曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛效果的观察

分类号： R614 学校代码：10114
密级：学号：2012200977 曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后
静脉镇痛效果的观察
Effect observation of Tramadol combined Sufentanil in postoperative intravenous analgesia for gerontal patient
研究生：刘泽民
指导教师：杨玲副教授
专业名称：麻醉学
研究方向：麻醉与生理
学位类型：专业学位
所在学院：麻醉学系
中国山西
二O一五年五月二十六日
目 录
中文摘要 (Ⅰ)
英文摘要 (Ⅲ)
前 言 (1)
1 资料与方法 (3)
1.1一般资料 (3)
1.2麻醉过程 (4)
1.3镇痛泵配方以及参数设置 (5)
1.4标本采集及测定步骤 (5)
1.5观察指标 (6)
1.6统计学处理 (6)
2 结 果 (7)
3 讨 论 (11)
4 结 论 (13)
参考文献 (14)
综 述 (15)
致 谢 (25)
在学期间承担/参与的科研课题与研究成果 (26)
个人简历 (27)
曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后
静脉镇痛效果的观察
摘 要
目的:
本研究采用患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)的方法，以及对临床指标和免疫学指标的分析，来评价曲马多联合舒芬太尼应用于老年患者术后静脉镇痛的效果。

方法:
选择在全麻下行开腹胆囊切除术的老年患者90例，年龄在65～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机均分为三组：S 组，SD组，SQ组，每组30例。

全部患者均行全身麻醉，并且在手术结束前给予连接并运行镇痛泵，持续输注为2ml/h，负荷剂量为2ml，PCA 为1ml，锁定时间为15min。

三组镇痛泵配方：S 组：舒芬太尼3ug/kg +帕洛诺司琼0.25mg；SD组：舒芬太尼2ug/kg +地佐辛0.2mg/kg+帕洛诺司琼0.25mg；SQ组：舒芬太尼2ug/kg+曲马多10 mg/kg+帕洛诺司琼0.25mg；各组均加生理盐水至100ml。

分别检测麻醉前30分钟、手术毕即刻、术后24小时、术后72小时4个时间点患者血浆中白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）的水平，记录并比较术后2、4、8、24、48小时5个时间点患者的疼痛评分（视觉模拟评分法visual anaglogue scale,V AS）、镇静评分（Ramsay）及不良反应。

结果:
在镇痛评分中，同一时间点三组患者的V AS评分无明显差异（P＞0.05）。

在镇静评分中，S组与SD组的术后2、4、8小时的镇静程度评分均高于SQ组（P＜0.05）。

在不良反应发生率的比较中，S组与SD组的不良反应发生率均高于SQ组（P＜0.05），
SD组低于S组（P＜0.05）。

在免疫学指标的比较中，三组患者手术毕即刻IL-6、IL-10水平与麻醉前30分钟相比均明显升高（P＜0.05），于手术后24小时后开始下降，但术后72小时时仍高于术前，而三组之间相同时间点内比较IL-6与IL-10均无明显差别（P＞0.05）。

结论:
曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛更加安全、有效，镇痛及镇静效果均满意，不良反应发生率也比较低。

