住院津贴理赔申请书模板(3篇)

第1篇
尊敬的理赔部门：
我是贵公司的一名在职员工，身份证号码：[员工身份证号码]，现因[疾病名称]住院治疗，特此向贵公司申请住院津贴理赔。

为确保理赔流程的顺利进行，现将相关情况详细陈述如下：
一、申请人基本信息
1. 姓名：[申请人姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 出生日期：[出生年月日]
4. 身份证号码：[身份证号码]
5. 联系电话：[联系电话]
6. 职务：[申请人职务]
7. 所属部门：[所属部门]
8. 职工编号：[职工编号]
二、住院情况
1. 住院时间：[住院开始时间]至[住院结束时间]
2. 住院医院：[医院名称]
3. 住院科室：[住院科室]
4. 诊断结果：[疾病名称]
5. 住院天数：[住院天数]
6. 住院费用：[住院总费用]
三、保险情况
1. 保险名称：[保险名称]
2. 保险期间：[保险期间]
3. 保险金额：[保险金额]
4. 保险缴费情况：[缴费情况]
5. 保险合同号码：[保险合同号码]
四、理赔原因及依据
1. 理赔原因：本人因[疾病名称]住院治疗，根据《[保险名称]保险条款》中的相关规定，符合住院津贴理赔条件，特向贵公司申请住院津贴理赔。

2. 理赔依据：
a. 《[保险名称]保险条款》
b. 《[保险名称]理赔申请书》
c. 住院病历
d. 住院费用清单
e. 住院费用结算单
f. 诊断证明
g. 其他相关证明材料
五、理赔金额及计算方式
1. 理赔金额：根据《[保险名称]保险条款》中的相关规定，本人住院津贴理赔金额为[津贴金额]元/天，住院天数为[住院天数]天，故应赔付津贴金额为[津贴金额]元。

2. 计算方式：
a. 每天津贴金额：[津贴金额]元
b. 住院天数：[住院天数]天
c. 总津贴金额：[津贴金额]元/天× [住院天数]天 = [津贴金额]元
六、申请理赔材料清单
1. 申请人身份证复印件
2. 住院病历复印件
3. 住院费用清单复印件
4. 住院费用结算单复印件
5. 诊断证明复印件
6. 保险合同复印件
7. 《[保险名称]理赔申请书》
8. 其他相关证明材料
七、承诺事项
1. 申请人承诺提供的所有资料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人同意贵公司根据《[保险名称]保险条款》及国家相关法律法规进行审核，并在规定时间内完成理赔。

八、联系方式
1. 联系人：[联系人姓名]
2. 联系电话：[联系电话]
3. 电子邮箱：[电子邮箱]
特此申请，请贵公司予以审批。

申请人：[申请人姓名]
日期：[填写日期]
注：本申请书一式两份，申请人及贵公司各执一份。

第2篇
尊敬的保险公司：
您好！
我是贵公司投保的XXX健康保险（住院津贴型）的被保险人，保险合同编号为：XXXXXXXX。

因近期身体原因，我于XXXX年XX月XX日因XX疾病（或意外伤害）入住XX医院接受治疗。

根据保险合同约定，我现向贵公司申请住院津贴理赔。

现将
有关情况说明如下：
一、被保险人基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXX
二、保险合同基本信息
保险合同编号：XXXXXXXX
保险名称：XXX健康保险（住院津贴型）
投保日期：XXXX年XX月XX日
保险期间：XXXX年XX月至XXXX年XX月
保险金额：人民币XXXX元
保险期间：自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止
三、住院情况说明
1. 病情概述
我被保险人于XXXX年XX月XX日因XX疾病（或意外伤害）入住XX医院接受治疗。

经过医生的诊断，我的病情如下：
疾病名称：XX
诊断结果：XX
治疗方案：XX
2. 住院期间
我在XX医院住院治疗，住院期间共计XX天。

住院期间，我按照医生的安排进行了XX次检查，接受了XX次治疗，并进行了XX次手术（如有）。

3. 医疗费用
根据XX医院出具的住院费用清单，我住院期间产生的医疗费用如下：
（1）床位费：人民币XXXX元
（2）药品费：人民币XXXX元
（3）检查费：人民币XXXX元
（4）治疗费：人民币XXXX元
（5）手术费：人民币XXXX元（如有）
（6）其他费用：人民币XXXX元
四、理赔申请事项
1. 住院津贴理赔
根据保险合同约定，我符合住院津贴理赔条件。

