急性冠脉综合征教学查房

冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指 标
再通标准--次要指标

1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及 显著减轻或完全缓解 2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注 性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓， 伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。
具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次 要指标者。临床上判断为血管再通。
中危
低危
UAP/NSTEMI的危险分层(2)
低危 中危 临床症状 轻 中 高危 重
伴HF、低血压、VT AF、出汗
诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST↓≤1mm 1-3mm ≥3mm 范围 局限导联 更多导联 广泛导联 CK-MB ± + cTnT/I ± +
NSTE-ACS介入治疗策略

高危患者、药物治疗失败的中/低危患者 尽早心导管检查和血运重建术
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
肺炎 胸膜炎、肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折 关节炎、肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
神经系统
其他
心理性过度通气
此患者的鉴别诊断
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism) 主动脉夹层 (dissection of aorta) 张力性气胸 (tention pneumothorax) 急性心包炎 (acute pericarditis )
抬高≥0.2mv, ２肢导抬高≥0.1mv）

EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其 是胸痛发作时EKG检查有重要意义。 有ST-T动态变化--高危 无ST-T动态变化--低危

此患者诊断


冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能Ⅱ级（Killip 分级） 高血压病（3级，极高危） 2型糖尿病 肺部感染


出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中 已知脑血管结构异常 颅内恶性肿瘤 最近3个月内发生过缺血性脑卒中（不包括4.5h内） 可疑主动脉夹层 活动性出血或出血素质 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 2月内颅内或脊柱内外科手术 严重高血压SB>180和或DB>110,对治疗无反应
溶栓相对禁忌症
本例临床特点


male 58y，Diabetes，Hypertention Clinical manifestations of gradually increasing Main Symptoms:chest pain for 2 weeks dyspnea Main Signs: Hypertention moist crackles S1 diminution edema lower extremity
心脏听诊

问题1：心脏听诊的内容
心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音
心脏听诊

问题2：舒张期奔马律听诊的特点及意义
奔马律：心率100次/分以上，在S2以后出现的病理性S3或S4，分 别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔 马律）
室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致 心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示严重器质性心脏病，常见于心衰、 急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型心肌病等。 房性奔马律：其发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性 减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻 力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。
NSTE-ACS高危患者（至少具备1条）



缺血症状48小时内恶化 长时间（>20min）进行性静息胸痛 缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖 瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过 缓或过速，年龄>75y 静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现 束支阻滞，持续性室速 肌钙蛋白明显增高
11-26 20:23
介入治疗技术细节等同于急性心梗患者 2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治 指南推荐 NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另 外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地 减少心绞痛的发生。




此患者是高危患者！
ACS患者危险性的临床评估
STEMI本身均为高危ACS 如伴有下列任何一项属于高危患者：
女性 、高龄(＞70岁) 既往梗死史 两个或以上部位ST段异常心电图导联数的增加 伴血流动力学不稳定：VF/VT 、心房颤动、窦性心动过速、 肺部啰音 、 低血压、 伴发左右束支阻滞 前壁心肌梗死 合并糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABG）或未控制的 高血压





年龄>=75Y 3个月前缺血性脑卒中 3周内创伤或持续>10min心肺复苏 3周内大手术 4周内内脏出血 2周内不可压迫部位的穿刺 正在接受口服抗凝药物治疗 妊娠 晚期肝脏疾病 消化性溃疡活动期 非绝对禁忌症的其他颅内病变
溶栓剂

第一代：尿激酶/ 链激酶或重组链激酶



ACS的溶栓治疗

非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
1）非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓
成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞 的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶 化
溶栓绝对禁忌症

急性心梗的诊断
从3:2模式转变为1+1模式
3:2模式

1 缺血性胸痛的病史 2 心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3 心肌坏死的血清标志物动态改变
三条中两条符合即可诊断急性心梗
1+1模式


第一个1： 有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或CKMB） 的升高回落 第二个1：有下述4种情况之一 ①心肌缺血的症状 ②冠脉介入证实 ③ST段抬高、新发左束支阻滞 ④出现病理性Q波
第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
t-PA分子的多位点突变体


TNK—tPA n－PA
再通标准--主要指标

1）溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期 的前后比较，抬高的ST段回降幅度≥50％ 2）CK-MB或CK峰值提前到距发病后的14小 时以内

急性冠脉综合征

问题3：何为急性冠脉综合征？
(acute coronary syndromes，ACS) 指冠状动脉内 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全 或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏急性 缺血综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致 大面积心肌坏死甚至猝死。
急性冠脉综合征分类
病历
诱发缓 解因素
持续时 间
诱因？
部位、放 射痛
病例病史采集要点


1.主要症状：胸痛 2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放 射痛、持续时间、诱发及缓解因素 3.治疗的过程
体格检查
心音？额 外心音？
体格检查要点

1.生命体征（重点） 2.心肺查体（要点） 3.其他:颈静脉、腹部（肝脏）、四肢 （下肢水肿）等
问题：此类胸痛患者就诊后首先 进行哪些检查？
全导心电图（最重要，10分钟内）
生命体征监护
实验室检查：血常规、血凝常规（包括D-二聚体）、心 肌酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化 （电解质、血糖、肾功） 影像学：CT、超声等
心电图

EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI 患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（２胸导
警惕症状不典型的急性心梗



1 无痛性心梗 2 以脑循环障碍为表现的心肌梗死 3 以休克和急性左心衰为表现 4 中老年人以胃肠症状为主表现的下壁 心梗 5 以心律失常为表现的心梗 6 以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现
提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发
作性Symptoms Suggestive of ACS in the
问题：

经过以上分析，此患者应采取哪 种治疗方案？WHY?

