医疗保险定点零售药店申请表模板
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经营范围
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期： ）；
2、《营业执照》 □（有效期： ）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期： ）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期： ）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期： ）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期： 年 月 日
工商注册名称
（公 章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）： 人，姓名：
执业药师（中）： 人，姓名：
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期： ）；
2、《营业执照》 □（有效期： ）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期： ）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期： ）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期： ）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期： 年 月 日
工商注册名称
（公 章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）： 人，姓名：
执业药师（中）： 人，姓名：