美国神经病学学会公布的最新帕金森病循证医学指南

中国现代神经疾病杂志２００７年２月第７卷第ｌ期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｍｌＮｅｕｍｓｕ昭，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００７，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１
・循证神经病学・
美国神经病学学会公布的最新帕金森病
循证医学指南
郑晓立陈彪
２００６年４月，Ｎｅｕｍｌｏｇｙ杂志发表了美国神经病学学会关于帕金森病诊断和治疗指南的系列文章，其内容包括：（１）新发帕金森病的诊断和预后。

（２）合并症状波动和异动症的帕金森病患者的治疗。

（３）帕金森病患者的神经保护治疗和其他辅助治疗。

（４）帕金森病患者合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗原则。

新指南的制定首先针对帕金森病提出了一系列的重要临床问题，以此制定具体的检索策略和文献筛选标准。

检索ＭＥＤＬＩＮＥ等主要医学文献数据库１９６５—２００５年发表的文献，并依据其研究质量将所得证据分为Ｉ～Ⅳ级，最后根据证据级别提出诊断或治疗建议（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｕ级）。

Ａ级建议需要至少两项结论一致的Ｉ级研究支持，Ｂ级（很可能有效、无效或有害）和Ｃ级（可能有效、无效或有害）的证据级别低于Ａ级，Ｕ级代表数据不充分［１】。

一、新发帕金森病的诊断和预后
１堋５些临床特点和诊断指标能够鉴别帕金森病和帕金森综合征？在疾病早期具备以下临床特点有助于鉴别帕金森病和帕金森综合征：因跌倒而就诊和在疾病早期出现跌倒；对左旋多巴治疗的反应性差；对称起病；快速进展（３年内ＨｏｅｈｎａｎｄＹａｈｒ分级达到３期）；无震颤；合并自主神经功能障碍（尿急或尿失禁、大便失禁，尿潴留需实施导管术、持续勃起功能障碍或症状性体位性低血压）（Ｂ级）。

凡具备上述临床特点者提示为帕金森综合征。

当疑诊为帕金森病时可以进行左旋多巴和阿朴吗啡激发试验，进一步明确诊断（Ｂ级）。

这两项激发试验的诊断结果相似，但在采用临床诊断作为金标准时，左旋多巴或阿朴吗啡激发试验至少有３０％的帕金森病患者不能诊断出帕金森病（假阴性），２０％～３０％最终确诊为帕金森综合征的患者会表现为阳性
作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经生物学室结果（假阳性）。

可通过嗅觉功能检查以资鉴别帕金森病、进行性核上性麻痹和皮质基底节变性，但这项检查不能用于鉴别帕金森病和多系统萎缩（Ｂ级）。

可乐定刺激生长激素分泌试验、眼动电图和ＳＰＥＣＴ扫描可能无法鉴别帕金森病和帕金森综合征（Ｃ级）。

此外，尚且没有足够的证据支持或反对应用下述检查鉴别帕金森病和帕金森综合征：尿流动力学检查、自主神经功能检查、尿道或肛门括约肌肌电图、磁共振扫描、脑实质超声以及氟脱氧葡萄糖ＰＥＴ（Ｕ级）。

亦没有足够的证据确定１２３碘－间碘苄胍（１２３Ｉ—ＭＩＢＧ）心脏显像是否能够鉴别帕金森病和多系统萎缩，或者帕金森病和进行性核上性麻痹（１项Ⅲ级研究）。

２．哪些临床特点有助于预测帕金森病的进展速度？对于新诊断的帕金森病患者，起病晚和首发症状表现为肌强直和（或）运动迟缓，可以预示运动症状进展迅速（Ｂ级）。

男性、存在相关共患疾病（卒中、听觉障碍和视觉受损）并有姿势不稳和（或）步态困难的患者，可能预示运动症状快速进展（Ｃ级）。

存在震颤者，可能提示病程经过更为良性和在较长时期内左旋多巴治疗有效（Ｃ级）。

起病晚且首发症状表现为运动迟缓和（或）强直者，可以预示早期出现认知功能障碍和痴呆（Ｂ级）。

起病晚、痴呆和对多巴类药物反应性下降，可能预示患者更早需要他人的照料以及生存率降低（Ｃ级）【２】。

二、合并症状波动和异动症的帕金森病患者的治疗
１堋５些药物能够有效缩短帕金森病患者的“关”期？对于合并症状波动的帕金森病患者，现有证据支持恩他卡朋和雷沙吉兰可以用于缩短“关”期（Ａ级）。

