最新PBL教案教师内分泌系统版

案例学习目的 1． 意识障碍的分类、常见病因 2． 体液调节因素 3． 不同类型的脱水 4． 湿啰音的产生和特点 5． 酮体的代谢 6． 酸碱平衡紊乱（酮症酸中毒） 7． 高渗性昏迷 8． 胰岛素的结构、分泌、调节因素及生理作用 9． 糖尿病的诊断及分型 10． 糖尿病的治疗措施 11． 糖尿病预防 12． 空巢老人的健康问题 13． 社区医生的角色
水、钠调节因素包括： （1）渴感 渴 感 中 枢 在 下 丘 脑 视 上 核 侧 面（ 有 认 为 在 第 三 脑 室 前 壁 ）。渴 感 的 生 理 性 刺 激 为 ： ① 血钠增高，使血浆晶体渗透压上升，产生渴感。 ② 有效循环血量降低和血浆血管 紧张素 II（AGT II）水平增高。
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精品文档 （2）抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH ） 抗利尿激素是由下丘脑视上核或室旁核神经元合成的八肽，存储于神经垂体血管
周围神经末梢内。 ADH 作用于肾远曲小管和集合管，使小管上皮细胞对水的通透性增 加，从而增加水的重吸收。 ADH 合成、分泌的生理性刺激有：
渗透性刺激：渗透压感受器在视上核和颈内动脉附近，该感受器的阈值为 280mmo l/L。血浆晶体渗透压增高，ADH 释放增加。
非渗透性刺激：血容量和血压的变动，通过左心房与胸腹大静脉处的容量感受器和 颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器影响 ADH 的释放。当机体血容量明显降低时， AD H 分泌增多。
参考教材 《解剖学》、《生理学》、《生物化学》、《药理学》、《诊断学》、《内科学》
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指导课 1
（T 1 – P 1）
汤阿姨今年 72 岁，老伴已过世多年，子女都定居国外，她一个人住在上海。今年 的冬天特别冷，汤阿姨感冒咳嗽了好长时间。春节长假里邻居发现她好几天都没出过门， 敲门也没人应，于是通知了楼组长和居委会。居委会找人撬开门后发现汤阿姨躺在床上， 叫也叫不醒，赶紧把她送到就近的医院。
神经中枢功能活动的综合表现。清晰的意识活动有赖于大脑皮层、脑干网状激活系统的兴奋。 人的意识状态可分为：清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏
迷）、谵妄。 (1) 嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒， 并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 (2) 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精 神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 (3) 昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激 下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含 糊或答非所问。 (4) 昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶 段。
临床上多采用 Glasgow 昏迷评分表（Glasgow Coma Scale，GCS）来判定意识状态。一般
9 分以上为清醒，分数越高，意识状态越好。7 分以下为昏迷，3 分为深昏迷。
评估项目 睁眼反应
评分指标 自动睁眼 呼唤睁眼 疼痛刺激睁眼 无反应
评分结果 4 3 2 1
语言表达
对话判断正常
5
回答问题切题，但不准确
低血压、心动过速、脉搏微弱说明汤阿姨已发生休克。（有关休克的内容上学期已经学习 过，因此这次可简要带过）
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。正常情况下， 小孩及青年皮肤弹性好，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩，皮下脂 肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性的部位常取手背或上臂内侧，用示指和拇指捏起皮肤，1-2 秒钟之后松开，观察皮肤皱折平复速度。能迅速平复者为弹性好或正常；平复缓慢者为弹性 减弱，见于长期消耗性疾病、营养不良和严重脱水病人。
则占体重的 40%。细胞外液又分为血浆（占体重的 5%）和组织间液（占体重的 15%） 两 部 分 。正 常 情 况 下 不 同 个 体 之 间 体 液 量 的 差 别 相 当 大 ，主 要 取 决 于 年 龄 、性 别 和 肥 胖 程 度 。血 浆 、组 织 间 液 及 细 胞 内 液 的 分 布 是 相 对 稳 定 的 ，相 互 之 间 不 断 交 换 。血 浆 和 组 织 间 液 之 间 隔 着 一 层 毛 细 血 管 壁 ，除 蛋 白 以 外 的 物 质 都 可 以 自 由 通 透 ，所 以 毛 细 血 管 两 边 的 液 体 平 衡 主 要 靠 胶 体 渗 透 压 和 毛 细 血 管 的 流 体 静 压 即 毛 细 血 管 内 的 血 压 来 维 持 。组 织 间 液 和 细 胞 内 液 之 间 由 细 胞 膜 分 隔 。细 胞 膜 对 水 和 一 些 小 分 子 溶 质（ 如 尿 素 ）可 以 通 透，蛋白质等胶体不能通过，电解质如钠、钾等虽然可以出入细胞，但要受钠泵调节。
