 。
案例分析
对每个案例进行详细分析 ，包括患者的病情、采取 的护理措施、效果等。
讨论与总结
组织学生进行讨论，总结 每个案例的护理经验，以 及需要注意的问题和改进 措施。
06
学习资源与展望未来发展
学习资源推荐
01
书籍推荐
推荐《护理记录书写规范》和《护理记录书写实战指南》等书籍，这些
书籍提供了详细的护理记录书写技巧和实例，有助于学习者掌握书写技
巧。
02
网络资源推荐
推荐一些优秀的护理网站和论坛，如丁香园、医学教育网等，这些网站
提供了大量的护理知识和学习资源，有语法错误
护理记录中语法错误也可能导致记录内容不清晰 ，甚至产生误解。
03 缺乏规范
不同护士在书写记录时，可能存在不同的书写方 式和格式，这不仅影响记录的统一性，也可能导 致患者信息错乱。
信息不全面
缺乏详细病史
护理记录中往往缺乏患者详细 的病史，这使得医生难以全面 了解患者的病情，也影响了护
理计划的制定。
记录紧急病情
在紧急情况下，护士需要迅速记 录患者的病情变化、生命体征、 采取的护理措施及效果等，以备
后续治疗和护理参考。
指导紧急处理
通过记录患者的紧急情况，护士 可以迅速了解患者的紧急需求，
采取正确的紧急处理措施。
提供医疗证据
在医疗纠纷中，紧急护理记录可 以作为医疗证据，证明医护人员
的处理措施是否得当。
护理记录的书写规范
书写格式
应按照规定的格式进行书写，包括日期、 时间、记录内容等。
重症护理记录单书写要求
a
13
具体书写要求
辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
a
14
具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
a
15
具体书写要求
a
17
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
a
18
出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
危重症护理记录单书写要求
护理部
a
1
依据
a
2
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
a
3
基本要求 （一）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录根据相应专科的 护理特点书写。
a
4
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
a
6
基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理记录单书写要求ppt课件
后由经管护士/值班护 士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
危重患者护理记录单的书写规范培训课件
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
书写时特别注意
特别注意
1、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。 2、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不
进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。
书写时特别注意
特别注意
3、不能遗漏的记录环节 （1)新入院、新转入（入院当日每班记录）。 （2)特殊检查、治疗前后。 （3)手术前（记录术前准备情况及病情变化）。 （4)手术后（术后当日每班记录，术后2日内至少记录1次）。 （5)出院前。 （6)发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、
书写危重患者护理记录的范围
1、有病危、病重医嘱者。 2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，
可列清单，方便实施）。 3、入住监护室的患者。 4、特级护理患者。 5、接受特殊治疗的患者。
具体记录书写内容
1.新入、转入患者记录（首次记录）.
内容包括：主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、 急诊、转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情 况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和 护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录） 等。可小结性记录.
如何书写护理记录单ppt课件
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的 观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体 现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次 出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续 几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况 连续记录。
如何书写护理记录单
一、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，
原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。 因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全 文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记 录的确为患者自述语言，则应加上引号。
异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
二、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上 记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄 医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马 虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人 施护和因需施护，造成这种现象的原因：
一是护士的业务水平低，找不到护理的重点； 二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察； 三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照 规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少 或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1 周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头 交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的 疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事 记录。
重症护理记录单书写要求 PPT课件
20
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
21
Thank you !
22
2019/9/13
23
7
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
8
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
16
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
17
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（二）
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
21
Thank you !
22
2019/9/13
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7
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
8
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
16
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
17
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（二）
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
重症患者护理记录单书写注意事项
精品文档
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通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部
2014-04-03。
相关主题
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Thank you !
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
具体书写要求
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＊
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本要求（五）
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
具体书写要求
危重症护理记录单书写要求
护理部依据适用范围 Nhomakorabea（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
基本要求 （一）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录根据相应专科的 护理特点书写。
基本要求（二）
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
具体书写要求
辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代