2022放射安全督导记录

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为深入贯彻《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件，提高医疗机构放射诊疗法律法规及防护意识，保障放射工作人员及患者的身体健康，依据《二甲综合医院评审标准( 2022 版)》相关要求，医务科于 3 月 27 日对放射科放射安全进行督导检查，现将检查结果反馈如下
督查方式
查阅资料、实地查看等方式对辐射安全许可证、放射安全许可证持证情况、安全操作规程、安全防护措施、放射诊疗范围，各机房环境评估， DSA 操作相关证件，放射工作人员个人放射剂量监测等。

2.放射科工作人员虽然对放射线的危害及放射防护有所了解，但未深入掌握。

3. 因病人数量较多，技术员未对每位病人进行必要的放射防护。

4.拍错部位、搞错病人等，导致病人进行二次不必要暴光。

5.X 机、 CT 机未定时校准。

6.重复检查。

整改措施
1.放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

放射科各 X 线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；
2. 人员培训制度定期组织辐射工作相关人员学习《中华人民共共和国环境保护法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及相关文件。

按期组织辐射工作人员参加环保部门组织的有关辐射安全和防护知识的培训与学习。

使大家提供放射防护知识及意识
3.与设备科沟通，定期请专业部门进行射线装置周围辐射水平进行检测，现已进行多次检测，均在正常范围，放射科工作人员工作期间应佩戴个人计量仪，定期健康检查。

4.在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，对放射科的各
个通道、门进行了改装，新安装了门机联锁、警示灯、警示牌、受照病人与工作人员隔离通话设备，悬挂和张贴了警示语。

5.技术员每天上班开机后都对机器进行校准，投照前应子细审阅申请单，核对姓名、病历号、 X 线号、投影部位和位置，避免做错，导致二次暴光，在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6.对一些可以合并检查的项目积极与临床沟通，尽量做到多个检查一次扫描，从而使病人少受 X 线照射。

7.加强台帐管理 1)科室对铅衣、铅橡皮等防护用具进行登记，分别放置于各检查室固定位置。

2)白班、夜班工作人员对辐射防护门、窗及防护用具的使用情况进行交接班。

3)如果发现辐射防护门、窗及防护用具有使用异常或者损坏情况，应即将报告科室射线防护小组，并进行记录，然后报修。

为深入贯彻《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件，提高医疗机构放射诊疗法律法规及防护意识，保障放射工作人员及患者的身体健康，依据《二甲综合医院评审标准( 2022 版)》相关要求，医务科于 6 月 27 日对放射科放射安全进行督导检查，现将检查结果反馈如下
督查方式
查阅资料、实地查看等方式对辐射安全许可证、放射安全许可证持证情况、安全操作规程、安全防护措施、放射诊疗范围，各机房环境评估， DSA 操作相关证件，放射工作人员个人放射剂量监测等。

督导内容
1.医生防护用品的穿戴和使用情况
2.患者防护用品的穿戴和使用情况
3.各岗位的交接班和交接班记录情况
4.工作人员佩戴剂量检测器情况
5.工作人员持证上岗情况
6.工作人员的遵规设备操作规程情况
7.设备运行状况
8.各种设备安全防护设备、设施的完好情况
9.电离辐射警告标识的完好情况
10.安全通道情况
11.防火情况
存在问题
1.技术人员未取得大型医疗设备上岗证，存在无证行医
2.放射工作人员不足，休假没有得到保障
3.放射诊疗人员在工作中只注重自身个人防护，对受检者防护意识未引起足够重视
整改措施
1.加强放射防护卫生监督力度，提高法律意识
2.加强影像质量控制，保证放射诊疗质量和保障电离辐射剂量安全
为深入贯彻《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件，提高医疗机构放射诊疗法律法规及防护意识，保障放射工作人员及患者的身体健康，依据《二甲综合医院评审标准( 2022 版)》相关要求，医务科于 9 月 27 日对放射科放射安全进行督导检查，现将检查结果反馈如下
督查方式
查阅资料、实地查看等方式对辐射安全许可证、放射安全许可证持证情况、安全操作规程、安全防护措施、放射诊疗范围，各机房环境评估， DSA 操作相关证件，放射工作人员个人放射剂量监测等。

加大监督检查力度，把预防性卫生监督和时常性卫生监督相结合，不定期对放射诊疗设备、防护用品使用情况等进行检查，不断提高各医疗机构负责人对放射防护工作重要性的认识，确保放射诊疗工作安全规范开展。

为深入贯彻《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件，提高医疗机构放射诊疗法律法规及防护意识，保障放射工作人员及患者的身体健康，依据《二甲综合医院评审标准( 2022 版)》相关要求，医务科于12 月 27 日对放射科放射安全进行督导检查，现将检查结果反馈如下
督查方式
查阅资料、实地查看等方式对辐射安全许可证、放射安全许可证持证情况、安全操作规程、安全防护措施、放射诊疗范围，各机房环境评估， DSA 操作相关证件，放射工作人员个人放射剂量监测等。

