人工气道管理

一. 机械通气常见湿化装置
加热湿化器（heated humidifier）
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热湿交换器（heat and moisture exchanger）
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人工气道的温湿化
1.加热湿化器（主动加热湿化）
原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合
无伺服控制型加热湿化器
浅度吸引：指吸痰管插入一定预
设深度，通常为人工气道长度加
调人节40合.0适~5的3.负3k压pa吸，引儿,童吸＜引4负0.压0k一pa般上研显。辅究著成助表性装明差置：异的吸;后长引者度分对。泌粘物膜的的量损没伤有小
吸引时间不可持续超过10～15s，连续吸痰不超过 三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱 和度变化。
人工气道的温湿化
机械通气临床应用指 南（2006）：
要求近端气道内的气体 温度达到37℃，相对湿度 100%以维持气道粘膜完整 ，纤毛正常运动及气道分 泌物的排出，以及降低 VAP的发生率。
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人工气道的温湿化
温度
医用气体 15℃
室内空气 20℃
相对湿度
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套管及呼吸回路的管理
二.气管切开的护理
.密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。 .观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。 .伤口须每日换药1次。 .金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。 .每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污 染要及时予以更换。 .每日作口腔护理3-4次。
套管及呼吸回路的管理
一、气管插管
1.气管插管置入深度： 导管尖端距隆突 2-4cm 经口气管插管 ( 22±2) cm 经鼻气管插管 (27±2) cm 儿童：12cm+（年龄/2）cm
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套管及呼吸回路的管理
2.检查气管插管位置：
.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内； 双侧肺呼吸音是否对称。
低潮气量通气？ 是
应用HH
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否 应用HME
是 由于粘稠分泌物 堵塞，24h更换 的HME大于4个
是 检查HH的温度设置和
粘稠/大量的分泌物？
水位线水平
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气囊的管理
气囊的作用
.固定 .密闭 .防止误吸
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气囊的管理
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伺服控制型加热湿化器
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人工气道的温湿化
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人工气道的温湿化
运用加热湿化器时感染控制
.严格的终末消毒 .加水时避免断开呼吸机 .及时清除管路中冷凝水 .避免湿化灌内液体过多 .勿将积水回倒至湿化罐和气道内
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人工气道的管理
RICU
人工气道的概念
人工气道
是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建 立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治 疗肺部疾病提供条件。
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气道管理的适应症
气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛
体位引流和振动排痰
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分泌物的吸引
吸痰指针：
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---2010AARC临床实践指南
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分泌物的吸引
吸痰过程中要点：
深度吸引：是指吸痰管插入人工
选择型号适宜软硬适中的吸痰管，气道吸直痰至管遇到直阻径力/时气，再回抽吸 道直径＜1/2。吸痰深度：使用浅引吸管痰1cm代替深吸痰
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分泌物的吸引
密闭式吸痰
建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风 险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。 优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷
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密闭式吸痰装置和开放式 吸痰装置在机械通气患者 的VAP发病率，病死率及 ICU留治时间方面均无明显 差异。
0-2%
50-60%
绝对湿度
0-0.5mg/L
8.710.4mg/L
肺泡 37℃ 100% 44mg/L
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人工气道的温湿化
气道湿化的不足与过量
.气道分泌物聚积. .分泌物变粘稠。 .粘液纤毛运动系统变慢 .降低病人的舒适度 .降低肺顺应性 .细菌定植的危险
声门下及气囊上滞留物的清除
.持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下 呼吸道 .2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了 声门下分泌物吸引能有效预防VAP
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分泌物的吸引
1.声门下吸引方法
.间断生理盐水冲洗 .持续吸引 .气囊压力调至25-30cmH2O .负压吸引压力调节：60-80mmHg
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套管及呼吸回路的管理
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----中华内科杂志2013年6月 第52卷第6期
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套管及呼吸回路的管理
三.预防管路滑脱
.密切观察患者的神志。 .对神志清醒者做好解释工作，取得配合。 .对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱 予以镇静剂。 .24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。 .给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管 套管拉出。
严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管
需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。
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人工气道的分类
简易人工气 道:口咽、鼻 咽通气管
气管切开 置管
气管内插 （经口、经鼻）
环甲膜穿 刺置管
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分泌物的吸引
2.气囊上滞留物清除：气流冲击法
在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的 同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快 的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。
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分泌物的吸引
操作要点：
者、脱水、气道分泌物粘稠的 患者、体温过低（<35℃）的患
者、潮气量较小的患者
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人工气道的温湿化