关键词:曲马多；舒芬太尼；地佐辛；术后静脉镇痛
Effect observation of Tramadol combined Sufentanil in
postoperative intravenous analgesia for gerontal patient
Absract
Objectives:
In this study, using the patient controlled analgesia (patient controlled analgesia，PCA) method , and the analysis of the clinical and immunological parameters of indicators to evaluate tramadol combined with sufentanil for postoperative intravenous analgesia in elderly patients .
Methods:
Select open cholecystectomy under general anesthesia, 90 cases of elderly patients
Ⅱ
aged 65～80 years old , ASAⅠ～ grade, were randomly divided into three groups : S group , SD group , SQ group , 30 cases in each group. All patients underwent general anesthesia , analgesia before the end of surgery received continuous intravenous analgesia pump , continuous infusion of 2ml / h, a loading dose of 2ml, PCA is 1ml, the lock time is 15min. Three groups of analgesia formula : S Group: sufentanil 3ug/kg+ palonosetron 0.25mg; SD group : sufentanil 2ug / kg + dezocine 0.2mg / kg + palonosetron 0.25mg; SQ Group: sufentanil 2ug / kg + tramadol 10 mg/kg + palonosetron 0.25mg; each group plus saline to 100ml. Were observed 30 minutes before anesthesia , surgery completed immediately , after 24 hours , after 72 hours 4 time points in patients with plasma interleukin -6 (IL-6), interleukin -10 (IL-10) levels , recorded and compared 2,4,8,24,48 hours after five time points in patients with pain scores ( visual analogue scale , V AS), sedation score (Ramsay) and adverse reactions.
Results:
In the pain score,V AS of three groups was no significant difference at each time point (P> 0.05), after the S group and SD group of 2,4,8 -hour sedation scores were higher than the SQ group (P<0.05), and the S group and SD group the incidence of adverse reactions higher than SQ group (P<0.05), SD group than S group (P <0.05). Three groups of patients immediate surgery IL-6, IL-10 levels before and 30 minutes of anesthesia were significantly higher compared to (P <0.05), after 24 hours began to decline , but still higher than after 72 hours before surgery , and among the three groups in the same time points IL-6 and IL-10 had no significant difference (P> 0.05).
Conclusion:
Tramadol combined with sufentanil for postoperative analgesia in elderly patients is safe, effective analgesic and sedative effects of satisfaction , a low incidence of adverse reactions .
Key words: tramadol ; sufentanil; dezocine; postoperative intravenous analgesia.
常用缩写词英文对照表
英文缩写英文全称中文名称PCIA Patient controlled intravenous analgesia 患者静脉自控镇痛ASA American society anesthesiologists 美国麻醉医师协会V AS Visual anaglogue scale 视觉模拟评分法
pressure 无创性血压NIBP Non-invasive
blood
SpO2 Pulse oxygen saturation 脉搏血氧饱和度
rate 脉率PR Pulse
rate 心率HR Heart
ECG electrocardiogram 心电图
analgesia 多模式镇痛MMA Multimodal
NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs 非甾体类抗炎药
前 言
随着人们对生活质量要求的提高，术后疼痛的治疗越来越广泛的被人们关注。

对于老年患者而言，患者年龄较大，身体状况普遍较差，对疼痛的承受能力也较低。

而手术后疼痛不仅给患者带来不良的身体感受，同时还能造成一系列的生理应激反应[1]，不利于患者的恢复。

而术后良好的静脉镇痛，可以更加有效的减轻患者术后的疼痛，又可以抑制机体的应激反应，从而减轻免疫抑制对机体的伤害，降低了术后感染的发生[2]，进一步促进患者的康复。

想取得良好的术后静脉镇痛效果，不仅取决于术后静脉镇痛的方法，同时也取决于术后静脉镇痛药物的选择，二者合理的搭配，才能取得良好的术后静脉镇痛效果。

随着医学技术的发展和医疗设备的的先进化，多模式镇痛（multimodal analgesia, MMA）越来越广泛的应用于临床术后静脉镇痛。

MMA是指联合应用不同作用机制的镇痛药物，或多种镇痛措施，通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和作用部位，从而产生镇痛作用，来获得理想的镇痛效果，并尽可能减轻疼痛和药物对患者的影响，降低不良反应，从而达到最大的效应[3]。

在镇痛方法中，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)比传统的镇痛方法能够更好的达到镇痛效果，病人的满意度也更高[4]。

所以在本研究中，我们便采用患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)的方法，以得到更好的实验效果。