可考虑给予培高利特、普拉克索、罗匹尼罗和托卡朋缩短“关”期（Ｂ级）。

应慎重应用托卡朋（肝毒性）和培高利特（心瓣膜纤维化），服药期问需进
　万方数据
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行监测。

阿朴吗啡、卡麦角林和思吉宁可能用于缩短患者的“关”期（Ｃ级）。

卡比多巴／左旋多巴控释片（息宁）以及溴隐亭可能不能用于缩短患者“关”期（Ｃ级）。

２．缩短“关”期药物的疗效如何？共有６项研究比较了雷沙吉兰、恩他卡朋、溴隐亭、普拉克索、托卡朋、培高利特、罗匹尼罗和卡麦角林缩短“关”期的疗效。

其中罗匹尼罗缩短“关”期的疗效优于溴隐亭（Ｃ级）。

此外，并无足够证据推荐何种药物较其他药物能更为有效地缩短患者“关”期（Ｕ级）。

３．哪些药物能够减轻异动症？苯海索（安坦）可能用于合并症状波动的帕金森病患者异动症的治疗（Ｃ级）。

尚无足够的证据支持或反对氯氮平减轻异动症的疗效（Ｕ级）。

氯氮平潜在的毒性作用包括粒细胞缺乏症、癫痫发作、心肌炎及体位性低血压（合并或不合并晕厥），在治疗期间需监测患者的外周血白细胞计数。

４．丘脑底核、苍白球内侧部或丘脑腹中间核等脑深部电刺激术（ＤＢＳ）能否缩短患者“关”期、缓解异动症、减少抗帕金森病药物的剂量和改善帕金森病患者的运动症状？丘脑底核（ＳＴＮ）的脑深部电刺激术可能作为改善帕金森病患者运动症状、减轻症状波动和异动症、减少药物剂量的治疗之一（Ｃ级）。

患者需知晓脑深部电刺激术的风险和益处。

尚无足够的证据对苍白球内侧部（ＧＰｉ）或丘脑腹中间核（Ｖｉｍ）的脑深部电刺激术能否有效减轻运动并发症、减少抗帕金森病药物的剂量或改善运动症状提出任何建议（Ｕ级）。

５．哪些指标提示帕金森病患者在脑深部电刺激术后会有改善？手术前对左旋多巴治疗有反应可以作为丘脑底核脑深部电刺激术评价预后的指标（Ｂ级）。

年龄和帕金森病病程可能作为丘脑底核脑深部电刺激术评价预后的指标。

病程短的年轻患者可能较年长且病程长的帕金森病患者手术后症状改善更为显著（Ｃ级）。

尚无足够的证据就苍白球内侧部或丘脑腹中间核脑深部电刺激术的预后因素提出任何建议（Ｕ级）【３】。

三、帕金森病患者的神经保护治疗和其他辅助治疗
１．是否有能够延缓帕金森病进展的治疗？不考虑应用维生素Ｅ２０００Ｕ作为帕金森病的神经保护治疗（Ｂ级）。

尚无足够证据支持或反对利鲁唑（Ｕ级）、辅酶Ｑ１０（Ｕ级）、普拉克索（Ｕ级）、罗匹尼罗（Ｕ
级）、雷沙吉兰（Ｕ级）、安坦（Ｕ级）或丘脑损毁术（Ｕ级）用于神经保护治疗。

可考虑左旋多巴作为帕金森病发病最初９个月的初始治疗。

因该药安全且不加速疾病进展（Ｂ级）。

尚无证据支持可以更长时间地应用左旋多巴作为神经保护治疗（Ｕ级）。

在既往的治疗建议中曾提出尚无足够证据支持思吉宁用于神经保护治疗（Ｕ级）。

２．是否有改善帕金森病患者运动症状的非常规药物治疗或非药物治疗？尚无足够证据支持或反对黎豆（ｍｕｃｕｎａｐｍｒｉｅｎｓ）用于治疗帕金森病患者的运动症状（Ｕ级）。

不考虑维生素Ｅ２０００Ｕ用于帕金森病患者的症状治疗（Ｂ级）。

尚无足够的证据支持或反对对帕金森病患者进行针灸治疗（Ｕ级）。

尚无足够的证据支持或反对将物理治疗、生物反馈治疗或亚历山大技术（Ａｌｅｘａｎｄｅｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）用于帕金森病的治疗（Ｕ级）。

