胆囊切除术后常见并发症的临床观察与治疗

胆囊切除术后常见并发症的临床观察与治疗作者：周剑东
来源：《中外医疗》2012年第10期
【摘要】目的探讨胆囊切除术后常见并发症的临床观察与治疗。

方法回顾性分析我院2010年1月至2011年1月期间行胆囊切除术后发生并发症的238例患者,并提出相关并发症的治疗方案。

结果 238例胆囊切除术后的患者均有不同程度的并发症,胆囊切除术后综合征,共发生107例,占并发症的44.9%;肝外胆管损伤54例,占并发症的22.6%;胆汁瘘49例,占并发症的20.5%;胆囊残株炎并发胆总管结石、黄疸共28例,占并发症的11.7%。

结论胆囊切除术后常见并发症的预防治疗方案有效实用。

【关键词】胆囊切除术并发症胆囊切除术后综合征肝外胆管损伤胆汁瘘
【中图分类号】 R4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2012)04(a)-0032-02
胆囊切除术是治疗胆道疾病常用的外科手段,加之目前腹腔镜的开展,手术的规范化,胆囊切除术后的并发症相对较少。

本文回顾性统计分析我院胆囊切除术后238例患者发生的并发症,找出原因,探讨其防治方法。

1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2010年1月至2011年1月期间行胆囊切除术后发生并发症的238例患者资料,其中男性患者127例,女性患者111例,年龄24～87岁,平均(55.4±11.42)岁。

1.2 方法
针对胆囊切除术后常见并发症,在术前进行细致的检查,术中仔细规范的操作,对于发生的并发症,及时妥当处理。

2 结果
238例患者均经临床诊断,符合胆囊切除术指征,行胆囊切除术的。

其中有46例是行腹腔镜胆囊切除术。

238例胆囊切除术后的患者均有不同程度的并发症,其中最常见的为胆囊切除术后综合征,共发生107例,占并发症的44.9%;肝外胆管损伤54例,占并发症的22.6%;胆汁瘘49例,占并发症的20.5%;胆囊残株炎并发胆总管结石、黄疸共28例,占并发症的11.7%。

3 讨论
胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)系指胆囊切除术后仍出现上腹部隐痛、恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的表现。

1995年Nahrwold提出胆囊切除术后综合征是一种误解,以“胆囊切除术后问题”的称谓替代似乎更为合理。

胆囊切除术后问题发生原因是多方面的,包括胆道或非胆道疾病。

其发生率可能与以下因素无明显关系:(1)口服胆囊造影中显示的胆囊功能;(2)胆囊中结石的大小及数目;(3)无结石的胆囊炎。

胆囊切除术后问题中最为明显的症状是术后腹痛,文献报道70％以上的腹痛原因与胆囊切除无关,这包括术前就可能存在的胃食管反流,应激性肠道综合征、胃十二指肠溃汤、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病症状在胆囊切除术后继续存在。

部分病人胆囊切除术后腹痛与胆囊残株炎、医源性胆总管结石及术前术中未发现的胆总管结石有关。

胆囊残株炎多见于胆囊大部切除时,由于在Hartman囊处切断胆囊,使得剩余部分日后逐渐扩张而形成小胆囊。

部分病人可再次出现结石及慢性炎症。

部分胆囊颈结石在胆囊大部切除后可有结石残留或操作不慎将结石推入胆总管,术后出现结石性胆囊炎症状或胆绞痛、黄疸、发热等胆管炎表
现。

从我们经验来看,胆囊大部切除术并不是值得推荐的术式,只是在肝外胆管因疤痕组织粘连致密,解剖关系难以辨认时或合并肝硬化肝门静脉丛屈曲扩张时不得已而为之。

而且行胆囊大
部切除术后剩余胆囊粘膜应以碘酒、石炭酸涂抹或电刀烧灼彻底处理以防止术后小胆囊出现。

胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部,确定有无结石,如有,术者应耐心解剖,将粘连纤维组织剔除一部分,以便暴露胆囊管,看清胆囊管后轻轻触摸胆囊管有否结石,结石大小、数目,胆囊管粗细,特别注意勿挤压过猛将结石挤碎或挤入胆总管。

分离出胆囊管后在结石下方结扎悬吊标记,防
止结石残留或滑入胆总管。

由于个体的差异及术者的手术能力,在胆囊切除术中任何的疏忽和失误都可能导致胆管的
损伤。

常见的情况有4种:(1)胆囊管开口于右肝管,两右肝管引流至右肝叶;(2)胆囊管与胆总管融合合并开口于近端;(3)胆囊管绕过胆总管并开口于内侧近端;(4)胆囊管与胆总管有较长的并行段。

对于开腹胆囊切除时引起的肝外胆管损伤,要求术者熟练掌握胆囊三角、肝门处血管解剖结构,在术中仔细正确的判断肝外胆道的解剖关系,是避免损伤胆管的关键。

对于腹腔镜胆囊切除术后的损伤,要根据胆管损伤的部位和严重程度,采用不同的手术方式进行修复。

术后发现胆管的损伤,往往造成胆汁性腹膜炎数日后才发现,应先行腹腔引流,待腹腔感染控制后数月,再行胆管－空肠Roux-y吻合术。

如后期胆道狭窄或完全梗阻,可行狭窄段切除,行胆管端吻合。

在手术极度困难时,可先剖开胆囊,从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理,或通过胆囊管行术中胆道造影明确肝外胆道关系后再进行手术操作,对预防医源性胆管损伤发生有重要作用。

胆汁瘘主要是手术结束时处理不到位所致。

开腹胆囊切除术所引起的主要是由于术者打结不牢或线结松脱。

但胆汁瘘主要发生在LC术后。

主要原因是胆囊管钳夹闭不全,肝外胆管损伤。

均于术后1～2周左右出现胆汁性腹膜炎。

所以在术中必须要认真处理,避免此类情况的发生。

胆囊残株炎并发胆总管结石、黄疸在切除胆囊的过程中,原则上是实行标准的胆囊切除术,但在实际的操作中,有很多问题。

如急性坏疽性胆囊炎时,胆囊壁严重的充血水肿,会发生剥离困
难或无法剥离。

慢性胆囊炎时,其周围组织会发生严重粘连等。

导致在实际手术中,施行胆囊大部切除,对剩余胆囊粘膜未完全剥离,使其仍保持分泌功能。

在术后大网膜或邻近组织粘连包裹残留胆囊壁而形成残留胆囊。

这种残留胆囊常无正常结构,其内的胆汁排出和引流不畅,易发生感染和结石的形成。

黄疸原因主要有以下几种:(1)术前病人合并有肝脏器质性病变如肝炎、肝硬化等,即使择期手术也可出现肝功能恶化、黄疸、腹水等,尤其由于急诊手术或术前忽视这方面检查,在手术打击下肝功能恶化,出现肝细胞性黄疸或肝内毛细胆管梗阻性黄疸,甚至可出现肝衰,这是胆囊切除的高危因素。

(2)肝外胆管损伤。

(3)胆囊切除时胆囊内结石推入胆总管造成医源性胆总管继发结石,出现梗阻性黄疸。

(4)胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎,可致梗阻性黄疸所以,在术中仔细认真,操作规范,会导致此类情况的发生。

总之,在胆囊切除术中,仔细、认真、规范是可避免这类常见并发症的,术前要仔细检查患者的情况,做好相应的预案。

在术中要动作轻柔,仔细认真。

术后要密切观察,早期发现和处理,才能有效减少胆囊切除术后的并发症。

参考文献
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【收稿日期】 2011-12-19。