目前曲马多联合舒芬太尼以及地佐辛联合舒芬太尼用于术后镇痛已广泛存在，但对于二者用于老年患者术后静脉镇痛的效果确不明确。

舒芬太尼被认为是目前较为理想的镇痛药之一，但大剂量舒芬太尼可引起呼吸抑制，且恶心、呕吐等发生率也较高[5]。

在地佐辛的临床应用中，嗜睡是其最严重的不良反应，特别是对于老年人，尤其是伴有呼吸道不通畅或不宜唤醒的深度睡眠，必须要加强监测。

曲马多是一种作用于中枢系统的中等强度镇痛药，具有镇痛作用强，成瘾性低，耐受性和依赖性低的优势，临床上多用于减轻各种急性和慢性疼痛。

而且曲马多血浆蛋白结合率低，安全性高，适合与其它药物联用，其与舒芬太尼联合应用可减少不良反应，更安全，为老年患者术后静脉镇痛的最佳拍档。

故本次研究中采用PCA的方法，通过观察临床镇痛和镇静评分以及疼痛对免疫
学指标（IL-6与IL-10）的影响，来比较曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛的效果和地佐辛联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛的效果，从而为老年患者术后静脉镇痛提供依据。

1 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1研究对象
本研究选取2013年8月～2014年12月在我院行择期全麻下开腹胆囊切除术的老年患者90例，年龄65～80岁，男45例，女45例，体重50～75kg，全部患者≦
BMI25kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，神志清楚，无明显心血管及神经系统疾病史，无已知对本品过敏者，无哮喘和COPD患者，无中度以上肝肾功能不全者，无阿片类耐受和成瘾者，手术时间<3h。

1.1.2主要药品见表1-1。

表1-1研究所用药品
名称规格批号生产厂家
枸橼酸舒芬太尼注射液1ml:50ug 1140705 宜昌人福药业有限公司依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg H20020511 江苏恩华药业股份有限公司
宜昌人福药业有限责任公司注射用瑞芬太尼1mg H20030197
丙泊酚注射液20ml:200mg1310105 四川国瑞药业有限责任公司地佐辛注射液1ml:5mg H20080329 扬子江药业集团有限公司曲马多注射液2ml:100mg 00751F 湖北潜江制药股份有限公司
浙江仙琚制药股份有限公司注射用苯磺顺阿曲库铵5mg H20090202
帕洛诺司琼注射液5ml:0.25mg H20080227 齐鲁制药有限公司
1.1.3主要实验仪器与设备见表1-2。

表1-2 主要实验仪器与设备
名称生产厂家
Datex-Ohmeda麻醉机美国GE公司
WZ-50F2微量注射泵浙江大学医学仪器有限公司
LG10-24A型离心机北京医用离心机厂HXD-1多功能组合式监护仪黑龙江华翔科技开发有限公司电热恒温水箱420型北京天城沃德生物技术有限公司
1.1.4主要试剂与耗材见表1-3。

表1-3 主要试剂
名称生产厂家
白细胞介素（IL）-6检测试剂盒美国RB公司提供
白细胞介素（IL）-10检测试剂盒美国RB公司提供
1.2麻醉过程
1.2.1分组
将90例患者采用随机数字表法随机分为3组：舒芬太尼组（S 组），舒芬太尼联合地佐辛组（SD组），舒芬太尼联合曲马多组（SQ组），每组各30例。

1.2.2术前准备
术前禁饮食6～8h，所有患者都不给予术前药。

1.2.3入室处理
入室后给予监测NIBP、SpO2、PR、ECG和HR，开放静脉，给予复方氯化钠注射液静点，术中依据禁饮食时间长短、基础的需要量、手术过程中的失血量，以及术中尿量等情况给予补液。

1.2.4麻醉诱导
用面罩给氧去氮后，3组患者均予静脉给以依托咪酯0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4ug/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg。

诱导3～5min后给予气管插管，判定导管位置正确、深度合适时接麻醉机控制患者呼吸。

麻醉机参数设置为：潮气量8～
10ml/kg，频率12次/分，I:E=1.2～1.5，氧流量为1.5～2L/min。

1.2.5麻醉维持
起始给予丙泊酚（3～4mg·kg-1·h-1 )、瑞芬太尼(0.1～0.15 ug·kg-1·min-1)持续静脉泵入，不给予七氟醚，根据循环状况和手术过程调整丙泊酚和瑞芬太尼的泵入量来调节麻醉深度。

