创建先进单位评比表

其中中医中药收入
政府拨款
其中中医专款
其他收入
人均工资
（含奖金、福利等）
中医医师工资
（含奖金、福利等）
经营状况（盈余、持平、亏损）
检查评估报告附件1、
（一）候选地区基本情况一览表
被评估单位： 省 市区（市）
区（市）政府创建先进单位领导小组负责人：
姓名
行政职务
电话
区（市）政府创建先进单位协调小组成员：
组 长：
常务副组长：
副 组 长：
成 员：
区（市）卫生局创建先进单位负责人：
姓 名
行政职务
电话
手机
区（市）基本情况：
面积（平方公里）
街道办事处总数
居民委总数
居民总户数
年全区（市）总人口
年全区（市）GDP
对卫生的投入
对中医药的投入
对社区卫生服务的投入
对社区中医药的投入
对基本公共卫生的投入
对中医保健的投入
卫技人员
总数
其中中医
中药人员数
20 年门
诊量
其中中医门
诊量
门诊次均
费用
中医门诊次均费用
区（市）自评日期： 20 年 月 日至 月 日
药剂人员总数
其中
中药人员
西药人员
护士总数
医技人员总数
中医人员学历
本科及以上
大专
中专
无学历
中医药人员学历
本科及以上
大专
中专
无学历
中医人员职称
高级职称
中级职称
初级职称
无职称
中医药人员职称
高级职称
中级职称
初级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称
无职称
执业护士
无执业资格
20年经营状况
年门诊量
其中中医门诊量
建立健康档案份数
其中体质辨识份数
年业务收入
省级全面评估日期： 20 年 月 日至 月 日
填表人： 填表日期：年 月 日
检查评估报告附件2
（二）被检查评估机构情况一览表
序号
1
2
3
4
机构名称
地址
邮编
机构负责人姓名
联系电话及传真
电子邮箱
服务面积
服务人口
机构用房面积
用房性质
职工人数
职工总数
其中
管理人员数
卫技人员数
其它人员数
医生总数
其中
中医医生
临床及其它