174.)1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析

1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析
眭玉霞黄旭慧庄捷
福建省立医院药剂科，350001
一、病史摘要
患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。

入院前12天"受凉"后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示"双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大"；给予"头孢米诺+依诺沙星"二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予"美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺"加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。

入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予"强心、利尿、扩血管、解痉平喘"等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。

查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI0233%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。

心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。

既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级"，此后多次出现上述症状，予"强心、利尿、扩血管"等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用"地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯"等药物。

高血压病史10年，血压最高200/100mmHg，规则服用"倍他乐克25mg qd、咪达普利10mg qd"降压，血压波动在110-120/60-65mmHg之间；2型糖尿病史5年，近期规则服用"瑞格列奈 2mg po tid"降糖，监测空腹血糖波动在4.5-5.6mmol/l之间。

无药物过敏史及不良反应史。

临床诊断：双侧肺炎风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全感染性心内膜炎慢性心力衰竭心功能IV级心房颤动高血压病3级（极高危） 2型糖尿病。

辅助检查
血白细胞（WBC）及中性粒细胞（N%）
8-9 C-反应蛋白：7.37mg/L
9-15 C-反应蛋白：25.50mg/L （正常0-5mg/L ）
8.14胸部X 片：双肺感染性病变，与8.12旧片比较有进展； 8.20胸部X 片：双肺感染性病变，与8.14旧片比较略有进展； 8.26胸部X 片：双肺感染性病变，与8.20旧片比较略有吸收； 8.30胸部X 片：与8.26旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.6胸部X 片：与8.30旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.13胸部X 片：与9.6旧片比较，双肺感染性病变较前吸收好转； 日期 WBC (×109/L) N% 8-10 25.2 94.8 8-12 28.1 88.4 8-13 20.5 89.3 8-14 22 87.3 8-15 16.9 91.4 8-18 19.3 88.9 8-19 14.8 84.8 8-20 15 81.3 8-21 13.4 80.5 8-23 11.2 84.7 8-25 13.1 84.1 日期 WBC (×109/L) N% 8-26 12.1 86.0 8-27 12.5 88.1 8-28 13.3 83.3 8-29 11.8 82.6 8-31 10.3 79.9 9-1 14.1 78 9-2 8.9 92.1 9-3 13.7 81.7 9-6 14.2 78.0 9-7 14.9 75.5 9-13 10.1 81.0 日期 WBC (×109
/L) N% 9-14 12.3 77.9 9-15 20.1 70.3 9-18 14.5 82.4 9-21 9.3 73.3
日期 8-1 8-26 8-3
9-3 9-11 9-16 10-8 降钙素原（ng/ml ） 1.32↑ 0.1↑ 5.46↑
0.36↑ 0.17↑ 0.12↑ 0
痰培养及药敏结果
8月12日痰培养出铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素敏感，对头孢三代、氨曲南、亚胺培南和美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；
8月24日痰培养出铜绿假单胞菌，只对阿米卡星、妥布霉素敏感，对左氧氟沙星、头孢三代、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；对庆大霉素和亚胺培南中介；
9月1日痰培养出鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、米诺环素敏感，其余耐药；
9月10日痰培养出铜绿假单胞菌，只对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、美罗培南敏感，对左氧氟沙星、头孢三代、氨曲南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；
9月10日、9月15日痰培养出鲍曼不动杆菌，药敏同前；
9月21日培养出鲍曼不动杆菌，对米诺环素敏感，头孢哌酮舒巴坦钠中介，其余耐药；
治疗经过：
入院后经验性给予利奈唑胺、哌拉西林舒巴坦抗感染、氟康唑抗真菌，第3天：患者仍有发热，体温最高为39.1℃，咳嗽，咳黄痰，双肺湿啰音较前稍有减少，痰培养出铜绿假单胞菌（产ESBL 型），依据药敏改用莫西沙星联合头孢塞利进行抗感染，第12天，患者仍有发热，最高38.3℃，咳黄粘痰，呈拉丝状，加用氟康唑抗真菌，第15天患者仍发热，体温最高为38℃，咳黄色粘痰，量多，双肺仍可闻及中等量的湿啰音，胸片略有吸收，血WBC有所下降，依据药敏改为美罗培南联合异帕米星抗感染，患者体温曾有下降至37.2℃，第23天依据药敏更换为哌拉西林舒巴坦钠联合米诺环素后，患者连续数天高热，体温最高达39.6℃，咳大量黄色粘痰，双肺可闻及少量湿啰音，血WBC明显升高，胸部X片较前进一步有所吸收，第32天痰培养出铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，依据药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦钠和异帕米星抗感染，患者仍有高热，药师分析：患者先后使用各类抗菌药物后，血象、胸片好转的情况下，仍有高热发生，结合患者的基础病，可能存在感染性心内膜炎，经过查资料，建议加用大剂量青霉素抗感染，2天后患者体温明显下降，6天后血WBC降至正常，咳嗽咳痰症状也明显好转，病情稳定转至普通病房继续治疗。