麻醉过程中尽量维持血压及心率平稳：心率在65次／分左右，血压波动于基础值士20％之间。

如果心率低于50次／分时可给予阿托品处理，收缩压低于基础值20％可给予麻黄碱处理；如果心率高于100次／分可加深麻醉或给予艾司洛尔处理，收缩压高于基础值20％可加深麻醉或硝酸甘油处理。

按麻醉实际情况追加顺苯磺酸阿曲库铵以维持肌松，每次1.5～2mg。

术中根据呼末CO2的高低和血气分析各项指标的结果来调节潮气量和频率，以保证PETC02在35～45mmHg之间。

1.2.6拔管处理
手术结束前0.5h～1h停止肌松药的给予，结束前5min停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼,连接并运行静脉镇痛泵。

待患者恢复自主呼吸，神志清楚，呼之能应，脱氧后若Sp02可维持在95％以上，则拔除气管导管，送入麻醉科恢复室，达到出室标准后，可送回病房。

术后给予鼻导管吸氧。

1.3镇痛泵配方以及参数设置
三组镇痛泵配方：S组：舒芬太尼3ug/kg +帕洛诺司琼0.25mg；SD组：舒芬太尼2ug/kg +地佐辛0.2mg/kg+帕洛诺司琼0.25mg；SQ组：舒芬太尼2ug/kg+曲马多10 mg/kg+帕洛诺司琼0.25mg；各组均加生理盐水稀释到100ml。

镇痛泵参数设置为：持续量2ml/h，负荷剂量2ml，PCA为1ml，锁定时间为15min。

1.4标本采集及测定步骤
分别于麻醉前30分钟、手术毕即刻、术后24小时、术后72小时4个时间点自患者非输液侧肘正中静脉采血3ml，于取血1h后用离心机以4000r／min离心10分钟，然后取出上清液，装于试管中，存放在-20℃冰箱中冷冻保存，直到所有标本采集完后，用酶联免疫吸附夹心法(ELISA夹心法)，测定血清IL-6和IL-10的含量。

1.5观察指标
1.5.1镇痛效果
疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual anaglogue scale,V AS）：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛，10分为剧痛[6]。

分别记录术后2、4、8、24、48小时5个时间点的V AS值，评价术后镇痛效果。

1.5.2镇静效果
镇静评估采用Ramsay评估法：0分，烦躁不安；1分，安静可合作；2分，嗜睡并且对指令反应敏捷；3分，睡眠状态不易唤醒；4分，对呼叫反应迟钝；5分，深睡难以唤醒[7]。

分别记录术后2、4、8、24、48小时5个时间点的Ramsay值，评价术后镇静效果。

1.5.3免疫学指标
分别于麻醉前30分钟（T1）、手术毕即刻(T2)、术后24小时(T3)、术后72小时(T4)4个时间点自患者非输液侧肘正中静脉采血3ml，采用酶联免疫吸附夹心法(ELISA夹心法)测量血浆中白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平，从而评价术后镇痛效果。

1.6统计学处理
计量资料以均数±标准差（s
x±）表示，计数资料采用例数（%）表示。

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料同一时间点组间比较采用t检验，不同时间点组内比较采用方差分析，计数资料采用x2检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果
三组患者均全部顺利完成术后镇痛。

三组患者年龄、体重、性别、手术时间等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2-1。

三组患者各时间点V AS评分无明显差异（P＞0.05），见表2-2。

三组患者中，术后2h、术后4h及术后8h的Ramsay 评分S组与SD组均明显高于SQ组（P＜0.05），但S组与SD组之间无显著差异（P ＞0.05）。

术后24h后各组的Ramsay评分无明显差异（P＞0.05），见表2-3，图2-1。

三组患者中，S组的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡的发生率均明显高于SD组与SQ 组（P＜0.05），SD组的嗜睡发生率高于SQ组（P＜0.05），但较S组比少，差异显著，见表2-4。

