病重(病危)患者护理记录

病重（病危）患者护理记录
1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。

3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。

手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。

④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。

已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。

⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再
入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。

⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7、及时打印重病护理记录并手工签名。