危重症患者的评估与护理

快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
危重症
危重患者的评估不单纯在重症监护室， 在我们普通科室也往往有许多危重病人 需要我们的评估、严密观察，做到值班 时心中有数。
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力 敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
8、尿量发生急性改变，每小时尿量＜50ml
常见护理并发症的预见性护理
危重病人常见护理并发症
压疮
坠床
化学药物渗漏
冻伤、烫伤
跌倒
角膜干燥溃疡
常见护理并发症的预见性护理
压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作
使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、
•征
循 环
•
不要忘记隐蔽性 • 出血的评估
系统评估——神经功能
• 瞳孔 • 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
• ⑴正常瞳孔
正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳 孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵 敏。
⑵异常瞳孔
两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒
床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
常见护理并发症的预见性护理
跌倒的预见性护理
评估，确定高危人群，认真履行告知义务， 防滑倒标识醒目
提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、
扶手、防滑垫、室内光线适宜）
常见护理并发症的预见性护理
化学药物渗漏的预见性护理
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺
第5生命体征——SpO2
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 • 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 • 正常值：90-100%。 • SpO2监测的影响因素: • 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 • 2、低血压肢端末梢循环不良。 • 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 • 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 • 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
促使了护士安全护理行为的养成
采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理 纠纷和事故的发生。
提高护士的评判性思维
即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。
护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将 规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”？
什么是危重症？
扎实的操作动手能力
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
循环（circulation） 神经损伤（disability）
T 体温低于35℃或突然升高达39℃以上
• 发热程度的划分
• 低热： 37.3~38.0°C;
呼吸
呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 观察要点：呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常16~20次/分 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼 吸频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。
呼 吸
• 频率异常：
呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折3000ml
手腕大小伤口 500ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml 胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽
2000ml
腹腔至少可隐蔽
2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
出血的综合判断 引 流 液
• 判断有无活动性出血 • 温度P —— 引流管内液体温热 、BP 监测 ——首先P上升，BP开始 面颊、口唇、甲床由红润转为苍 白—灰白—紫绀 •生 性质或有轻微的上升，再下降，脉压差 ——鲜红色、血性 手足发凉、四肢浅表静脉变细、 末 小于 20mmHg 提示休克 命 • 量——每小时﹥ 100ml 毛细血管充盈时间延长 CVP 监测——CVP低，血容量不足 梢 尿量减少 •体 伤口敷料—— 有无渗血渗液
死状态
两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗
啡等)。
两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表 明患者已经死亡
神经功能评估——意识
意识是大脑功能活动的综合表现
进行评分。
小结：当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生， 一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通
畅并正常工作。
3、确认ICU所有的监护报警设置适当。
4、确认呼吸机连接正确。 5、检查气管插管的位置和气囊容量。
周围循环评估
皮肤色泽/皮温
1.皮肤色泽
唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤 滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表 面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或
脱水治疗效果观察的最直接指标。
2.皮温
肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
浅昏迷 意识
外界刺激
பைடு நூலகம்
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
深浅反射
深浅反射均消失 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的 最基本功能 大小便失禁或潴留
生命体征
一般无明显改变
大小便
可有大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏
迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神 经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 • 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应 和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为 昏迷指数。 • 其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性
Glasgow昏迷分级法
• 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提 示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判 断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分， 表 示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中 度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍
越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数
长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺
血管活性药物时应选用中心静脉穿刺
长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂
等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部 无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
常见护理并发症的预见性护理
冻伤的预见性护理 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰块应用毛巾包裹后使用 用毛巾保护双侧耳廓 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
小结：达到下列标准时，需立即呼叫医生
1、对患者情况感到担心。 2、气道发生危险，出现喉鸣。 3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。 4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。 5、呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90% 7、意识状态发生急性改变
肾功能衰竭。
正常尿液的观察
• 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明
• 比重为1.015~1.025 • PH值为5~7，呈弱酸性
• 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一
段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
异常尿液的观察
颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱 油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈 乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细 胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
保持皮肤的清洁
重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、
气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥
常见护理并发症的预见性护理
坠床的预见性护理
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压
及远端血供
约束前履行告知程序
根据医嘱适当使用镇静剂
Glasgow昏迷分级法
• 反应 记分 反应 记分 反应 记分 • • 睁眼反应 语言反应 运动反应
• 自发睁眼 4
• 呼唤睁眼 3 • 刺痛睁眼 2 • 无反应 • • 1
回答正确 5
回答错乱 4 词句不清 3 只能发音 2 无反应 1
按吩咐动作
刺痛时能定位
6
5
刺痛时肢体回缩 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1
脉 搏
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 • 正常成人 60~100次/分；
• 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短
绌，均说明病情有变化。 • 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低 于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉 率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数 式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。