三组患者手术完即刻IL-6、IL-10水平与麻醉前30分钟相比都明显升高（均P＜0.05），术后24小时开始下降，但术后72小时时仍高于术前，而且三组之间相同时间点内比较IL-6与IL-10均无明显差别（均P＞0.05），见表2-5；IL-6浓度的变化见图2-2，IL-10浓度的变化见图2-3。

x±，n=30）
表2-1 三组患者一般资料比较（s
组别性别（男/女）年龄（岁）体重（kg）ASA(Ⅰ/Ⅱ)手术时间（min）
S组14/16 70.2±10.8 60.6±7.3 21/9 160.5±30.6
SD组16/14 69.8±10.2 61.8±6.9 22/8 158.4±32.2
SQ组15/15 71.3±9.6 59.8±7.8 23/7 162.8±29.8
x±, n=30）
表2-2 三组患者各时间点VAS评分的比较（s
组别术后2h 术后4h 术后8h 术后24h 术后48h S组 1.78±0.53 3.20±0.83 3.36±0.91 2.04±0.36 1.34±0.38 SD组 1.83±0.64 3.26±0.91 3.40±0.94 2.12±0.40 1.36±0.40 SQ组 1.72±0.60 3.17±0.89 3.32±0.89 1.98±0.42 1.30±0.42
x±, n=30） 表2-3 三组患者术后各时间点Ramsay 镇静评分的比较（s
组别术后2h术后4h术后8h术后24h术后48h S 3.49±0.86 2.68±0.64 2.24±0.42 1.90±0.38 1.86±0.42 SD 3.24±0.79 2.50±0.70 2.26±0.43 1.88±0.34 1.90±0.50 SQ 2.14±0.24＊△ 2.09±0.46＊△ 1.98±0.34＊△ 1.92±0.40 1.89±0.48 注：与S组相比较，＊P＜0.05;与SD组相比较，△P＜0.05
x±, n=30） 图2-1 三组患者术后各时间点Ramsay 镇静评分的比较（s
注：与S组相比较，＊P＜0.05;与SD组相比较，△P＜0.05
表2-4 三组患者不良反应发生率的比较（n,%） 组别例数恶心呕吐皮肤瘙痒嗜睡
S 30
12（40）△9（30）△8（27）△8（27）△SD 30
4（13）＊2（7）＊1（3）＊4（13）＊SQ 30
5（17）＊3（10）＊1（3）＊1（3）＊△注：与S组相比较，＊P＜0.05; 与SD组相比较，△P＜0.05
表2-5 三组患者各时间点血浆IL-6、IL-10浓度的变化（pg/ml）
指标组别麻醉前30min 手术毕即刻术后24h 术后72h S组 14.42±5.67 54.86±15.73＊59.73±17.31＊29.88±10.53＊IL-6
SD组 13.78±7.24 53.98±16.24＊60.04±15.82＊ 30.03±11.12＊
SQ组 14.06±6.61 56.47±14.20＊58.97±18.49＊ 30.37±11.59＊
S组 17.80±7.88 49.47±13.16＊38.24±16.82＊ 28.47±10.30＊IL-10
SD组 16.98±7.23 48.79±15.96＊35.98±12.45＊ 29.93±12.32＊
SQ组 17.39±6.97 52.24±16.38＊37.46±13.56＊ 30.28±11.77＊注：与麻醉前30min相比较，＊P＜0.05
图2-2三组各时间点血浆IL-6浓度的变化（pg/ml）
注：与麻醉前30min相比较，三组患者手术毕即刻、术后24小时、术后72小时的IL-6水平均明显升高（均P
＜0.05），而三组之间相同时间点内比较，IL-6水平无明显差别（均P＞0.05）
图2-3 三组各时间点血浆IL-10浓度的变化（pg/ml）
注：与麻醉前30min相比较，三组患者手术毕即刻、术后24小时、术后72小时的IL-10水平均明显升高（均P ＜0.05），而三组之间相同时间点内比较，IL-10水平无明显差别（均P＞0.05）
3 讨 论
随着医学技术的发展，外科手术治疗成为目前根治疾病的重要手段之一，然而手术在治疗疾病的同时也对患者造成了不同程度的损伤[8]。

