新型农村合作医疗门诊统筹的实施与监管(南充-何)1.
(培训课件)新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制
了解新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制的重要性，以及如何有效管 理医疗资源，控制医疗费用。
农村合作医疗制度概述
目标
提供农村居民可负担的 医疗保障。
组织
由农村合作医疗机构负 责实施和管理。
资金来源
主要通过农民个人和政 府的资金共同构筑。
问题引入
目前，农村合作医疗门诊统筹存在一些问题，如费用过高、资源不均等。本 课程将介绍如何解决这些问题。
政府监管机构的职责
1 监督合作医疗机构
确保合作医疗机构遵守相关规定和政策。
2 监测费用情况
3 质量控制
监测医疗费用，防止过高收费和浪费。
监督医疗服务质量，保障患者权益。
监管措施的制定与执行
政策文件
制定相关政策文件，明确监 管措施。
定期检查
对合作医疗机构进行定期检 查和评估。
合规检查
制定合规检查表，帮助机构 自查自纠。
医疗费用控制的重要性
医疗费用控制是保证农村合作医疗可持续发展的关键，有利于提高参保人的负担能力。
药品、检查项目和医疗服务的费用控 制方法
1
药品费用控制
引进药品集中采购，推行谈判采购模式。
2
检查项目费用控制
制定检查项目费用标准，合理控制检查项目的价格。
3
医疗服务费用控制
通过医疗服务价格谈判和医保支付方式改革等方式控制医疗服务费用。
门诊统筹制度的优势和作用
优势
降低患者负担，提高医疗保障水平。
作用
整合医疗资源，提高医疗服务的质量和效果。
南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民大病保险实施方案》的通知
南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民大病保险实施方案》的通知文章属性•【制定机关】南充市人民政府•【公布日期】2014.08.08•【字号】南府办发[2014]33号•【施行日期】2014.08.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民大病保险实施方案》的通知（南府办发〔2014〕33号）各县（市、区）人民政府，市政府有关部门：《南充市城乡居民大病保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
南充市人民政府办公室2014年8月8日南充市城乡居民大病保险实施方案为进一步完善全市城乡居民医疗保障制度，减轻群众大病医疗负担，根据《四川省人民政府关于印发四川省“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（川府发〔2012〕38号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求和基本原则城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。
大病保险要坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，引入市场机制，采取由商业保险机构承办大病保险的方式完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的多层次医疗保障体系，形成长期稳健运行的长效机制，明显降低群众大病费用负担。
二、筹资机制（一）筹资标准。
我市大病保险筹资标准按照城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）分别报价、统一公开招标的方式确定。
并根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平变动等因素，进行动态调整。
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见【法规类别】公费医疗【发文字号】卫农卫发[2007]253号【发布部门】卫生部(已撤销)财政部国家中医药管理局【发布日期】2007.09.10【实施日期】2007.09.10【时效性】现行有效【效力级别】XE0303卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发[2007]253号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。
完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。
为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：一、逐步规范统筹模式根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。
大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。
住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。
大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。
各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。
新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。
已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。
新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)