二、分析讨论
医院内特别是重症监护病房的多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多,耐药率不断攀升,耐药谱广。

该患者因肺部感染入住ICU,有深静脉置管、气管插管等侵入性的操作,这些都是生物被膜状态细菌感染的危险因素。

研究证实[1] ,大环内酯类抗生素对铜绿假单胞菌形成生物膜的渗透力最强,其次是氟喹诺酮类和β-内酰胺类,氨基糖苷类最差;但具有高渗透力的β-内酰胺类和大环内酯类杀菌活性较低,而低渗透力的氨基糖苷类则杀菌活性相对较强，故应尽早联合大环内酯类。

依据8月12日药敏结果，医生选用莫西沙星治疗铜绿假单胞菌不是最佳选择，因为药敏显示对左氧氟沙星和环丙沙星敏感，并不代表对莫西沙星也敏感，其次，莫西沙星对铜绿的杀菌作用不如环丙沙星强；8月24日药敏显示对亚胺培南中介，若应用亚胺培南则需增加剂量，因美罗培南对铜绿的抗菌活性明
显强于亚胺培南，且较亚胺培南耐药率低[2]，故可选用美罗培南治疗，但热病指南推荐的美罗培南用法为1g q8h，而该患者起初用法为1g q12h，6天后才改为1g q8h。

鲍曼不动杆菌已成为仅次于铜绿假单胞菌的又一重要非发酵菌, 可以引起呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎等严重的、甚至致死性的感染,在院内感染致病菌中的比例增长较快。

其耐药机制复杂, 易导致对多种抗菌药物耐药。

一直以来,碳青霉烯类药物是治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物;但近年来碳青霉烯耐药菌株在世界各地陆续出现。

对于治疗多药耐药菌株引起的感染这一棘手问题,目前多建议联合治疗,可以同时采用2种或3, 4种药物。

有研究表明[3]，头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素治疗后,其各自的MIC值较单用时均有下降,特别是米诺环素MIC值下降明显。

因此两药联合使用,对于保护米诺环素,减少其耐药菌株的产生可能具有一定意义。

感染性心内膜炎（IE）为心血管临床常见病之一，是由草绿色链球菌、葡萄球菌属、肠球菌属、革兰阴性杆菌、真菌、立克次体等经血流直接侵犯所致。

社区获得性IE致病菌仍以链球菌为主，而院内感染IE的致病菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主[4，5]。

首选用青霉素400万单位，每6h静脉滴注；其次为头孢曲松肌肉注射或静脉注射，每日2g。

对青霉素不敏感细菌，青霉素用量需高达1800万～3000万单位，持续静脉滴注。

对万古霉素耐药的粪链球菌（或其它肠球菌）感染，目前获准应用的惟一有效药物是利奈唑胺。

该药属于合成噁唑酮类新型抗菌药，临床应用经验尚少，故应严格掌握适应证，避免不适当的广泛应用而促使细菌耐药性的发生。

事实上，利奈唑胺治疗肠球菌性心内膜炎的经验十分有限，因此，其在心内膜炎中的应用价值还有待研究[6]。

患者有风心病史，先后使用各类抗菌药物后，血象、胸片好转的情况下，仍有高热发生，考虑存在菌血症，但多次血培养阴性，其原因一方面先前大量抗菌药物的使用，另一方面，感染性心内膜炎的常见致病菌-草绿色葡萄球菌的培养时间较长，需21天，而通常的血培养为7天；没有病原学的支持是最终导致患者病程延长的主要原因。

三、总结
对于多重耐药菌患者，建议医生在抗菌药物应用前尽量留取标本，以明确病原菌；同时临床药师要对细菌的特性有所了解，对药敏结果能进行正确的分析，应用药学知识协助临床医生选择并给予足量的抗菌药物，治疗上应采用重拳出击，降阶梯的治疗策略，避免因不适当的长时间广谱抗菌药物治疗所导致的耐药加剧。

参考文献：
[1] Abdi2Ali A, Mohammadi2MehrM, Agha AY. Bactericidal activityof various antibiotics against biofilm2p roducing p seudomonas aerugi2nosa[J]. Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (3) : 196-200.
[2]Troillet N，Samore MH，Carmeil M，et al.Imipenem resistant Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers［J］.J Hosp Infect，1996，33：63.
[3]马序竹,吕媛,李耘等。

头孢哌酮/舒巴坦( 2∶1 , 1∶1)联合米诺环素对亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的体外抗菌作用[J]。

中国临床药理学杂志，2010，26：167-170
[4]Shibata T，Sasaki Y，Hirai H，et al.Early surgery for hospital-acquired and community- acquired active infective endocarditis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（3）：354．
[5] Prendergast BD.The changing face of infective endocarditis[J].Heart，2006，92
（7）：879.
[6]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第15 版.北京：人民卫生出版社，2003.
作者简介：眭玉霞，主管药师，从事临床药学工作。

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