特别是对于老年患者，其往往合并多种基础疾病，对疼痛的耐受力下降，对药物的代谢也较缓慢，故在选择术后静脉镇痛药物时，应当考虑其安全性及有效性。

舒芬太尼是目前临床术后应用中最多的镇痛药物之一。

由于舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药物，且为μ受体激动剂，对μ受体有更高的选择性，镇痛效果也强，从而一直被广泛应用于术后镇痛。

但是有资料表明，在临床应用过程中单独使用舒芬太尼用于术后静脉镇痛时，常常会引起恶心、呕吐、嗜睡及瘙痒等不良反应[9]。

在本次的研究中，我们明显看出单用舒芬太尼进行术后静脉镇痛时，其不良反应（恶心、呕吐、皮肤瘙痒及嗜睡）均明显高于联合用药。

由于舒芬太尼的不良反应比较严重，以
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及现代MMA发展及应用，故在临床术后镇痛中，其单独使用已越来越少，联合用药也越来越广泛的应用于临床术后静脉镇痛。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体激动-拮抗药[10]。

其对κ受体产生激动作用，从而产生中枢性镇痛镇静作用，但也对μ受体有不同程度的拮抗作用。

由于其镇痛镇静效果好，已被广泛应用于术后静脉镇痛。

在临床应用中，通常是将地佐辛与阿片类药物联合使用，二者联合应用虽然可以减少阿片类药物的副作用效应，但同时也可能减低阿片类药物的镇痛作用，因为二者对于μ受体的作用机制相反。

而且地佐辛作为术后静脉镇痛药使用时，易出现头晕嗜睡等症状[11]。

在本次研究中，地佐辛联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛时，其嗜睡明显高于曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉的镇痛。

故对于老年患者，特别是伴有呼吸道不通畅或者是不易唤醒的深度睡眠时，使用地佐辛进行术后静脉镇痛必须加强监测。

故在选择老年患者合理的术后镇痛方式时，地佐辛联合舒芬太尼的镇痛方式也有很大的不足之处。

曲马多是一种中枢性非特异性阿片受体激动剂。

主要作用于中枢阿片受体起，通过刺激μ受体和调节中枢单胺能疼痛抑制通路起作用。

已有研究表明，曲马多与血浆蛋白结合率低，安全性高，适合与其它药物联合使用。

当其与阿片类药物合用时，镇
痛效果强，生理干扰小，同时由于曲马多对心血管以及呼吸系统抑制作用较弱，故也不产生欣快感[12-13]。

所以曲马多与阿片类药物合用被称为老年患者术后静脉镇痛的最佳拍档。

在本研究中，我们也能够观察到曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛时，不仅镇痛效果满意，而且不良反应也比较少，可以作为老年患者术后静脉镇痛的较好选择。

手术创伤及麻醉不仅对患者的机体造成严重的影响，同时也影响机体的免疫功能，特别是对于细胞因子的影响也比较大。

IL-6与IL-10可以反映外来伤害引起机体免疫功能紊乱的严重程度，IL-6作为一种促炎因子，当机体损伤的程度越大，其水平也越高；而IL-10是对机体受到损害时起保护作用的一类细胞因子，IL-10的升高是机体对于手术及麻醉等伤害的一种保护作用。

在本次研究中，三种不同的术后静脉镇痛方法，都对于免疫功能有影响，但三者在同一时间点对免疫功能的影响无差异，这说明麻醉的深度以及术后静脉镇痛的程度也不能抑制手术创伤和麻醉对机体免疫功能的影响。