新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。
第二条有条件的乡镇经县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）批准，可以实行新型农村合作医疗门诊统筹。
实行新型农村合作医疗门诊统筹的乡镇，应根据本办法结合当地实际情况制定实施细则，报县合管委审批后实施。
第三条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构第四条乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）在乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理。
县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）对乡镇门诊统筹实行监督和指导。
第五条乡镇合管办设专职管理员2～3名。
专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第六条乡镇合管办主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。
第六章监督管理第二十四条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。
第二十五条医疗费用补偿情况实行公示制。
乡镇合管办每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。
第二十六条乡镇合管办、财政所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县卫生局、县财政局报告。
第二十七条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。
乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在26元内。
农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)
农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)一、指导思想为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生医疗机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
（二）以区、乡(镇)村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）普通门诊统筹与慢特病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
（四）对医疗机构实行“即时结算、审核拨付”、对病人实行“以户为单位总额控制”的方式，合理控制门诊费用增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理新农合基金在提取10%风险金以后，将可用基金的20%用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金主要用于参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用、特慢病门诊费用及年度内以参合个人为单位，累计普通门诊医药费超过1**元的大额普通门诊医药费补偿。
门诊统筹资金由区合管中心实行专户管理，接受财政、审计部门的管理与监督。
四、补偿程序参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者还需持《慢性病门诊医疗卡》）等有效证件在区内定点医疗机构就诊。
（一）普通门诊。
经治医生必须核验患者《合作医疗就诊证》,由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构每月1-5日与区合管中心结算一次。
结算时定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”(含患者签名、联系电话)、“收费发票（机打原始票据）”等材料。
（二）慢特病门诊。
慢性病门诊的费用补偿与结算程序按《**区新型农村合作医疗实施方案(修订)》执行。
（三）大额门诊。
视年终资金节余情况,年度内以参合个人为单位，在区级定点医疗机构门诊治疗，累计医药费用超过1**元的，年终结算一次。
结算时，本人须提供原始机打票据（结算联）”、门诊病历、就诊证复印件等材料。
（四）所有门诊医疗费用结报必须提供原始票据。
五、门诊补偿比例与额度（一）普通门诊费用补偿不设起付线,实行总额控制。
居民医保门诊统筹管理制度
居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。
医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。
该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。
本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。
2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。
提高医疗服务质量。
通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。
降低医疗费用。