二、保留人工气道湿化装置
1.经雾化吸入气道湿化 2.经气管内滴注、泵入气道湿化 缺点：
无加热或温化功能 造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会
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人工气道的分类
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人工气道管理内容
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环境的管理 套管及呼吸回路的管理
气道的温湿化 气囊的管理 分泌物的吸引
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环境的管理
. 病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜 . 保持半卧位，床头抬高30º-45º . 病室环境安静、舒适、空气新鲜 . 病室内备有空气净化设备 . 消毒液擦拭病室地面2次/天 . 限制探视人员，减少人员流动 . 避免上呼吸道感染者入内
耐受程度 不易耐受，易烦躁，容易引起 胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸 困难等表现
心率
增快，易因暂停脱机缺氧致使 心律失常
不造成空气污染，且能避免吸痰引 起的交叉感染
易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促 及呼吸困难，有呛咳
增快，不会因脱机缺氧致使心律失 常
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分泌物的吸引
分泌物过分稀薄 ，咳嗽频繁,需 要不断吸引；听 诊气管内痰鸣音 多；病人烦躁不 安,人机对抗,发 绀加重。
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人工气道的温湿化
三.成人ICU患者选择湿化装置的原则
收入成人IБайду номын сангаасU患者
每72小时更换HME
需要进行评估 （如果污染，随时更换）
粘稠/血性/大量的 分泌物？低体温？
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套管及呼吸回路的管理
气管 切开 套管 脱出
窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉 科医师处理，不可擅自将导管插入。
窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气 囊放气，更换导管后将导管插回，重新 固定。
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套管及呼吸回路的管理
.观察: 双侧胸部膨胀是否一致； 气管插管内有无冷凝湿化气。 连接呼吸机，观察流速曲线。
.监测：胸片（金标准）
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套管及呼吸回路的管理
3.气管插管的护理
.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处 .记录插管外露长度,并交班
经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。 .插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少 死腔量。 .妥善固定插入导管。 .每日需作口腔护理3-4次。
五.呼吸回路的管理
.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。 .呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规 定时更换管路;最长应用时间有待确定 .管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸 .定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过 管道等
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套管及呼吸回路的管理
四.非计划性导管拔出的紧急处理
气管 插管 脱出
套管脱出小于8cm ，吸净口、鼻腔及气 囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回 原深度，并拍胸片确认。
若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创 呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化， 必要时再重新插入。
---2010AARC临床实践指南
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分泌物的吸引
项目
方式 时间
开放式吸痰
患者暂停机械通气 较长
密闭式吸痰
患者持续机械通气 短暂
吸痰效果 不能很好把握吸痰管、插入深 能确切吸痰深度，可减少气道粘膜
度，易造成气道粘膜损伤
损伤
污染程度 产生大量含菌微粒，污染各种 物品表面易造成空气污染和交 叉感染
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环境的管理
抬高床头的好处： .防止误吸 .改善通气功能 .脱机者利于自主呼吸
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----- 唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸 机相关性肺炎发生的效果观察 [J]. 中国 临床新医学,2015,12(06):1193-1194
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.最佳气囊压力25-30cmH2O .每4小时监测一次 .不推荐气囊常规放弃
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气囊的管理
Tips:气囊断线如何处理？
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分泌物的吸引
普通气管内吸痰 按需吸痰
纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断
声门下或气囊上滞留物的清除 持续吸引或定时清除
最终可导致小气道塌陷， 肺不张。损伤的程度与无 湿化气体通气时间成正比 。
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.肺水肿和气道狭窄。 .吸入的气体温度不足，且 呼吸道给予大量水分，导 致体温下降、体液负荷增 加、粘膜纤毛的清除功能 减退及大量粘液需要清除， 超过粘膜纤毛的清除能力。
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人工气道的温湿化
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人工气道的温湿化
3.T管、气切面罩法
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人工气道的温湿化
湿化满意
分泌物稀薄， 能顺利通过吸 引管，导管内 无痰痂；病人 安静，呼吸道 通畅。
湿化不足
湿化过度
分泌物粘稠（有 痰痂或粘液块咯 出）,吸引困难, 发绀加重；听诊 气道内干鸣音。
气囊压力的监测
压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘 压力过小：漏气、误吸
气囊压力维持 多少合适呢？
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气囊的管理
当气囊压力＜20 cmH2O .VAP的发生率显著性增高 .是VAP发生的独立危险因素
建议：机械通气患者应定 期监测气管内导管的套囊 压力（2C） 建议：持续控制气管内导 管的套囊压力可降低VAP的 发生率(2B)
.患者取平卧位或头低脚高位 .充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 .两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气 末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽 空，于呼气末将气囊充气 .吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 .可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止 .操作可每6小时一次
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2.热湿交换器（被动加热湿化）
利用病人呼出气体中的温 度和湿度对吸入气体进行 加温加湿
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人工气道的温湿化
适应症：急诊、麻醉、ICU短
期机械通气患者结核、SARS、 H1N1等呼吸道感染患者
禁忌症：气道分泌物过多的患