2.x 射线诊断设备运行指标和防护达不到要求，机房门口的工作指示灯已损坏，没有及时维修。

3.未开展放射事故应急处理预案演练。

4.x 射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不健全。

整改措施
1.对检查中发现的存在机房警示标志设置不规范、防护用品配备不齐全等问题要求限期整改，进一步建立健全了放射诊疗的各项规章制度，消除了各种放射安全隐患，规范医院放射诊疗活动。

2.加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。

特殊是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。

指导规范其制定科学的诊疗计划并严格按照操作规程执行，避免不必要的或者重复的照射，保证照射定位和诊断的准确性，保护工作人员和受检者的健康安全。

放射诊疗设备已通过职业技术服务机构进行性能和防护检测，检测结果符合国家标准要求。

整改措施
进一步增强了责任感，充分认识了做好放射卫生防护工作的重要意义，切实保障了放射工作人员及公众的身体健康，规范了放射诊疗行为，确保了不发生任何放射诊疗事故。

督导内容
1.医生防护用品的穿戴和使用情况
2.患者防护用品的穿戴和使用情况
3.各岗位的交接班和交接班记录情况
4.工作人员佩戴剂量检测器情况
5.工作人员持证上岗情况
6.工作人员的遵规设备操作规程情况
7.设备运行状况
8.各种设备安全防护设备、设施的完好情况
9.电离辐射警告标识的完好情况
10.安全通道情况
11.防火情况
存在问题
1.放射诊疗工作场所有杂物，清洁卫生较差
2.放射设备运行台账登记不完整
3.CT、DR 室密闭，不通风
4.个人剂量计量仪管理不当，当事工作人员歇息时间把别有计量仪的工作服遗忘在放射设备室；
整改措施
1.修理了开裂的门缝；
2、清除了工作场所的杂物，并要求放射科工作人员注意工作场所的整洁；
3、建立放射设备运行台账，关注放射设备的使用安全和辐射安全；
4、改造原来CT、DR 室的通风措施，将原来封闭式的通风窗变为铅板防护的百页窗。

5.加大个人剂量计量仪的管理力度，要求工作人员不得把工作服遗忘在放射设备室；
为深入贯彻《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件，提高医疗机构放射诊疗法律法规及防护意识，保障放射工作人员及患者的身体健康，依据《二甲综合医院评审标准( 2022 版)》相关要求，医务科于 9 月 27 日对放射科放射安全进行督导检查，现将检查结果反馈如下
督查方式
查阅资料、实地查看等方式对辐射安全许可证、放射安全许可证持证情况、安全操作规程、安全防护措施、放射诊疗范围，各机房环境评估， DSA 操作相关证件，放射工作人员个人放射剂量监测等。

如消化道有梗阻的病人禁做钡餐检查，否则加重梗阻引起钡剂滞留，前不久发生的病例就是深刻教训；肝肾功能不全的病人禁做静脉尿路造影，否则有可能引起肝肾伤害，严重者可导致肾功能衰竭，我们就碰到过临床医生给肾功能不全的病人开静脉尿路造影检查；肠套叠时间过长的病人整复可导致肠穿孔；食管-支气管瘘者钡剂进入气管引起肺部感染、肺不张等。

2.没有切实可行的措施预防及抢救碘对照剂毒性反应。

碘对照剂造影广泛应用于静脉尿路造影、 T 管造影、子宫输卵管造影、 CT 增强等，目前上级医院已经普遍采用非离子型的碘对照剂，过敏反应少见，但价格昂贵。

而我科还是使用离子型造影剂，容易发生过敏反应及毒性反应。

3.不能确保规范检查，主要是T 管造影。

T 管造影是一项对操作技术要求很高的检查，术前要对胆道进行冲洗，造影剂要加温、稀释，注射时要保证适当的压力，这些应该是外科医生负责操作，而现在是由护理人员操作，注射造影剂更是由病人家属代劳，这样难以保证造影质量，同时有可能引起 T 管脱落，导致不必要的医疗纠纷。

