Ⅲ型鼓室成形的临床应用研究

Ⅲ型鼓室成形的临床应用研究
目的评价Ⅲ型鼓室成形术治疗慢性中耳炎的疗效。

方法136例(144耳)慢性中耳炎患者,分别在局麻或全麻下按照鼓室成形新三型的方法修补鼓膜并重建听骨链。

听骨键重建材料为自体或异体听骨。

结果发现新鼓膜形态及功能恢复约3个月,伴乳突手术者术腔上皮化约6个月。

术后新鼓膜早期穿孔5耳,晚期穿孔12耳,鼓膜一期愈合127耳。

术后听力增进124耳。

结论在完整清除中耳及乳突病变基础上,对传音性聋患者按新三型手术方法重建听力效果显著,同种异体听骨无排异性。

标签：鼓室成形术同种异体听骨慢性中耳炎
慢性化脓性中耳乳突炎常导致鼓膜及听骨链破坏,从而影响听力。

中耳炎外科治疗的目的是彻底清除病灶和增进听力。

鼓室成形、听骨链重建术是提高听力的手术方式,且常与以清除病灶为目的的乳突根治术相结合。

我院从2005年以来,按照鼓室成形新三型的方法重建听力,取得良好的效果,现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组136例(144耳)中,男75例,女61例;年龄15～54岁,平均年龄32岁;病程3～45年。

慢性单纯型中耳炎46耳,慢性胆脂瘤型中耳炎42耳,慢性骨疡型中耳炎56耳。

术前平均听阈均在45dB以上,气骨导差25dB以上。

术前检查咽鼓管通畅度,结果通畅122耳,不通22耳。

选用自体骨59耳,异体骨39耳。

1.2手术方法
慢性单纯性中耳炎。

一般采用耳屏软骨膜作鼓膜修补材料。

取下移植组织放于75%酒精纱布中固定备用。

并用内植法修补鼓膜：在显微镜下以细小弯勾针将残余鼓膜边缘上皮剔除,内侧面用直角小刮匙经穿孔处进入小心搔刮;鼓室内填入适量氯霉素明胶海绵粒,移植筋膜置于锤骨柄外方、残留鼓膜内方。

胆脂瘤型及骨疡型中耳炎：全麻、耳后切口,并行乳突轮廓化切除,找到鼓窦,磨开上鼓室外侧壁,磨低面神经嵴。

探查听骨链,如果砧骨破坏而锤骨、镫骨正常。

取残留砧骨或灭活的同种异体听骨,用磨光钻修成长约3mm,宽约1mm的骨小柱,一端磨成可容纳锤骨长柄的沟形关节面,另一端磨成臼状可套在镫骨头上的关节面,借助锤骨柄被鼓膜张肌肌腱牵拉的张力保持稳定。

如果锤骨、砧骨破坏,根据镫骨上结构完整与否。

采用2种不同的听骨链重建方式：(1)镫骨上结构完整,采用镫骨加高术。

选用锤骨头、砧骨体或异体听骨,用高速微形0.6mm金刚石钻头磨一小洞深约 1.3mm,周边磨细似倒置的高脚杯,高约 3.5mm,戴帽于活动的镫骨头上,外接人工鼓膜。