可考虑采用运动疗法（ｅｘｅｒｃｉｓｅｔｈｅｒ印ｙ）改善帕金森病患者的神经功能（Ｃ级）。

对于合并构音障碍的帕金森病患者．可进行语言治疗以提高音量（Ｃ级）。

尚无足够证据支持某一种语言治疗模式优于其他治疗［４】。

四、帕金森病患者合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗原则
１．筛查工具（１）准确的帕金森病抑郁筛查工具是什么？可以使用Ｂｅｃｋ抑郁问卷（Ｂｅｃｋｄｅｐｒｅｓ—ｓｉｏｎｉｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＢＤＩ）和汉密尔顿抑郁评价量表（Ｈａｍｉｌｔｏｎｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ＨＡＭＤ）筛查帕金森病抑郁症（Ｂ级）。

ＭｏｎｔｇｏｍｅｒｙＡｓｂｅｒｇ抑郁评价量表（Ｍｏｎｔｇｏｍｅｒｙａｓｂｅｒｇｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ＭＡＤＲＳ）可能用于帕金森病抑郁症的筛查（Ｃ级）。

尚无足够的证据支持或反对将其他评价量表用于帕金森病抑郁症的筛查（Ｕ级）。

（２）对于帕金森病患者最准确的精神障碍筛查工具是什么？尚无足够的证据支持或反对将帕金森病精神障碍评价量表（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎｐｓｖｃｈｏｓｉｓｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ＰＰＲＳ）作为帕金森病精神障碍的筛查工具（Ｕ级）。

（３）对于帕金森病患者最准确的痴呆筛查工具是什么？简易智能状态量表（Ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌｓｔａｔｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）的敏感性与剑桥认知检查（Ｃａｍｂｒｉｄｇｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＡＭＣｏｇ）相仿，简易智能状态量表检测耗时较短，但是特异性较剑桥认知检查差。

可将简易智能状态量表和剑桥认知检查作为帕金森病痴呆的筛查工具（Ｂ级）。

尚无足够的证据支持脑电图作为帕金森病痴呆的筛查工具（Ｕ级）。

　万方数据
．３８．中国现代神经疾病杂志２００７年２月第７卷第ｌ期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅ哪ｐＮｅｕｒ０１Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００７，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１
２．对于帕金森病患者最佳的抗抑郁药物治疗是什么？阿米替林可能用于治疗帕金森病相关抑郁症状（Ｃ级）。

尽管阿米替林的证据级别最高，但该药并不一定是帕金森病相关抑郁症状的首选治疗药物。

尚无足够的证据推荐其他的帕金森病抗抑郁治疗。

目前缺乏支持非三环类抗抑郁药确切疗效的文献，但并不意味着该类药物无效。

应慎重考虑抗抑郁药（尤其是三环类抗抑郁药）的抗胆碱能不良反应，因为有加重帕金森病患者认知障碍的可能；同时尚需注意体位性低血压可能增加跌倒的风险。

尽管帕金森病患者通常在成年起病，但是美国食品药品管理局于２００４年规定，在抗抑郁药外包装上增加黑色框来警示青少年和儿童患者服用后有可能增加自杀意念并导致自杀率的上升。

３．对于合并抑郁的帕金森病患者最有效的非药物治疗方法有哪些？尚无足够的证据支持或不支持经颅磁刺激（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＭＳ）或电休克疗法（ｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ＥＣＴ）对帕金森病相关抑郁症状的疗效（Ｕ级）。

４．对于合并精神障碍的帕金森病患者最佳的治疗方案是什么？对于合并精神障碍的帕金森病患者应给予氯氮平（Ｂ级）。

对某些病例，氯氮平可同时改善精神障碍和运动症状。

氯氮平可引起粒细胞缺乏症，其结果可能导致患者死亡，因此治疗期间必须监测中性粒细胞计数。

两项Ⅱ级研究提示，奥氮平可能对精神障碍无改善作用并加重运动症状。

对于合并精神障碍的帕金森病患者，不考虑常规应用奥氮平（Ｂ级）。

对于合并精神障碍的帕金森病患者，可能考虑给予喹硫平（Ｃ级）。

５。

对于帕金森病痴呆或弥散性路易小体（ｄｉｆ－ｆｕｓｅＬｅｗｙｂｏｄｙ，ＤＬＢ）痴呆最有效的治疗是什么？可以考虑予以多奈哌齐治疗帕金森病的痴呆症状（Ｂ级），卡巴拉汀可以用于治疗帕金森病痴呆或路易小体痴呆（Ｂ级），尚无足够的证据支持或不支持吡拉西坦的疗效（Ｕ级）阎。

