持续照护计划案例

持续照护计划案例
一、背景。

李大爷今年70岁了，患糖尿病已经有10年之久。

他独自居住在一个老旧小区的二楼，子女都在外地工作，虽然孩子们很孝顺，经常打电话关心，但不能时刻陪在身边。

李大爷身体还算硬朗，就是这糖尿病需要特别小心照料，以防出现并发症。

二、目标。

1. 控制李大爷的血糖水平，使其长期稳定在合理范围内（空腹血糖7 9mmol/L，餐后血糖8 11mmol/L）。

2. 提高李大爷的生活质量，让他能够独立进行日常活动，如散步、买菜等。

3. 预防糖尿病并发症，如糖尿病足、心血管疾病等。

三、具体照护计划。

# （一）饮食方面。

1. 日常饮食安排。

早餐：给李大爷准备高纤维的食物，像燕麦粥配一小份无糖酸奶和一些新鲜蓝莓。

燕麦是粗粮，升糖指数低，蓝莓富含抗氧化剂，对身体好。

还会给他煮个鸡蛋，补充蛋白质。

午餐：主食换成糙米饭或者全麦面条，菜就做个清炒时蔬，像西兰花、芹菜啥的，再加上一份瘦肉或者鱼肉。

多吃蔬菜能补充维生素和膳食纤维，瘦肉和鱼肉富含优质蛋白，脂肪又少，很适合李大爷。

晚餐：适量减少主食的量，吃点红薯或者玉米，搭配一份冬瓜汤和炒豆苗。

冬瓜有利尿消肿的作用，豆苗营养丰富。

2. 特殊情况处理。

如果李大爷某天的血糖特别高，那就要适当减少当天的碳水化合物摄入，增加蔬菜的分量。

比如把午餐的糙米饭量减半，多吃点炒西兰花。

要是他觉得饿得慌，就给他准备一些低糖水果，像苹果、梨，切成小块，让他慢慢吃。

# （二）运动方面。

1. 定期运动计划。

每天早上吃过早饭半小时后，陪李大爷下楼在小区里散步30分钟。

散步速度不用太快，就像平常遛弯儿那样，既能锻炼身体，又不会让他太累。

下午天气好的时候，鼓励他去小区的健身器材那儿活动活动，比如拉一拉那个简易的拉力器，做几个简单的抬腿动作，活动活动关节。

每次活动大概20 30分钟就可以。

2. 注意事项。

在运动前，一定要让李大爷先测量一下血糖。

如果血糖低于5.5mmol/L，就得给他吃点小饼干之类的东西，防止在运动过程中出现低血糖。

运动的时候，让他带上水杯，随时补充水分，毕竟糖尿病患者容易口渴。

# （三）医疗监测方面。

1. 日常监测。

每天早晚用血糖仪给李大爷测量血糖，并做好记录。

这样就能清楚地看到他的血糖波动情况，如果发现血糖连续几天不正常，就可以及时调整饮食或者运动计划。

每周给李大爷测量一次血压，糖尿病患者容易并发高血压，所以血压也得时刻关注着。

2. 定期就医。

每个月带李大爷去附近的社区医院复查一次糖化血红蛋白，这个指标能反映他过去两三个月的平均血糖水平。

每三个月陪他去大医院做一次全面的体检，包括检查肾功能、眼底等，因为糖尿病容易损害肾脏和眼睛。

# （四）生活起居方面。

1. 居住环境。

把李大爷家里收拾得干净整洁，特别是厨房和卫生间，要保持干燥，防止他滑倒。

在卫生间里安装了防滑垫和扶手，方便他使用。

检查家里的电器设备，确保没有漏电等安全隐患。

电线什么的都规整好，避免他不小心绊倒。

2. 足部护理。

每天晚上睡觉前，帮李大爷检查双脚，看看有没有伤口、水泡或者红肿的地方。

糖尿病患者的脚一旦受伤，很容易感染，而且不容易好。

定期给他修剪脚趾甲，注意不要剪得太短，以免伤到皮肤。

让李大爷穿宽松、舒适、透气的鞋子和袜子，避免脚部受到挤压。

# （五）心理关怀方面。

1. 日常陪伴与交流。

每天都会花些时间陪李大爷聊天，听他讲讲过去的故事，或者聊聊小区里的新鲜事儿。

让他觉得不孤单，心情舒畅对控制血糖也很有帮助呢。

鼓励他参加小区里的老年活动，像下象棋、打太极拳之类的，这样他就能结交更多的朋友，生活也会更有乐趣。

2. 应对情绪波动。

如果李大爷因为血糖控制不好或者想念子女而情绪低落，就会安慰他，给他讲讲其他糖尿病患者成功控制病情的例子，增强他的信心。

有时候也会给他的子女打电话，让孩子们多和他视频聊天，让他感受到家人的关爱。

四、照护团队协作。

1. 我作为主要照护者，负责李大爷日常的饮食、运动、生活起居等方面的照护，以及医疗监测数据的记录。

2. 社区医生定期提供医疗指导，根据我反馈的李大爷的身体状况调整治疗方案。

3. 李大爷的子女负责提供经济支持，并且经常和我们沟通，了解老人的情况。

五、定期评估与调整。

1. 每周对李大爷的血糖、血压数据进行一次小评估，如果发现数据波动较大，就及时调整饮食或者运动计划。

2. 每个月根据社区医院的复查结果，评估整体照护计划的有效性。

如果糖化血红蛋白等指标不理想，就和社区医生一起商量调整方案，比如调整药物剂量或者增加运动强度。

3. 每半年重新评估李大爷的身体状况和生活能力，看看是否需要调整照护的重点或者增加新的照护内容。

比如随着年龄增长，他可能行动会更不方便，那就要在居住环境安全方面做更多的改进。

通过这个持续照护计划，希望能让李大爷的糖尿病得到很好的控制，让他过上健康、快乐的晚年生活。