通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。
保障参保居民的基本医疗需求。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。
3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。
医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。
医疗服务的规范化管理。
医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。
医护人员的管理。
医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。
费用的控制管理。
医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。
关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见
关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见乡村医疗机构是农村地区提供基层医疗服务的重要组成部分，对于满足农村群众的基本医疗需求、推动农村社会发展具有重要作用。
然而，在发展乡村医疗机构的过程中，一些问题也逐渐暴露出来，如乡村医疗机构的服务质量参差不齐、门诊统筹管理不够规范等。
为此，我国积极探索乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见，以提高乡村医疗机构的服务水平，保障农村群众的医疗权益。
一、建立乡村医疗机构分类管理制度针对不同类型的乡村医疗机构，制定不同的管理制度。
对于中心村卫生室和乡镇卫生院，应建立完善的医院管理制度，包括人员管理、绩效评价、医疗质量评估等方面。
对于村级卫生室和乡村诊所，要加强村庄卫生委员会的组织建设，健全医生和村干部联席会议制度，实行卫生管理责任制。
二、加强乡村医疗机构的医疗服务能力建设重点培养和引进一批优秀的乡村医生，提高其临床技术和诊疗水平。
同时，加强对乡村医生的培训，推广先进医疗技术和诊疗方法，提高对常见病、多发病的诊断和治疗水平。
鼓励乡村医生开展巡诊服务，定期到村民家中进行健康检查和疾病筛查，提供个性化的健康管理服务。
三、完善乡村医疗机构的管理体制加强对乡村医疗机构的管理，建立健全的绩效考核和激励机制，提高医疗机构的服务质量。
加强对乡村医疗机构的日常监督和检查，严肃处理医疗机构违规行为，确保医疗机构的合法合规运营。
同时，要积极推动乡村医疗机构与农村社区卫生服务中心建立合作机制，发挥两者的互补优势，提高服务效果和效率。
四、加强对农村合作医疗门诊统筹管理的监管加强对农村合作医疗门诊统筹管理的监督和检查，确保医疗机构的报销工作符合规定，杜绝虚假报销和骗取补偿的行为。
完善农村合作医疗门诊统筹管理的信息系统，提高报销效率和准确性。
建立健全农村合作医疗门诊统筹管理的监督机制，对不按规定操作和违反规定的行为予以严肃处理，保障医保基金的使用安全和医疗保障的公平性。
五、加强对乡村医疗机构的财务管理建立乡村医疗机构财务管理制度，规范用款和报销流程，防止财务管理中的腐败和侥幸心理。
新型合作医疗村级门诊统筹监督方案
新型合作医疗村级门诊统筹监督方案
为加强新型合作医疗资金管理，规范村级定点医疗机构服务行为，结合我县新农合有关精神，特制定本方案。
指导思想：按照省市新农合政策及精神，本着加强资金监管，管好用好新农合资金的原则，切实降低农民群众医药费用，杜绝弄虚作假，冒名顶替现象发生，真正让群众受益。
方法步骤
(一)加强新农合宣传力度，形成人人知晓合作医疗，人人参与合作医疗，人人监督合作医疗的局面，各村级定点医疗机构都要张贴宣传合作医疗政策相关内容，不仅让群众知晓合作医疗，监督合作医疗，更要让村医模范执行医疗政策。
(二)具体要求
（1）定点诊所需上墙的内容
A郏县新农合病人就诊.补助流程图
B参合农民明白卡
C郏县新型农村合作医疗村级公示制度
D郏县村级定点医疗机构门诊统筹补偿管理制度
E郏县新型合作医疗村级定点医疗机构工作守则
F六条禁令
（2）门诊统筹费用控制，按照新农合门诊统筹实施方案和管理方法，充分发挥信息化作用，加强费用控制的预警和监测，在此基础
上做好以下几个方面
A对村级定点医疗机构实行按各村参合数控制每天.每月.每年的补助费用
B乡合管办定期下村督导，每月1-2次，查处方.门诊登记.门诊补偿登记.票据是否四统一四对照，对门诊统筹补助的必须有病人签名和联系电话，按5%的随访率，电话随访到人。
C加强门统的监管，加大查处力度，对违规的村卫生所要监管到位，处罚到位，直至取消资格，确保门诊统筹工作的顺利实施。
我乡的进展情况良好，共24个行政村，目前已有19个卫生所开始实行门诊统筹。
最新整理门诊统筹农村医疗制度实施方案.docx
最新整理门诊统筹农村医疗制度实施方案第一章总则以“xxxx”重要思想为指导，从我县农村实际出发，建立以“大病统筹+门诊统筹”的新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到更方便、快捷、优质的医疗服务，增强农民互助共济意识，减轻农民的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫的问题，提高广大农民的健康水平，调节医疗服务供需矛盾，提高医疗单位服务水平，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源的有效利用，促进农村社会持续健康发展。
参合范围：凡不享受公费劳保医疗、社会医疗保障等，在本县居住且有本县户籍的农民，以户为单位，均可自愿参加。
权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报免；对医疗单位的服务质量和价格进行监督咨询。