本研究通过V AS与Ramsay镇静评分对三组患者术后应用静脉镇痛的临床效果进
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行了评估，同时检测免疫学指标IL-6与IL-10对其免疫抑制效果进行比较。

研究表明三组在镇静效果和免疫抑制效果上无明显差异，但曲马多联合舒芬太尼的镇静效果明显比单用舒芬太尼或地佐辛联合舒芬太尼的镇静效果弱，且不良反应的发生率也比较低。

综上所述，曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛更加安全有效，值得临床推广应用。

4 结 论
4.1 舒芬太尼、舒芬太尼联合地佐辛、舒芬太尼联合曲马多对老年患者术后静脉镇痛都可获得满意效果，但联合用药的副作用明显少于单独用药；
4.2 曲马多联合舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛更加安全、有效，镇痛及镇静效果均满意，不良反应发生率也比较低。

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参考文献
[1]梁金华，林红，丁耀茂，黄康强.低浓度舒芬太尼联合曲马多在老年患者术后静脉镇痛的疗
效观察[J].中国当代医药,2013,20（2）：89-90.
[2]Hong JY, Lim KT. Effect of preemptive epidural analgesia on cytokine response and
postoperative pain in laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Reg Anesth Pain Med.2008,33(1):44-51.
[3]董静宇，石翊飒.多模式镇痛应用进展及发展趋势[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014,35（2）：
178-183.
[4]Hudcova J, McNicol E，Quah C，et a1．Patient controlled opioid analgesia versus conventional
opioid analgesia for postoperative pain[J]．Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4)：33—48．[5]林传尧，乐云，柳娟.舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2008,24
（1）：51.
zkq 20151125
[6]李丽萌，陈彦青.曲马多符合不同剂量舒芬太尼在患儿术后静脉镇痛中的应用[J],临床麻醉学
杂志，2012，28（11）：1084-1086.
[7]古博，唐万碧，张光新.等.老年病人术后采用自控静脉镇痛的安全性评估[J],重庆医科大学
学报，2003，28（5）：598-600.
[8]彭章龙，于布为.围手术期镇痛的进展[J].中国实用外科杂志，2005，25（1）：11-13.
[9]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社，1999：346-350.
[10]曾因明，陈伯銮，现代麻醉学[M]，北京：人民卫生出版社，2009：526.
[11]闫诺，杨程，陈宁.地佐辛联合舒芬太尼用于术后自控静脉镇痛效果观察.海南医学院学报，
2011.17（3）：403-405.
[12]Matia C,Coluzzi F,Sarzi Puttini P,etal.Paracetamol Tramadol association:the easy solution for
mild-moderate pain[J].Minerva Med,2008,99:369-390.
[13]Wermeling DP, Foster TS, Farrington EA, et al. Patient-controlled analgesia using butorphanol
for postoperative pain relief: An open-label study[J].Acute Care,2004,12(l1):31-39.
综述
多模式镇痛的应用与进展
大量研究资料表明术后疼痛不适，可以影响患者胃肠道功能的恢复，从而影响患者进食的时间，同时其也影响了患者伤口的愈合速度，也使得患者的术后并发症增多。

术后疼痛是由于手术创伤导致机体应激反应的增加，从而影响患者机体的恢复。

随着医学技术的不断发展，术后疼痛的治疗越来越受到人们的关注，而术后镇痛的效果也成为了热门的研究对象。

术后镇痛的研究主要包括镇痛药物和镇痛方式的研究，镇痛药物包括阿片类镇痛药、局部麻醉药、非甾体类抗炎镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药等；镇痛方式包括有口服镇痛药物镇痛、皮肤和粘膜贴剂镇痛、肌肉注射镇痛药物镇痛、皮下注射镇痛药物镇痛、静脉和椎管内给予镇痛药物镇痛、神经阻滞镇痛以及局
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麻药手术切口局部应用镇痛等。