新指南中仅有一项为Ａ级建议，约有１／３的证据为Ｂ级，其余为Ｃ级和Ｕ级建议。

由于证据的缺乏而无法提出有力的建议，这一现象并不是帕金森病所特有的。

尽管制定指南的过程无法为临床实践提供大量有力的建议，但却指明了临床研究的主要方向，这必将在未来影响临床研究的进程【ｌ】。

参考文献
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４Ｓｕｃｈｏｗｅｒｓｋｙ０，ＧｍｎｓｅｔｈＧ，ＰｅｒｌｍｕｔｔｅｒＪ，ｅｆ以．ＰｒａｃｔｉｃｅＰ啪ｍｅｔｅｒ：ｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｓｔｍｔｅ百ｅｓａｎｄａｌｔｅｍａｔｉｖｅｔｈｅｍｐｉｅｓｆｏｒＰａｒｋｉｎｓｏｎｄｉｓ—ｅａｓｅ（ａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ＿ｂａｓｅｄｒｅｖｉｅｗ）：ｒ。

ｐｏｒｔ“ｔｈｅＱｕａｌｉｔｙｓｔａｎｄａｒｄｓＳｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｃ８ｄｅｍｙｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００６。

６６：９７６—９８２．
５ＭｉｙａｓａｋｉＪＭ，ＳｈａｎｎｏｎＫ，ＶｏｏｎＶ，ｅ￡以．ＰｍｃｔｉｃｅＰａｒａｍｅｔｅｒ：ｅｖａｌｕａ—ｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｐｓｙｃｈｏｓｉｓ，ａｎｄｄｅｍｅｎｔｉａｉｎＰａｒｋｉｎ—ｓｏｎｄｉｓｅａｓｅ（ａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ・ｂａｓｅｄｒｅｖｉｅｗ）：ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＱｕａ】ｉｔｙＳｔａｎ－ｄａｒｄｓＳｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅＨｌｙｏｆＮｅｕｒｏｌｏ影．Ｎｅｕ—ｒｏｌｏｇｙ，２００６，６６：９９６—１００２．
（收稿日期：２００６－０８—２３）
２００７年我甜可以直接使用英文缩略语的词汇
２００７年下列词汇可在我刊发表的文章中直接用缩略语
（按英文字母顺序排列）。

ｃＴＡＣＴ血管造影术（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ）
ＣＴＶＣＴ静脉血管造影术（ＣＴｖｅｎｏｇｒａｐｈｙ）
ＤＳＡ数字减影血管造影术（ｄ谫ｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ）
ＤＴＩ扩散张量成像（ｄｉｆｆｂｓｉｏｎｔｅｎｓｏｒｉｍａｇｉｎｇ）
ＤｗＩ扩散加权成像（ｄｉ舳ｓｉｏｎｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ）
ＥＰＩ回波平面成像（ｅｃｈｏｐｌａｎａｒｉｍａｇｉｎｇ）
ＦＬＡＩＲ液体衰减反转恢复（ｎｕｉｄ．ａｔｔｅｎｕａｔｅｄｉｎｖｅｒｓｉｏｎ．ｒｅｃｏｖ—
ｅｒｖ）・读者・作者・编者・
ＦＳＥ快速自旋回波（ｆａｓｔｓｐｉｎ—ｅｅｈｏ）
ＧＲＥ梯度回波（ｇｒａｄｉｅｎｔｅｃｈｏ）
ＧＳＥ７梯度自旋回波（ｇｒａｄｉｅｎｔｓｐｉｎ．ｅｃｈｏ）
ＩＲ反转恢复（ｉｎｖｅｒｓｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙ）
ＭＲＡ磁共振血管造影术（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｍｐｈｙ）
ＭＲＳ磁共振波谱（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｓｐｅｃｔｒｏｓｃ叩ｙ）
ＭＲＶ磁共振静脉血管造影术（ＭＲｖｅｎｏｇｍｐｈｙ）
ＳＥ自旋回波（ｓｐｉｎｅｃｈｏ）
中国现代神经疾病杂志编辑部　万方数据。