义务：按规定时限如数交纳新型农村合作医疗农民个人自筹部分基金，遵守有关规章制度。
参加期限为一年，中途不能参加和退出。
实施原则：以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余。
第二章组织管理与监督新型农村合作医疗制度在县政府组织领导下实施，要健全组织，加强领导，成立新型农村合作医疗领导、管理和监督机构，明确职责，规范管理，强化监督。
（一）县政府新型农村合作医疗管理委员会负责全县合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、考核、检查、监督等工作。
各乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本乡镇合作医疗工作。
各村新型农村合作医疗管理小组，负责本村合作医疗工作。
（二）新型农村合作医疗监督委员会（简称监管会），负责定期检查合作医疗基金的使用和管理情况。
（三）新型农村合作医疗管理中心人员及工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗资金中提取。
第三章基金的筹集（一）筹资原则：实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。
（二）筹资标准：筹资标准为每参合农民每人每年290元。
1、农民个人缴费：每参合农民缴费50元。
2、财政补助资金：中央和地方财政补助参合农民每人每年240元。
门诊统筹工作实施细则
大刘中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹工作实施细则（试行）第一章 总 则 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，保障农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《源汇区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》，特制定本细则。
第一章 组织机构第一条 成立以院长吕大帮为组长的我院门诊统筹工作领导小组，对全镇门诊统筹工作实行操作、管理、监督和指导。
第二条 主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度的具体规定和措施。
2、向农民群众宣传新型农村合作医疗门诊统筹工作的意义和具体实施办法。
3、负责本乡镇参加合作医疗人员《合作医疗证》的签发和登记造册工作。
4、负责本乡镇新型农村合作医疗门诊统筹各类报表、信息档案的编制和上报工作。
5、负责本乡镇门诊信息的公示工作。
第三条 工作要点1、严格执行《新型农村合作医疗门诊统筹工作实施方案》的有关规定，加强医德医风建设，努力提高医疗水平和医疗质量，降低各种医疗成本，以低廉的价格为人民群众提供优质高效的医疗服务。
2、规范用药行为，严格执行药品“三统一”，卫生院按照《新型农村合作医疗基本用药目录》，加强药品购销监管，坚持因病施治、科学检查、合理用药的原则，避免重复用药，确保农民放心吃药，药不加价。
第二章 基金分配与管理第四条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。
风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。
第五条 每月10日至20日为上月的门诊医疗费补偿结算时间。
第六条 乡镇卫生院应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账四相符。
第三章 医疗补偿第七条 补偿范围 1、普通门诊补偿范围：（1）治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；（2）医技检查费：B超，心电图、X线、化验等常规检查费（限于卫生院）；（3）材料费（一次性输液器、注射器）；（4）药品费（限于国家基本药物目录内药品）。
关于进一步加强村卫生室门诊统筹管理的通知
关于进一步加强村卫生室门诊统筹管理的通知各门诊定点医疗机构：为进一步完善我县新农合制度，加强对新农合门诊定点医疗机构的管理，明确责任，规范医疗服务行为，保障参合农民利益，确保新农合门诊统筹基金安全有效运行，根据《**县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》、《**县村卫生站门诊统筹定点服务协议书》等新农合政策的要求。
现将有关事项通知如下，请遵照执行。
一、加强领导，明确工作责任我县门诊统筹实施的原则是“县级统筹、乡（镇）管理，以收定支、总额控制”，始终坚持“互助共济，因病施治，有病补偿，无病不补”。
县新农合服务中心负责全县门诊统筹的业务指导、监督、管理；各镇、中心卫生院负责本辖区门诊定点医疗机构门诊统筹工作的业务指导、监督、管理。
二、宣传政策，确保措施到位（一）各镇、中心卫生院院长要组织人员认真研读门诊统筹的相关政策，认真细化和完善宣传方案，召开医院班子成员会、医院职工会、乡村医生会，认真解读门诊统筹政策，同时要求本辖区门诊定点医疗机构负责做好村组干部、参合农民的宣传工作，必须做到宣传范围全覆盖、不留死角和盲区，宣传政策准确到位、不产生歧义。
（二）各镇、中心卫生院必须按照上级相关政策要求，结合实际，制定本辖区门诊定点医疗机构的管理制度和考核办法，加强日常监管，确保门诊统筹工作制度建立到位，管理人员工作到位。
各镇、中心卫生院要按时与本辖区门诊定点医疗机构签订服务承诺协议，明确各自的权利、义务和责任，规范用药、划价、审核、报账流程，落实定期公示制度。
要不定期对本辖区门诊定点医疗机构有关新农合报销资料进行随机抽查，实地回访，做好检查记录；定期对本辖区门诊定点医疗机构执行新农合政策情况进行考核评估，对违规违纪行为进行调查并报上级处理。