现申请按照保险合同约定的津贴标准，从保险期间内每日津贴人民币XXXX元，共计XX天，共计人民币XXXX元。

2. 医疗费用报销
根据保险合同约定，我符合医疗费用报销条件。

现申请按照保险合同约定的比例，对住院期间产生的医疗费用进行报销。

五、申请资料
1. 保险合同原件
2. 被保险人身份证复印件
3. 住院证明（包括住院病历、出院小结等）
4. 医疗费用清单及发票
5. 住院津贴申请书（本申请表）
6. 其他相关证明材料
六、承诺与声明
1. 我保证所提供的资料真实、完整，如有虚假，我愿意承担相应的法律责任。

2. 我已阅读并理解保险合同条款，同意按照保险合同约定进行理赔。

3. 我承诺在接到理赔决定后，按照贵公司的要求配合办理相关手续。

特此申请，请贵公司予以审核并尽快给予答复。

申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 保险合同原件
2. 被保险人身份证复印件
3. 住院证明
4. 医疗费用清单及发票
5. 住院津贴申请书
敬请查收！
此致
敬礼！
XXX保险公司理赔部
第3篇
尊敬的保险公司：
我是贵公司投保人[投保人姓名]，身份证号码[投保人身份证号码]，联系方式[投保人联系电话]。

因本人于[住院日期]因[疾病/意外事故]原因住院治疗，根据我公司与贵公司签订的《[保险产品名称]保险合同》（合同编号：[合同编号]），特向贵公司申请住院津贴理赔。

现将有关情况说明如下：
一、投保信息
1. 投保人姓名：[投保人姓名]
2. 投保人身份证号码：[投保人身份证号码]
3. 被保险人姓名：[被保险人姓名]
4. 被保险人身份证号码：[被保险人身份证号码]
5. 保险合同编号：[合同编号]
6. 保险产品名称：[保险产品名称]
7. 保险期间：[保险期间]
8. 保险金额：[保险金额]
二、住院情况
1. 住院日期：[住院日期]
2. 住院医院：[住院医院名称]
3. 住院科室：[住院科室名称]
4. 住院天数：[住院天数]
5. 住院原因：[疾病/意外事故名称]
6. 诊断证明：[附诊断证明复印件]
三、理赔申请
1. 根据保险合同约定，本人于[住院日期]因[疾病/意外事故]原因住院治疗，符合住院津贴理赔条件。

2. 住院期间，本人已按照合同约定支付了相关医疗费用，并取得医院开具的住院证明。

3. 现本人申请住院津贴理赔，具体如下：
a. 理赔金额：根据保险合同约定，每日津贴为[每日津贴金额]，住院天数为[住院天数]，故理赔金额为[理赔金额]元。

b. 理赔期限：自[住院日期]起至[出院日期]止，共计[住院天数]天。

c. 理赔材料：本人已按照贵公司要求，准备以下理赔材料：
（1）身份证复印件；
（2）保险合同原件及复印件；
（3）住院证明复印件；
（4）诊断证明复印件；
（5）医疗费用收据复印件；
（6）银行账户信息复印件（用于理赔款支付）。

四、承诺事项
1. 本人所提供的理赔材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 本人对保险合同内容已充分了解，同意按照合同约定进行理赔。

3. 如理赔申请有误或存在疑问，本人将积极配合贵公司进行调查核实。

五、联系方式
1. 投保人姓名：[投保人姓名]
2. 联系电话：[投保人联系电话]
3. 电子邮箱：[投保人电子邮箱]
敬请贵公司尽快审核本人理赔申请，并在规定时间内支付理赔款项。

如有疑问，请随时与我联系。

此致
敬礼！
投保人：[投保人姓名]
[申请日期]
附件：
1. 身份证复印件
2. 保险合同原件及复印件
3. 住院证明复印件
4. 诊断证明复印件
5. 医疗费用收据复印件
6. 银行账户信息复印件
注：本模板仅供参考，具体理赔申请书内容需根据实际情况进行修改。