(2)镫骨上结构缺如,仅剩镫骨底板正常者,采用镫骨小柱术。

用残余砧骨长脚、锤骨柄或异体听骨磨削成圆小柱状,长约5mm,两端粗细不等,
细端约 1.5mm×1.5mm,内接镫骨底板,用明胶海绵固定,粗端向外接人工鼓膜。

完成鼓室成形后,分别以氯霉素明胶海绵以及碘纺纱条填塞术腔,间断缝合切口,并加压包扎。

1.3术后处理
术后卧床3～7d,避免头部震动。

术后7d拆线,10d拔出外耳道及术腔碘纺纱条。

即以氯霉素-地塞米松合剂纱条(以氯霉素针剂0.75g及地塞米松针剂5mg,充分混合。

将干纱布剪成长约10cm,宽约1cm之纱条,浸泡于药液中制成)填塞术腔或外耳道,24h后取出。

以氧氟沙星滴耳液滴耳,1d3次,直至新鼓膜及术腔形态及功能趋于稳定止。

2结果
全组病例均末发生面瘫、眩晕等并发症。

切口均Ⅰ期愈合。

术后随仿6个月～5年,根据鼓膜移植物存活情况及听力提高程度进行分析评价,听力判断以纯音听阈测听结果为依据。

发现新鼓膜形态及功能恢复约3个月,伴乳突手术者术腔上皮化约6个月。

术后新鼓膜早期穿孔5耳,晚期穿孔12耳,鼓膜一期愈合127耳,占88%。

术后听力增进124耳占86%。

术前平均听阈(PTA)为（51.2±7.1)dBHL,术后PTA为（34.9±9.1）dBHL。

术后1～2年平均PTA为（38.2±9.6）dBHL。

经方差齐性检验,各组方差相等(卡方=2.87,P =0.2389)。

术前术后均数差为17dB,q=12.28,P＜0.01,有显著差异。

术前与术后1～2年均数差为13dB,q=11.94,P ＜0.01,有显著差异。

术后与术后1～2年均数差为3.3dB,q=0.59,P＞0.05,无显著差异。

(表1)。

3讨论
鼓室成形术的目的是在彻底清除病变的基础上,重建鼓膜和听骨链,恢复鼓室腔的含气状态。

因此鼓室成形术的定义应是一种重建传音结构的手术,仅包括鼓膜修补和听骨链重建,不应包括乳突手术。

听骨的状态不外乎以下4种;(1)锤骨、砧骨、镫骨均存在[1];(2)锤骨存在、砧骨破坏、镫骨存在;(3)锤骨破坏、砧骨破坏、镫骨存在;(4)锤骨、砧骨、镫骨上结构均破坏。

新三型的鼓室成形方法,无论听骨链病变为何种状态,都有相应的重建听骨传导功能的方法。

因此,新三型的分型方法能更好地反映各型的适应对象,听骨重建方式,新鼓室的特征等[2],从而适应临床需要。

我们在胆脂瘤型及骨疡型中耳炎术中,多采用开放式乳突根治术。

因其操作相对简单,病灶清除彻底,中耳再感染的机会少。

再用骨粉行上鼓室外侧壁重建。

这种操作利于保持中耳腔的深度,维持鼓室的形态。

成功的鼓室成形术的最重要的指标是可获得一个换气功能良好的中耳,这样就使鼓膜移植物、听小骨和圆窗保持其活动度。

中耳正常含气腔的形成取决于：(1)良好的咽鼓管功能。

因此术前咽鼓管功能检查至关重要。

(2)鼓峡通畅。

行鼓室成形术后,如果鼓峡不通畅,上鼓室鼓膜内陷,导致胆脂瘤复发,手术失败。

因此,我们常于术中以微电钻切除锤骨头、取出残余砧骨体,以保证鼓峡的畅通[3]。

Ⅰ型鼓室成形的移植材料我们多采
用耳屏软骨膜。

其具有以下优点：(1)取材方便；(2)能取到足够的移植筋膜;(3)耳屏软骨膜比颞肌筋膜具有更好的张力及韧性,遇血或水不皱缩、不卷曲,不易变形,易于固定。

听骨赝复物的选择需有以下四点原则：(1)简单,易安装,与机体相容性好,有传音作用。

(2)适当的长度。

赝复物的长度以不影响鼓膜的正常位置为准。

(3)不粘连。

赝复物安装后不能与骨壁或鼓岬相接触。

(4)在愈合期保持固定,不吸收[4]。

取下的异体听小骨,置于75%的酒精中浸泡3个月以上,能达到抗原灭活的作用,植入体内,不会造成排异反应。

和自体残余听骨一样,是很好的听骨赝复材料。

其取材相当方便,经简单的加工处理后,便可用来桥接已中断的听骨链,非常实用。

术后10d拔除术腔碘纺纱条。

即以氯霉素-地塞米松合剂纱条填塞术腔,24h 后取出。

与对照组相比,可以减少感染机会、减少术腔水性及血性液体渗出、减轻移植鼓膜炎性肿胀、促进术腔上皮化、从而缩短干耳时间,提高手术疗效。

手术成功与否还与以下因素有关：(1)术者手术操作技术;(2)术耳病变因素。

王正敏院士认为如能彻底清除病灶,还是完全可以Ⅰ期行听力重建的[5]。

参考文献
[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:901.
[2] 王正敏.耳鼻喉科新理论与新技术[M].上海:上海科技出版社,1997:24.
[3] 陈建强,皱建定.开放式鼓室成形术听力改善因素探讨[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志,2004,12(2):10～12.
[4] 栾建刚,张庆泉.Ⅲ型鼓室成形术在开放式乳突根治中的作用[J].中华耳科学杂志,2003,1(3):41～42.
[5] 王正敏,沈雁.胆脂瘤型中耳炎的鼓室成形术[J].中华耳鼻喉科学杂志,1989,24(1):5～8.。