三、严肃纪律，明确政策界定（一）各门诊定点医疗机构未经参合农民本人同意，不得私自录入下账信息，盗取参合农民家庭账户和套取新农合门诊统筹基金；不得突击报销门诊统筹基金及家庭账户。
门诊统筹 门诊统筹监管方案
门诊统筹门诊统筹监管方案__山乡门诊统筹监管方案为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益。
保证新型农村合作医疗制度建设在我乡健康稳步推进，根据县新农合门诊统筹指导意见的通知精神，在我乡进行新型农村合作医疗门诊统筹先试点、后扩面，成熟一个、发展一个的原则稳步推行，在工作过程中不断完善机制，总结经验，促进门诊统筹工作持续平稳发展。
结合我乡实际，制定本办法。
一、目的开展门诊统筹补偿模式，能较好地发挥新农合基金的使用效益，扩大农民的受益面，提高受益程度，同时也能够引导参合农民：一是有病早治、及时就医；二是能体现新农合制度互助共济的意义；三是能有效激励村级卫生组织积极参与新农合工作。
二、健全监督管理机制，规范门诊医疗服务行为对新农合三方主体（经办机构、定点医疗机构、参合农民）的监督与管理是门诊统筹方案能否顺利实施的关键，为此，特建立监管机制，明确各级经办人员的监管职责，强化对乡村两级定点医疗机构的医疗服务行为的监督，规范新农合统筹程序，确保门诊统筹健康运行。
1、强化现场监督：门诊统筹的“县办乡管”的管理模式，强化了各乡镇的责任和风险，促使各乡镇设立专职管理人员，主动参与新农合监管，并自觉约束自身服务行为，规范门诊诊疗过程。
乡镇农医所和卫生院专职管理人不定时到村卫生室、农户走访调查，了解参合农民门诊就医和费用补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正。
2、严格核实门诊补偿资料。
实行补偿资料“四对口”，即门诊补偿登记表、门诊处方、参合农民合作医疗证记录和门诊补偿台账必须做到四对口，经办人员在审核过程中若发现有一项不相符即可在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。
3、建立门诊处方额控制制度。
为防止分解收费和大处方，作出明确规定，参合患者次均门诊处方额乡镇卫生院不得超过50元，村卫生室不得超过40元。
4、强化门诊药品管理制度。
对门诊药品的供应、价格和使用进行严格管理。
新农合门诊统筹监管制度
门诊统筹监管制度药品使用规范长期以来由于医疗机构补偿机制不健全，药品收入占医疗收入的较大比例，一些医疗机构存在乱（滥）用药、用贵药的现象。
如果不能有效控制定点医疗机构的不合理用药行为，将会严重影响合作医疗基金的安全，损害参合农民的利益。
制定药物使用规范，可以保证参合农民得到及时有效的治疗，降低医药费用，保护参合农民的权益。
新农合门诊统筹启动后，要求各定点医疗机构必须认真执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》。
定点门诊统筹补偿管理制度一、定点门诊要严格执行门诊补偿的各项规定，在方便位置设置门诊兑付窗口，有专人负责门诊补偿工作，为参合农民提供方便、快捷、优质的服务。
二、定点门诊要将门诊补偿政策、补偿流程、常用药品价格、诊疗项目价格公示上墙，主动接受群众监督。
三、定点门诊要严格审查、核实患者身份，防止冒名顶替、转借合作医疗证补偿行为的发生。
严禁医务人员编造处方、记假账或与参合农民串通套取合作医疗基金，一经查处将按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移送司法机关处理。
四、严格按物价部门规定的药品和诊疗项目收费标准执行。
严禁乱收费、高收费行为发生。
五、定点门诊要按补偿程序对参合患者补偿，结算后必须当场现金支付补偿金，严禁抵扣、拖欠补偿资金。
六、定点门诊审核结算员应以高度负责的态度对待补偿工作，严格按规定的补偿比例和补偿范围进行审核，做到事实清楚、对象准确、结算正确、支付及时、交待详实。
补偿前应查看患者门诊补偿情况，不得超封顶线补偿，补偿后要如实将补偿情况填写到合作医疗证上。
七、定点门诊审核结算员要做好补偿资料的管理工作，及时整理、编号、录入、核对，并妥善保管，不得遗失。
按时做好统计、复核和上报工作。
门诊统筹补偿监管制度一、卫生院、各村卫生室定点门诊的新农合门诊统筹补偿监管工作由该乡镇新农合专职审核员负责；重点是规范定点医疗机构医疗行为、控制医疗费用、监督新农合政策规章制度的落实情况、防止弄虚作假等违规行为的发生，从而保障新农合基金的安全，保障参合农民的合法权益不受侵害。
南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知文章属性•【制定机关】南充市人民政府办公室•【公布日期】2016.09.18•【字号】南府办发〔2016〕29号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知南府办发〔2016〕29号各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构，各单位：《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》已经市政府五届第141次常务会议同意，现予以印发，请认真遵照执行。
南充市人民政府办公室2016年9月18日目录第一章总则第二章参保和基金筹集第三章医疗保险待遇第四章医疗服务与费用结算管理第五章基金管理与风险控制第六章组织管理第七章附则南充市城乡居民基本医疗保险试行办法第一章总则第一条为完善城乡居民基本医疗保险体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，稳步整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度，根据国、省有关规定，结合南充实际，制定本办法。
第二条本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）人员。
第三条城乡居民基本医疗保险遵循以下原则。
（一）坚持广覆盖、保基本、可持续的原则；（二）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应的原则；（三）坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（五）坚持市级统筹，全市实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
第四条建立以基本医疗保险为主体，大病补充保险和商业补充医疗保险为辅助的多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平。
第二章参保和基金筹集第五条我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民，高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生及居住本市并办理了居住证的外地户籍人员（以下简称“城乡居民”）均可参加城乡居民医保。
新农合门诊统筹的实施办法
新农合门诊统筹的实施办法关于新农合门诊统筹的实施办法第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。
第二条有条件的乡镇经县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）批准，可以实行新型农村合作医疗门诊统筹。
实行新型农村合作医疗门诊统筹的乡镇，应根据本办法结合当地实际情况制定实施细则，报县合管委审批后实施。
第三条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构第四条乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）在乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理。
县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）对乡镇门诊统筹实行监督和指导。
第五条乡镇合管办设专职管-理-员2～3名。
专职管-理-员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第六条乡镇合管办主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。
2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
3、按照《门诊统筹实施办法》的规定对定点服务医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。
4、负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
第三章基金分配第七条门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年13元分乡镇核算。
第八条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第九条门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。
风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。
第十条动用门诊风险储备金时，必须报县合管办批准。
第十一条门诊医疗补偿费用由乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月20日至25日为上月的门诊医疗费补偿费结算时间。
村级门诊统筹实施方案
村级门诊统筹实施方案随着我国农村医疗改革的不断深化，村级门诊在农村地区的作用日益凸显。
为了更好地推进村级门诊工作，提高农村居民的医疗保障水平，制定并实施一套科学、合理的村级门诊统筹实施方案显得尤为重要。
一、建立健全的村级门诊服务网络。
要建立健全的村级门诊服务网络，首先需要完善村级门诊设施，提高基层医疗卫生机构的服务能力。
同时，还需要加强对村级医务人员的培训，提高他们的医疗技术水平和服务意识，确保农村居民能够获得及时、有效的医疗服务。
二、加强对村级门诊的资金支持。
为了保障村级门诊的正常运转，需要加大对村级门诊的资金支持力度。
可以通过增加财政投入、建立医疗保险制度、吸引社会资本等多种途径，为村级门诊提供稳定的经济支持，确保医疗设施的正常运转和医疗服务的质量。
三、完善村级门诊服务内容。
除了提供基本的医疗服务外，村级门诊还应该逐步完善其他服务内容，如健康体检、慢性病管理、家庭医生签约服务等，满足农村居民多样化的医疗需求。
同时，还可以引入互联网医疗、远程医疗等先进技术，拓展村级门诊的服务范围，提高服务水平。
四、加强对村级门诊的监管和评估。
为了确保村级门诊的工作能够持续改进和提高，需要加强对村级门诊的监管和评估。
可以建立健全的考核机制，对村级门诊的服务质量、医疗技术水平、资金使用情况等进行定期评估，及时发现问题并加以解决。
五、加强宣传和教育工作。
在推进村级门诊工作的过程中，需要加强对农村居民的宣传和教育工作，提高他们对村级门诊的认知和信任度。
可以通过开展健康知识讲座、发放宣传资料、组织义诊活动等方式，增强农村居民对村级门诊的了解和支持。
六、加强与上级医疗机构的协作。
村级门诊作为基层医疗卫生机构，需要加强与上级医疗机构的协作，形成完整的医疗卫生服务体系。
可以建立健全的转诊制度，加强与县级医院、乡镇卫生院的对接，实现资源共享、优势互补，提高农村居民的就医便利性和满意度。
七、加强对村级门诊的政策支持。
在推进村级门诊工作的过程中，需要加强对村级门诊的政策支持。
工作交流发言材料优秀经验分享开场白
工作交流发言材料优秀经验分享开场白工作交流发言材料尊敬的各位领导，同志们：2014年，我市确定了“围绕一个目标，贯穿一条主线，实行两个统筹，突出八项重点”的工作思路，一个目标就是切实降低医疗费用，让百姓得到实实在在的实惠。
一年来，全市卫生工作在深入推进医药卫生体制改革，统筹卫生事业全面发展的同时，将降低医疗费用，解决群众“看病贵”问题摆在卫生工作的首要位置来抓，并取得了一定成效。
下面，就我市在降低医疗费用方面所做的工作作简要汇报。
一、主要工作及成效(一)实行目标管理。
市政府将降低城乡居民医疗费用列入卫生行政部门的目标管理。
2014年，市属6家医院平均住院费用和门诊费用在2014年基础上增长2%，扣除物价上涨因素，与2014年基本持平。
市二院平均住院费用和门诊费用在2014年基础上下降了4%。
县、乡医疗机构人均住院费分别由2014年的2514.15元和770.67元下降到2014年的2412元和766元，分别下降5%和0.5%。
(二)做好两个统筹。
市政府印发了《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》和《兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》等9个配套文件，全面开展新农合市级统筹和门诊统筹工作。
全市新农合人均筹资标准提高到160元，乡、县、市级医疗机构报销比例分别提高了5%、10%和5%，乡、县、县级以上医疗机构住院费用报销比例实际达到62%、49%和39%，其中市级医疗机构报销比例提高到43%。
(三)实行八项举措。
一是推行临床路径管理，实行住院病人单病种限价。
二是实行药品集中招标采购，统一配送，降低采购成本。
三是规范处方管理，促进合理用药。
四是建立并实施了同级医疗机构医学检验、医学影像检查结果互认制度。
五是实行全省门诊病历通用制度，积极开展网上预约挂号工作。
六是积极落实济困病床和医疗救助制度，共为225名患者减免费用35.85万元。
七是推进院务公开工作，完善医疗费用查询系统，向患者提供门诊费用日清单和住院费用日清单。
南充市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知
南充市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知文章属性•【制定机关】南充市人民政府办公室•【公布日期】2014.11.20•【字号】南府办函〔2014〕90号•【施行日期】2014.11.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文南充市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知南府办函〔2014〕90号各县（市、区）人民政府，市政府有关部门，有关单位：为贯彻《四川省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（川办发〔2011〕47号）精神，进一步加强我市农村医疗卫生服务体系建设，完善农村医疗卫生服务网络，提高农村卫生服务能力，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，经市政府同意，现就进一步加强乡村医生队伍建设有关事项通知如下：一、大力推进乡村卫生一体化管理。
各县（市、区）人民政府要按照统一规划、统一准入、统一服务、统一采购配送、统一监管、独立承担法律责任的原则，实施乡村卫生一体化管理，合理配置农村卫生资源，全面落实基本公共卫生服务和基本医疗服务。
二、加快村卫生室标准化建设进度。
各县（市、区）要结合中央、省级财政补助村卫生室建设项目和设备配备项目，足额落实配套资金，按照《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》（卫办规财发〔2007〕138号）要求，制定辖区内村卫生室建设规划，加快推进村卫生室的标准化建设。
三、切实兑现落实乡村医生补助政策。
各县（市、区）要合理建立乡村医生绩效考评体系，切实落实乡村医生各项补助政策，结合中央财政补助农村卫生人员培训项目，加强对乡村医生业务技能和政策法规的培训，强化乡村医生医疗和公共卫生服务能力，巩固农村三级卫生网“网底”。
四、妥善解决老年乡村医生的生活困难问题。
各县（市、区）人民政府要按川办发〔2011〕47号文件的要求，采取补助等形式，妥善解决老年乡村医生的保障和生活困难问题。
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新型农村合作医疗
门诊统筹的实施与监管
南部县新型农村合作医疗管理中心—何金鸿
2010年3月5日
一、门诊统筹的政策依据
1、2008年全国NCMS工作会议
吴仪讲话：随着筹资水平的提高，要在大病统筹为主的同时，合理划出一部分新农合基金，用于门诊统筹，不断扩大受益面。
适当增加门诊补偿，使常见病、多发病患者早就医、早治疗。
以确保统筹兼顾，让更多农民得到实惠，增强新农合吸引力。
陈竺部长讲话：新农合主要目标是解决大多数农民的基本医疗需求，应以此为核心设计统筹补偿方案，基金主要用于农民的基本医疗，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。
在门诊补偿方面，要探索住院统筹加门诊统筹模式，适当提高门诊费用的补偿，扩大参合农民受益面，保证大多数农民受益。
开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。
随着新农合工作的逐步推开，家庭帐户的一些弊端也逐步显现出来。
如基金结余较高，难以发挥互助共济作用，不利于基金监管等。
而门诊统筹模式可以较大幅度地提高农民门诊就诊率，能起到小病早治和互助共济的作用。
2、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中发[2009]6号，其中明确提出完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，加快建设医疗保障体系。
坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。
3、医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）国发[2009]12号。
二、门诊统筹的目的和意义
1、有利于逐步完善医疗保障制度。
其目的是为了提高农民健康保障水平。
2、有利于扩大受益面。
使更多的农民得到实惠，增强新农合制度的吸引力。
有利于发挥新农合互助共济作用。
3、有利于提高门诊服务利用率。
提高新农合基金的使用效率。
4、有利于充分有效利用基金。
5、有利于引导参合农民合理利用医疗服务。
6、有利于调动乡村医生积极性，促进村卫生室的巩固与发展。
7、有利于遏制非法行医占据农村医疗市场。
8、有利于特殊病种患者大额门诊医疗费的补偿。
三、实行门诊统筹需具备的条件
1、加强宣传，积极推动。
重点是培养参合人员的互助共济意识。
有利于基金利用，互助共济，扩大参合农民受益面，但需要领导支持，积极推动。
2、县、乡、村医疗卫生服务体系健全。
乡镇卫生院能较好地承担对村卫生室的管理和指导职能，努力实现乡村卫生组织管理一体化。
3、要有较完善的组织管理体制。
4、要有信息化网络的支撑。
为监督管理创造条件，减少工作量，提高工作质量和效率。
四、实行门诊统筹需要解决的五个关键问题
1、科学的基线调查和测算。
农合中心
定点医疗机构参合农民
①补偿方案的涵义：方案就是基金使用的基本规范和技术操作细节。
②补偿方案设计的核心：就是规范如何花钱（对象）。
③方案设计就是要调节各利差主体的行为及利益关系（三方关系风险分担）。
④补偿方案要实现政策目标的技术手段（实现测算）。
⑤补偿方案设计要与医疗援助结合起来考虑。
⑥判定方案标准有三点。
即：风险防范、群众满意、健康水平。
2、方案设计原则
①以收定支，收支平衡；②尽力保障，略有节余；③调节行为，优化分布。
3、门诊统筹基金的提取比例
一般应为当年筹资总额的20%—25%。
统筹基金大量结余，但是不宜过多地提取门诊统筹基金，同时为今后调整偿方案留有一定余地。
注意：门诊统筹基金提取过多将影响大病的补偿水平，过少又不能起到提高门诊利用率，扩大受益面的作用，要根据筹资水平、统筹兼顾，绝不能顾此失彼。
4、门诊统筹补偿方案的具体制定。
①选择定点医疗机构。
②一般不设置补偿起付线。
③补偿比一般在25%—35%之间。
④设计门诊补偿封顶线：不宜以门诊统筹基金人均筹集金额为标准设置封顶线，否则将成为变相的家庭帐户。
封顶线可以单人计算，家庭成员不共用，也可以家庭为单位累计计算，家庭成员共用，省厅推荐家庭成员共用办法。
⑤县、乡、村门诊补偿费用分别计算后相加应为门诊补偿总费用。
5、门诊补偿费用计算的方法
计算公式：门诊补偿费用=门诊次均费用×年门诊就诊率×门诊补偿比×门诊保险因子×增加系数×参合农民数
方法一：实行次均门诊费用计算法。
测算确定县、乡、村次均门诊费用控制标准。
方法二：实行年门诊总人次、门诊人次年增长率计算。
方法三：实行年门诊总费用、门诊次均费用年增长率计算方法。
方法四：实行“总额预算、绩效考核、分期支付、结余奖励办法”管理计算法。
这个方法的重点是由县农合中心给乡镇下达指标，再由乡镇卫生院向各村卫生室下达分指标。
但奖励资金如何支付和作帐，需有明确的政策规定后实行。
五、门诊统筹模式存在的主要问题
1、对农民吸引力不大。
基金总量少，报销比例低
2、管理成本高。
3、监管难度大。
4、运行风险高。
诱发过度利用门诊服务现象发生，监管不到位
六、操作程序
1、参合农民持有效《医疗证》及有关身份证明，自主选择定点医疗机构就诊。
2、接诊定点医疗机构的医务人员必须对就医人员进行身份认定和门诊登记。
如身份认定错误导致补偿失误，由接诊医院承担责任。
3、接诊的定点医疗机构必须为患者开具处方一式二份（一份交患者，一份存医院）和定点医疗机构有效（财政专用）收费凭据。
4、患者凭处方和收费发票到户籍所在地的乡镇卫生院合管办办理补偿。
在本村卫生站就医后由村卫生站办理补偿。
5、村卫生站负责对本村的门诊补偿资料进行审核，乡镇合管办经办人员按相关规定负责对本乡镇的门诊补偿资料进行审核，同时负责对本乡镇村卫生站的门诊补偿资料进行复审。
6、资料审核合格后进行填写《门诊补偿登记表》一式两份
7、经办人员按要求填写《医疗证》。
8、《门诊补偿登记表》一式两份必须由领款人签字认可。
9、经办人员及时从农合管理系统中下帐。
10、经办单位及时足额支付补偿。
11、定点医疗机构卫生站门诊治疗的费用，凭有效资料（一式两份）到本乡镇卫生院农合办办理结算。
12、慢性大病门诊补偿由农合中心按相关程序办理。
七、加强监管规范行为
门诊统筹监管对象，主要包括对供、需、管三方面的监督和管理。
1、对医疗服务供方的监管。
①药品目录控制。
②严格规范医疗机构服务行为。
③服务过程监管。
④完善服务体系。
⑤补偿资料的监管。
2、对医疗需方的监管①信息监管。
②补偿程序监管。
③依法依规监管。
④方案控制。
3、对新农合经办人员的监管
严格执行新农合基金财务制度、会计制度，严格医药费用审核制度和报销程序，严格基金管理和会计核算，严防违规补偿、编造虚假基金支付凭证、作假帐、与医疗机构或患者勾结，套取、骗取、截留、挤占、挪用、贪污新农合基金的违法违规行为。