流行性腮腺炎个案调查表

流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表
区（县）国标编码： □□□□
乡街道编码 ________
□□ 年 度: □□□□ 病例编号:
□□□□
一、病例基本情况
1. 报告日期： ______年______月______日 □□/□□/□□
2. 调查日期： ______年______月______日 □□/□□/□□
3. 报告来源： ①县级及以上医院 □
②乡卫生院或村卫生室
③个体医生 ④疾控中心 ⑤其它：__ 4. 病例姓名:
联系人姓名: 电话： 5. 性别: ①男 ②女
□ 6. 出生日期:
______年______月______日
□□/□□/□□ 或年龄: _______岁(月龄换算成岁，留两位小数)
□□.□□岁
7. 居住地址: _____________________________ 职业身份：
1.幼托儿童，
2.散居儿童，
3.学生，
4.教师、 □□
5.工人，
6.民工，
7.农、牧民，
8.医务人员，
9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业， 12.离退休人员 ， 13.其它 8. 外来人口:
①是 ② 否 ⑨ 不详 □ 如果是，来自省： _______________
来京日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 二、免疫接种史
1. 流腮疫苗免疫史：
①有 ②无 ③不详
□ 2. 如有，免疫史来源： ①接种证 ②接种卡 ③家长回忆 □ 共接种剂次数： ____________剂
□ 最后1剂接种日期：
______年______月______日
□□/□□/□□ 三、临床表现 1. 发热日期
______年______月______日
□□/□□/□□ 最高体温
℃
□□. □ 体温恢复正常日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 2. 头痛：
①有 ②无 ⑨不详 □ 腮腺疼痛：
①有 ②无 ⑨不详 □ 3. 左侧腮腺肿大时间：
______年______月______日 □□/□□/□□ 消退时间
______年______月______日
□□/□□/□□
4.右侧腮腺肿大时间：______年______月______日□□/□
□/□□消退时间：______年______月______日□□/□
□/□□5.颌下腺肿大：①有②无⑨不详□
6.舌下腺肿大：①有②无⑨不详□
7.合并症：①脑膜炎②睾丸炎③其它(注明__
_) □
8.死亡：①是②否⑨不详□
如是，死亡日期：______年______月______日□□/□
□/□□
四、接触史
1. 发病前25天内与其它
确诊病例接触:
①是②否⑨不详□
2. 如果是，接触地点：①医院②学校③家中④邻居⑤其它：__ □
五、实验室检测
1. 急性期血标本
采集日期：______年______月______日□□/□
□/□□IgM抗体：①阳性②阴性□IgG抗体滴度：□□□□2. 恢复期血标本
采集日期：______年______月______日□□/□
□/□□IgG抗体滴度：□□□□3. 唾液标本
采集日期：______年______月______日□□/□
□/□□病毒分离①阳性②阴性□4. 尿液标本
采集日期：______年______月______日□□/□
□/□□病毒分离①阳性②阴性□六、病例分类
1．病例最后分类：①确诊②临床诊断③排除□2．如为确诊病例，依据：
流腮病毒分离阳性：①是②否□
急性期血清IgM抗体阳性：①是②否□
双份血清IgG抗体4倍增高：①是②否□
3．疫情性质：①散发病例②暴发病例□如是暴发病例，
首发病例发病日期：______年______月______日□□/□
□/□□首发病例编号：
首发病例姓名：
病例调查员：___________ 实验室检测人员：___________ 备注：____________。