对UA/NSTEMI患者应进行危险分层
UAP/NSTEMI 危险分层(1)
高危 长时间静息心绞痛（＞20分钟） 伴有ST段抬高≥1mm的静息心绞痛 伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心 绞痛 CK-MB或肌钙蛋白升高（NSTEMI） 伴有T波动态变化的心绞痛 最近发作的心绞痛（＜2周） 多个导联出现Q波或者ST段压低 夜间心绞痛 心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较 前增加 心绞痛的诱发阈值降低 心电图正常
复查心超

此患者是高危患者吗？
ACS治疗原则

开通血管并保持通畅－再灌注治疗，控制严重 心肌缺血，避免/减少心肌坏死 促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成
稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效 保护左心功能，努力改善近、远期预后


ACS开通“罪犯”血管的方法

溶栓
PCI/PTCA 急诊CABG：不适合行急诊PCI或出现急 性心梗机械并发症需外科手术修补者。
鉴别诊断
诊断
心功 能
急性胸痛的鉴别诊断
器官/系统 心脏血管 危重症诊断 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 急症诊断 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 非急症诊断 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
胸肺
消化道系统
肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
气胸 纵隔炎
实验室及辅助检查

心电图 心肌酶 心超 排除其他疾病的阴性结果
此患者心电图
2015-11-18 18:42
2015-11-19 8:26
2015-11-20 19:15胸痛
实验室检查
11.15初入医院
11.16复查
动态监测心肌酶谱
心超
Diagnosis
胸痛
诊断？ 诊断依据？
溶栓成功者溶栓成功者331212小时小时溶栓失败者尽早溶栓失败者尽早nstensteacsacs对uanstemiuanstemi患者应进行危险分层患者应进行危险分层高危高危长时间静息心绞痛长时间静息心绞痛2020分钟分钟伴有伴有stst段抬高段抬高1mm1mm的静息心绞痛的静息心绞痛伴有心力衰竭二尖瓣返流或低血压的心伴有心力衰竭二尖瓣返流或低血压的心绞痛绞痛ckckmbmb或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高nsteminstemi伴有伴有tt波动态变化的心绞痛波动态变化的心绞痛最近发作的心绞痛最近发作的心绞痛22周周多个导联出现多个导联出现qq波或者波或者stst段压低段压低夜间心绞痛夜间心绞痛心绞痛发作频率持续时间和严重程度较心绞痛发作频率持续时间和严重程度较前增加前增加心绞痛的诱发阈值降低心绞痛的诱发阈值降低心电图正常心电图正常高危临床症状伴hf低血压vtaf出汗诱发因素明显中等ecgst1mm13mm3mm范围局限导联更多导联广泛导联ckmbnstensteacsacs高危患者药物治疗失败的中高危患者药物治疗失败的中低危患者低危患者尽早心导管检查和血运重建术尽早心导管检查和血运重建术介入治疗技术细节等同于急性心梗患者介入治疗技术细节等同于急性心梗患者2014accaha非st段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推荐nsteacs患者更适合采用血管重建治疗


STEMI介入治疗治疗时间窗口




发病时间在12h之内，伴心源性休克可 延长至18-36h. 急诊室首诊到直接PCI时间<=90min Door to Treatment Time FMC到预计转运直接PCI<120min 溶栓后PCI :溶栓成功者3-12小时 溶栓失败者尽早
NSTE-ACS干预策略


STEMI干预策略


尽快/充分/持续开通“罪犯”血管IRA 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命 “Timing is everything”
ACS的溶栓治疗

用于STEMI早期（6-12小时内）
溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内， 溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% 对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血 性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无禁忌症年龄＞75岁的老年患者，若无法立即进行机 械再灌治疗，也应给予溶栓治疗
急性冠脉综合征教学查房
顾华丽 2015-12-08
一、查房目的和要求（在示教室布置）


掌握胸痛病史采集要点 掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断 和处理原则 熟悉AMI指南更新 培养同学们临床诊断思维
二、病史采集和体格检查

（在病房，患者床旁进行）
三、进行查房进一步提问讲解

（再次回到示教室进行）
ＡST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS） （占１／４）－急性ST段抬高心肌梗死－STEMI Ｂ非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS） （占３／４） 不稳定型心绞痛（ unstable angina pectoris－ UAP/UA）
非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）
2014美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛 （UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTEACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的， 而且二者从临床表现上难以区分。中国在2012年发布的指南也 采用了NSTE-ACS统一定义。
Absence of Chest Pain

呼吸困难／疲乏Dyspnea/Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia 胃周痛Epigastric Pain 背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis