海船船员适任证书申请表
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上船任职日期
解职离船日期
普通船员
Xｘ轮
散货船
xx
xｘ
Xx年x１、符合海事管理机构要求的照片;（船员管理系统已采集信息的,免于提交此项材料） √
2、船上见习记录簿原件； √
3、现持有的适任证书原件 □
4、其他有关材料（如特殊培训合格证）√
已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故,若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人)：张三（签名)单位经办人：(盖章）年 月 日
联系人
张张三
XX
113０ｘxxxｘxxx
办理结果
新XX书号码：＿_＿____＿＿____＿＿_ ，有效期：___＿________至__＿_________＿＿＿;
不予海事行XX许可决定书编号:＿____＿__＿＿___＿＿_＿__
海船船员健康证书号码
ｘｘ
签发机构
xｘ
签发日期
xx
申请形式:
√初次申请□再有效□污损补发□遗失补发
现持
适任证书
航区：等级:职务：证书号码:签发日期：
（GMDSS适任证书)职务:证书号码:签发日期:
申请
适任证书
航区：沿海 等级：一等 职务：三副
取消限制项目:-
培训合格证
号码：
签发日期：
√基本安全培训合格证；√精通救生艇筏和救助艇培训合格证;×精通快速救助艇培训合格证；
海船船员适任证书申请表
申请时间：20xx年xx月ｘx日NＯ：_＿＿＿__＿_＿__＿＿___
姓名
张三
汉语拼音
zhａngｓaｎ
XX
男
贴照片处
身份证件号码
4
2
0
0
0
0
0
０
0
０
0
0
０
0
0
０
０
０
出生日期
１９xx年ｘx月ｘｘ日
所在单位
文化程度
专业学历
／适任培训
院校名称：ｘｘ航海学校 专业：航海技术
毕业证/培训证明编号:ｘxxxx毕业／结业日期：１9xx年xｘ月xx日
√高级消防培训合格证;√精通急救培训合格证;×船上医护培训合格证;
√保安意识培训合格证;√负有指定保安职责船员培训合格证；×船舶保安员培训合格证；
×客船船员特殊培训合格证；
备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
航区/机种
总吨和主机功率
解职离船日期
普通船员
Xｘ轮
散货船
xx
xｘ
Xx年x１、符合海事管理机构要求的照片;（船员管理系统已采集信息的,免于提交此项材料） √
2、船上见习记录簿原件； √
3、现持有的适任证书原件 □
4、其他有关材料（如特殊培训合格证）√
已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故,若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人)：张三（签名)单位经办人：(盖章）年 月 日
联系人
张张三
XX
113０ｘxxxｘxxx
办理结果
新XX书号码：＿_＿____＿＿____＿＿_ ，有效期：___＿________至__＿_________＿＿＿;
不予海事行XX许可决定书编号:＿____＿__＿＿___＿＿_＿__
海船船员健康证书号码
ｘｘ
签发机构
xｘ
签发日期
xx
申请形式:
√初次申请□再有效□污损补发□遗失补发
现持
适任证书
航区：等级:职务：证书号码:签发日期：
（GMDSS适任证书)职务:证书号码:签发日期:
申请
适任证书
航区：沿海 等级：一等 职务：三副
取消限制项目:-
培训合格证
号码：
签发日期：
√基本安全培训合格证；√精通救生艇筏和救助艇培训合格证;×精通快速救助艇培训合格证；
海船船员适任证书申请表
申请时间：20xx年xx月ｘx日NＯ：_＿＿＿__＿_＿__＿＿___
姓名
张三
汉语拼音
zhａngｓaｎ
XX
男
贴照片处
身份证件号码
4
2
0
0
0
0
0
０
0
０
0
0
０
0
0
０
０
０
出生日期
１９xx年ｘx月ｘｘ日
所在单位
文化程度
专业学历
／适任培训
院校名称：ｘｘ航海学校 专业：航海技术
毕业证/培训证明编号:ｘxxxx毕业／结业日期：１9xx年xｘ月xx日
√高级消防培训合格证;√精通急救培训合格证;×船上医护培训合格证;
√保安意识培训合格证;√负有指定保安职责船员培训合格证；×船舶保安员培训合格证；
×客船船员特殊培训合格证；
备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
航区/机种
总吨和主机功率