湖南省基本医疗保险监督管理办法

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《管理办法》对就医、购药环节涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的 规范。其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和 5项，并重点对禁止不合理医疗费 用作了规定。
《管理办法》明确，不合理医疗费用是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合 理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险 经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做 好基本医疗保险监督管理的相关工作。
解读
5日从湖南省人社厅获悉，湖南省政府常务会议近日审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，对湖 南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
第三条 县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联 动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。
省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部 门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。
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12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管 理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成 效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一 系列问题：一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险 费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。二是医保基金“跑、冒、滴、 漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医 疗等手段套取医保基金。三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累 计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区 当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。 四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、 参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职 能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
《管理办法》规定，县级以上政府社保行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度，通过本部门站或 者本级政府站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果。
同时，《管理办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售 药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定，其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行 责任追究的10种情形。
湖南省基本医疗保险监督管理办法
湖南省政府发布的公文
01 办法发布
03 解读
பைடு நூலகம்目录
02 办法全文 04 相关报道
《湖南省基本医疗保险监督管理办法》经2017年12月25日省政府第124次常务会议通过并公布，自2018年5月 1日起施行。
办法发布
湖南省人民政府令 第286号 《湖南省基本医疗保险监督管理办法》已经2017年12月25日省人民政府第124次常务会议通过，现予公布， 自2018年5月1日起施行。 省长许达哲 2017年12月28日
办法全文
湖南省基本医疗保险监督管理办法
第一章总则
第一条 为了规范社会保险行政部门、医疗保险 经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基 本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和 其他有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本省行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、就医与购药等及其监督管理适用本办法。