医院病历模板范文

医院病历模板范文
【患者基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
住址：
【主诉】
患者于（日期）来就诊，主要症状为（主诉症状）。

起病时间：（起病时间）。

【现病史】
患者于（起病时间）出现症状（主要症状），伴随（伴随症状）等。

就诊前是否有服用药物或进行其他治疗，请详细记录。

【个人史】
患者平时生活习惯，是否有吸烟、饮酒、作息不规律等不良习惯。

【家族史】
请记录患者是否有家族性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

【既往史】
患者过去是否有手术史、传染病史、过敏史、药物过敏史等。

【体格检查】
一般情况：体温、心率、呼吸情况，肤色、口唇、指甲床颜色等。

头部：头颅形态、头发、眼结膜、泪液、腺样体等。

颈部：是否有颈部肿大、压痛等。

胸部：形态、呼吸运动、胸廓等。

心脏：听心音、杂音、心律、心包摩擦音等。

肺部：呼吸音、杂音、呼吸困难等。

腹部：腹壁外观、压痛、肝、脾、肾区叩诊等。

四肢：肿胀、肌力、肌张力、感觉、中枢神经等。

皮肤：色泽、湿疹、紫癜、瘀点、皮疹等。

其他：生殖器、乳腺、淋巴结、甲状腺等。

【辅助检查】
实验室检查：
-血常规：WBC、RBC、Hb、PLT等。

-尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体等。

-血生化：血糖、血脂、肝功能、肾功能等。

-心电图。

-影像学检查（CT、MRI等）。

【初步诊断】
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。

【治疗原则】
针对初步诊断，给出治疗原则，如药物治疗、手术治疗或其他治疗方法，并标明用药方法、剂量等。

【预后评估】
根据患者的病情、病史、治疗效果等，评估预后情况，如痊愈预后、恶化预后等，并给出相应的建议。

【随访计划】
根据患者情况，制定随访计划，规定随访时间、内容和方式，并告知患者注意事项。

【专科会诊意见】
如需要对患者进行专科会诊，请在此处记录会诊意见。

【其他】
其他需要补充和记录的内容。

【签名】
医生：。