随着医学技术的发展，术后镇痛途径也越来越多样化。

就目前临床工作中而言，多模式镇痛(multimodal analgesia，MMA)越来越广泛的受到患者的接受和医务工作者的认可[1]。

多模式镇痛(multimodal analgesia，MMA)是指联合应用作用机制不同的镇痛药物或不同的镇痛方法而实施镇痛，其主要作用于疼痛的不同靶位或不同时相，从而达到较理想的镇痛效果。

在MMA中，通过药物的相互作用尽可能减少镇痛不足的发生以及尽量减少药物的副作用，来达到减轻疼痛以及减轻药物对心血管、神经、内分泌、免疫等系统的影响，从而减少患者术后并发症的发生，达到维持内环境的相对稳定，从而加快患者的恢复速度。

已有研究证实，在全膝关节置换术后复合使用连续股神经阻滞复合帕瑞昔布和曲马多的阶梯用药作为其术后多模式镇痛效果确切[2]。

同时在另外一个研究中也有报道，即以多模式镇痛组（术前口服NSAIDS 药+术中切口注射“鸡尾酒”麻醉药液+术后注射NSAIDS 药）术后镇痛效果优于单纯使用自控镇痛泵组的患者[3]。

通过已有报道研究，我们总结出：对于多模式镇痛的效果，不仅取决镇痛的方式，也取决于药物合理的联合应用。

所以本文从镇痛方式和镇痛药物的合理选择进行综述，来论述MMA的进展以及今后的发展趋向。

1 镇痛的方式
1.1 口服药物镇痛
口服镇痛药是临床疼痛治疗最早、最常用的手段。

它适用于神志清醒者的非胃肠手术或者术后胃肠功能比较好的患者的术后镇痛，其在解除病人疼痛的同时，也可以控制其他的的不良好症状（如失眠等），同时也可以作为其他镇痛方法的延续；或者作为其他给药途径的补充，所以口服镇痛药物也成为MMA的一部分。

但其也有不足之处，由于其镇痛性较弱，以及对神志清楚和术后胃肠道功能等的考虑，从而限制其在术后镇痛中的使用。

随着医药技术的发展，新型的口服镇痛药物正在不断地孕育而生，它将为临床用药提供更多更好的选择机会。

有研究证实，盐酸羟考酮控释片(奥施康定)是一种新型的比较好的口服镇痛药物，其被患者服用后，能迅速地缓解术后疼痛，而且可以减少服药的次数。

在与阿片类药物的比较中，其生物利用度比较高，所以是目前临床用于术后镇痛比较理想的口服药物[4]。

然而就目前情况而言，单独使用口服药物镇痛仍然不能满足患者所需的镇痛效果。

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1.2 单次肌注镇痛
单次肌注镇痛适合于短小手术和门诊手术，随着门诊手术量的增多，其也成为目前临床研究比较热门的镇痛方法之一。

有研究报道，在手术结束前30分钟给予肌注地佐辛，可以使得其在瑞芬太尼的镇痛效果消失前起到良好的镇痛效果。

由于使用肌肉注射时，药物的吸收相对比较缓慢，所以其可以在体内维持较长的药效，从而可以减少机体由于手术后的疼痛刺激而引起的应激反应[5]。

肌注给药起效比口服给药快，但其由于有注射痛、血药浓度差异大以及副作用明显等缺点，所以在临床中应用也有许多不足之处。

1.3伤口局部浸润注射
近些年来，伤口局部注射浸润镇痛药物镇痛因其操作简便，不良反应也比较小，镇痛效果确切等优点在临床应用中得到了广泛的推广。

有文献报道，通过氟比洛芬酯联合罗哌卡因对腹腔镜胆囊手术患者的戳口进行局部浸润镇痛后，其术后镇痛效果良好，并且随着罗哌卡因浓度的增高，其镇痛的效果也在增强、作用的时间也在延长[6]。