脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图

脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
急性脑卒中患者救治流程
一、救护车转运流程
（一）目标
1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶
栓的医院；
2.进行院前急救处理；
3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。

（二）技术要求
1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合
适的装备和人员的救护车；
2.指导患者自救，救护车尽快到达；
3.评估生命体征，施行现场急救；
4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；
5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记
录最后目测评估
正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通
道给予生理盐水等；
6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；
7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒
中评分等院前信息至目标医院；
8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时
间及患者基本信
息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；
9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
（一）目标
1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；
2.确认或排除卒中诊断；
3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要求
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；
2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精
要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、
凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒
中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；
3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程
卒中小组评估流程
（一）方针
1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；
2.确认或排除卒中诊断；
3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。

（二）技术要求
1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功
能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT
（小于25分钟）
2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；
3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；
4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；
5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；
6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。

缺血性脑卒中静脉溶栓流程
一、诊断
应尽快进行病史采集和体格检查。

诊断步骤：
①是否为脑卒中?
②是缺血性还是出血性脑卒中?
③是否适合溶栓治疗?
二、评估与诊断
①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。

②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。

③应进行血液学、凝血功能和生化检查。

④一切脑卒中患者应进行心电图检查，有前提应持续心电图监测。

⑤用神经功能缺损量表评估病情程度。

⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。

三、一般处理
1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制
①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应通例进行心电图检查，按照病情，有前提时进行持续心电监护24h或
以上，以便初期发现阵发性心房纤颤或严峻心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。

②呼吸与吸氧撑持：需要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严峻停滞者应给予气道撑持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

无低氧血症的患者不需通例吸氧。

③体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

对体温>38℃的患者应给予退热措施。

2、血压控制
①准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg。

②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

③卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理缘故原由，需要时可采用扩容升压措施。

可静脉输注0.9%氯化钠溶液改正低血容量，处理可能引起心输出量削减的心脏问题。

3、血糖控制
①血糖超过10 mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。

②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或打针治疗。

方针达到正常血糖。

三、溶栓的适应症与禁忌症
3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症
顺应症
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•
•
有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
症状出现<3h
年龄≥18岁
患者或家属签订知情同意书
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•
忌讳症
近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
可疑蛛网膜下腔出血
近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿
刺
既往有颅内出血•
相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对忌讳症，但并非绝对不克不及溶栓))
•
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•
轻型卒中或症状快速改善的卒中
妊娠
癫痫发作后出现神经功能损害症状
•
•颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
•
•
近期有颅内或椎管内手术
血压升高：缩短压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg
活动性内出血
急性出血倾向，包括血小板计数低于
9100x10/L或其他情形
48h内承受过肝素治疗(APTT超出正通例模
上限)
已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s
目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查
异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT 或得当的Xa因子活性测定等)
血糖<2.7mmol/L
球)
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近2周内有大型外科手术或严重外伤
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近3周内有胃肠或泌尿系统出血
近3个月内故意肌梗死
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3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症顺应症
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缺血性卒中导致的神经功能缺
损
症状持续3-4.5h
年龄≥18岁
患者或家属签订知情同意书
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•
•
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禁忌症
与3h内rtPA静脉溶栓忌讳症相同相对禁忌症
与3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌症相同年龄>80岁
严峻卒中(NIHSS评分>25分)
口服抗凝药(不考虑INR水平)
有糖尿病和缺血性卒中病史
6h内尿激酶静脉溶栓的顺应症、忌讳症适应症
•
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•
•
•
•
有缺血性卒中导致的神经功能
缺损症状
症状出现<6h
年龄18-80岁
意识清楚或嗜睡
脑改变CT无明显初期脑梗死低
密度改变
患者或家属签署知情同意书
•
禁忌症
与3h内rtPA静脉溶栓忌讳症相同
四、静脉溶栓的监护与处理
①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

②定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次直至24h。

③如出现严峻头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

④如缩短压≥180mm Hg或舒张压≥100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。

⑤鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应提早安置。

⑥溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

五、给药方式
①对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应按照顺应症和忌讳症严厉挑选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，个中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者。

②如没有前提使用rtPA，且发病在6h内，可严厉选择患者考虑静脉给予尿激酶。

使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。

③不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。

④溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

接警可疑脑卒中患者：头痛、肢体麻木有力、偏瘫、眩晕、昏迷等症状，立即出诊
清除气道异物，保持气道通畅气道阻塞到现场后立即一般评估、监测生命体征（T、
紧要气管切开或插管、机器通P、R、BP、SaO2）、记录发病和救治时间、
气
体格检查（包括神经体系检查）。

追问有没有高呼吸异常，频率变化
血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉软化症状
病史
心肺复苏呼之无反应，无脉搏
无上述情况或经处理解除危及生命的情况
初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路树立，保持呼吸道迟滞，吸氧
联系急诊科说明病情
1.保持呼吸道通畅，吸氧。

2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。

3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的前提有限，时间短暂，
不宜使用降压药品。

血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血
压逐渐降低至160／90mmHg上下。

4.下降颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、。