护理文书书写内容及要求

护理文书书写内容及要求
一、体温单
体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

（一）
1、
2、
3、
4、
5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体
温单相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不
测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”
两个字，不与下次测试的体温，脉搏相连。

二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小格
为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎”
2、
3、
4、4
5、酌情免
2
1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为
4次/分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。

2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

并以红线分
别将心率与脉搏连接。

3、呼吸的记录
（1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用黑色笔绘制符号为“●”相邻的呼吸用黑线相连。

4、底栏
（1
（2
（3
“1/E”
（4C表示。

（5
（6
护理记录分为一般记录病人记录和危重病人护理记录
1、一般病人护理记录
是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

书写要求：
（1）用蓝黑笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处需签名，并保持原记录清晰可辨
（2）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。

（3）
（4）
（5）
（二）
书写要求
（1）
（2）
（3）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期（4）详细记录出入量
1、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量及时准确记录实
入量
2、输液及输血：准确记录相应时间液体。

血液输入量。

3、出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升数外，还需将
颜色、性质记录于病情栏内。

4、4小时
5、
6、
7、
三、
1、全面了解病人的病情，书写内容要全面，正面、重点突出、简明扼要，有连
续性，以利于观察病情，字迹清晰，不得随意涂改，对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应做特殊红色标记“※”或用红笔注明“危”以示醒目。

2、用蓝笔填写各项，如病室、日期、时间、病人指数和入院、出院、转出、转
入、手术、分娩、病危及死亡人数。

3、先填写出院、转出、死亡者、在填写新入院或转入的，最后写手术、分娩、
危重及有异常情况的病人。

四、医嘱的处理要求
1、
间。

2、
3、
4、
）5、临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，必要时使用只执行一次，过期尚
未执行则自动失效。

6、护士执行医嘱后应当签全名。

五、医嘱单
医嘱是医生根据本人病情需要拟定的治疗计划的护理措施的书面嘱咐。

医嘱单是医务人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的检查依据，分为长期医嘱和临时医嘱。

（一）医嘱的内容
医嘱内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、
（二）
1、
2、
如手术、
3、
（1）
时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。

如哌替啶50mgimq6hprm。

（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h以内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。

如地西泮5mgposos
（三）医嘱的处理方法
1长期医嘱医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。

护士将长期医嘱栏内的医嘱分别抄转至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。

定期执行长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，如地高辛0.25mgBid,服药单上应注明地高辛0.25mg8am4pm。

2.临时医嘱医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名，需要立即执行的医
3.备用医嘱
（1
（2
4.签全
间，并在执行者栏内签全名。

（四）.重整医嘱
凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时重整医嘱。

重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整
医嘱”四个字，在将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录
在红线以下的医嘱单上，抄录完毕须经两人核对无误后填写上抄写、核对
者的签名。

凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划
一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、
1.
2.
3.
4.
5.
6.严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。

医嘱须每班、每日
核对，每周总查对，查对后签名。

7.凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。