整改措施
1. 临床医生应严格掌握各种特殊检查适应症及禁忌症，详细填写申请单，说明相关病史及检查目的。

放射科掌握的病人信息太少，无法合理把握检查禁忌症。

2.对静脉尿路造影、膀胱及尿道造影、 T 管造影、子宫输卵管造影、
窦道造影、骨科透视下手术复位等特殊检查，临床医生应陪同患者到放射科检查。

3.制订碘过敏反应的处理流程，确保浮现严重过敏反应时能找到医生、能找到急救药品。

4.加强临床医生、放射科医生以及患者各种特殊检查风险意识，不要掉以轻心。

2.各诊疗设备所在场所门窗无损坏。

3.各诊疗设备所在场所墙壁、门窗达到防护要求，无破坏。

4.检查室防护用品完善。

5.各检查室门上所贴“当心电离辐射”警示标志和张贴的有关警示标语规范。

6.放射设备工作时红色警示灯正常。

整改措施
本次进行逐一检查，未发现安全问题。

即将进入雷雨季节，下班时一定要关机、拉闸，关好门窗。

通过演练，提高了处置事故的能力。

各种射线装置运行良好，未发生辐射安全事故。

2.操作人员负责日常保养，对所使用射线装置进行维护、保养； CT 由厂家定期保养和维修。

医院所有射线装置在使用过程中运行正常，无设备损坏造成事故。

3.制定完善了各项管理制度，建立了各种安全防护措施，组织科室人员认真学习，制度和防护措施落实到位，实行奖惩分明，通过加强管理，责任到人，使科室人员提高了认识从而都能自觉遵守。

4.为确保放射治疗工作正常运转，未来我们将加大安全工作力度，整改不足，具体如下： 1.进一步加强国家有关法规、规章和标准的学习，认真贯彻执行，提高对放射防护安全重要性的认识。

2.加强医院放射防护自主管理，责任到人，做到谁主管谁负责。

3.加强放射工作人员的培训，提高业务和思想认识。

4.全面检查各项防护措施，定时进行演练，发现问题，及时整改。

2.患者防护情况：技师在防护方面意识已得到提高且行动到位，每位病人均做好敏感部位的防护工作，未发生放射安全事故。

整改措施
1.辐射防护安全： (1)工作人员须严格培训，持证上岗，技术熟练，操作规范，佩戴个人剂量计并建立个人健康管理档案，享受健康保健国家规定。

(2)放射诊疗场所须设置辐射警示标志和工作指示灯，并告知患者辐射对健康的影响。

(3)检查室、控制室、门窗、放射设备等防辐射性能必须达到国家标准，诊疗场所须配备工作人员和受检者所需的达标的防护用品。

(4)候诊场所须达到防护要求，患者不得在检查室候诊；患者检查时应对非检查部位进行屏蔽，需陪检者应予以防护。

(5)对患者的检查应遵循照射正当化、防护最优化、剂量限值三原则，对育龄妇女的腹部、婴幼儿的检查应把握适应证及有效防护。

(6)制定辐射事故应急预案，防止事故的扩大和蔓延。

对于因临床需要频繁受检者，要进行跟踪回访。

2.诊疗行为安全：(1)工作人员应具有相应专业资质及大型医疗器械上岗证，合法执业，爱岗敬业，文明行医，各尽其职，相互配合，精益求精。

以人为本，温馨服务，端正服务态度，转变服务观念，杜绝松、懒、散、软、吃、拿、卡、要等不良工作作风，不说与工作无关的话，不做与工作无关的事。

(2)高质高效快捷，畅通生命通道。

急诊应在 30 分钟内出具报告，平诊应在 60 分钟内出具报告。

急危重
病人执行“危（wei）险值”报告制度。

(3)特殊造影、介入治疗要
充分把握好适应证、禁忌证，并做好各项术前准备工作及碘过敏试验，与患者及家属进行谈话并签订医疗风险、责任合同。

(4)科室
建立药物过敏应急预案，配置常规抢救设备及有效药物。

因临床需
要的急危重患者的诊疗，临床医生及护士应在场，以防万一。

(5)
诊疗过程要按规范化要求实施，尽量减少辐射、防止交叉感染。

尊重患者隐私权，患者的隐私不得泄露，男医生对女性患者隐私部位检查时，须有患者方的第 3 者在场。

3.诊疗文书安全：(1)建立健全集体阅片、病例随访、疑难病例讨
论、上级医师复核等制度并得以实施。

(2)临床医生开具检查申请
单应具备检查项目合理，部位体位明确，病人信息完整，避免重点部
位的遗漏而导致漏诊和误诊。

(3)放射科应对病人信息进行详实、
完善、准确地登记，并在影像边角上充分显示。

(4)诊断报告内容
应全面分析、内容详实、术语恰当、主次分明、重点突出、客观公正、
诊断明确，对于可疑诊断、可能性诊断要提出合理化建议。

坚决杜绝
单打独斗，诊断报告须双方签名复核后才干发出，疑难病例须讨论及
会诊，必要时，可请求临床会诊。

报告单上应有科室电话信息。

急诊
报告应在 24 小时内重新审签，避免误诊和漏诊。

(5) 实行“危（wei）险值”报告登记制度，严格报告程序、内容及责任。

充分维护网络安全，防止网络中毒及图象信息丢失，已检查的图象信息要刻录光盘、
编码存档，便于查询。

日常诊疗登记本、会诊记录、回访记录、“
危（wei）险值”。