其他因素：精神紧张、剧痛、恶心、血管紧张素 II 水平升高及环磷酰胺等也能促进 ADH 分泌或增强其作用。
渴感和 ADH 分泌主要通过对水的调节维持细胞外液的渗透压平衡，因而被称为细 胞外液的等渗性调节。
（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）：
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a) 浅昏迷（轻度昏迷）：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射等可存在。生命体征无明显异常。
b) 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。生命体征轻度异常。
循环血量减少和血压降低是激活 RAAS 的有效因素，这种刺激使肾脏产生肾素增 多，进而激活血液中的血管紧张素原，生成血管紧张素 I，后者相继转化为血管紧张素 II 和血管紧张素 III。AGT II 和 AGTIII 刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮。醛 固酮作用于肾远曲小管和集合管，增加其对 Na+ 的主动重吸收，提高细胞外液晶体渗 透压，并通过释放 ADH 以增加水的重吸收，从而使减少的血容量得以恢复。
代谢紊乱的发生机制以及相应处理原则。同时也探讨空巢老人的健康和心理问题以及社区医 生在医疗卫生体系中所扮演的角色。
教案简介 汤阿姨是位 72 岁的空巢老人，春节期间邻居发现她躺在床上，呼之不应，赶紧送往医院。
检查发现汤阿姨存在肺部感染，血糖明显升高，酮症酸中毒合并高渗性昏迷。医生给予补液、 小剂量胰岛素持续输注、补钾、纠酸等治疗措施。汤阿姨情况好转后，拒绝继续胰岛素治疗， 也不愿和子女一起住。此后社区卫生服务中心安排医生和护理人员定期上门看望汤阿姨。
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╳╳医院 PBL 教案
（教师版）
内分泌系统 病例一
教案名称：汤阿姨
临床医学专业（八年制）四年级学生
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教案主题：水电解质平衡和物质代谢 教案编写小组： 组长： 内科学系 小组成员：药理学系
解剖与组织胚胎学系
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导言： 选用糖尿病急性并发症——酮症酸中毒合并高渗性昏迷这一病例来介绍水电解质和物质
顺序与进度 指导课 1 以汤阿姨这样一个典型的空巢老人为例，引出老年人常见的意识障碍，讨论意识障 碍的定义、程度分类、评判方法、常见病因，以及正常人的意识清晰是如何维持的。 以脱水 引出体液调节因素以及不同类型的脱水表现。简单介绍湿啰音的产生和特点。 指导课 2 给出汤阿姨的检查结果，切入糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷，介绍糖尿病急性并 发症情况下的各种生化检查异常，并引出糖尿病急性并发症的治疗原则。 指导课 3 介绍治疗后的效果，提出糖尿病治疗包括多方面内容，介绍糖尿病预防的重要意义。 提出社区医生所起的作用和空巢老人的健康问题。
关键词： 空巢老人 呼之不应
引导问题： 1. “呼之不应”代表什么？哪些情况可导致“呼之不应”？——请参考《临床诊断学》
“ 呼 之 不 应 ”是 意 识 障 碍 的 一 种 表 现 。意 识 是 中 枢 神 经 系 统 对 内 、外 环 境 中 的 刺 激 具 有 有 意 义 的 应 答 能 力 ，这 种 应 答 能 力 的 减 退 或 消 失 就 是 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 。任 何 累 及脑干或双侧大脑皮层的病变，都可能引起意识障碍。
c) 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。生命体 征明显异常。肌张力低下，尿、便失禁或出现去大脑强直状态。
(5) 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、 定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。
(6) 其他还有几种特殊的意识障碍状态，如无动性缄默、去大脑皮质状态、木僵等。
2 缺血缺氧性脑病：常见病因有心肌梗死、心律紊乱、内外出血、休克、窒息、中毒、 麻醉和呼吸肌麻痹等。脑细胞对缺血缺氧极为敏感，如不及时纠正就会造成不可逆 的损害。
3 全身性疾病：如系统性红斑狼疮和弥散性血管内凝血（DIC）等。
2.人的意识是如何保持清醒的？意识状态又是如何划分和评估？——请参考《临床诊断学》 意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级
汤阿姨的脱水貌、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差说明其存在脱水，因此很可能是低血容量 性休克。
结合之前对不同意识状态的描述，呼之不应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在， 说明患者的意识状态属于浅昏迷。
湿啰音提示可能存在肺部感染（具体见后）。
2. 正常成人体液的组成及调节因素有哪些？ （这部分内容学生在《生理学》中已经学习过， 可要求学生画图表示） 体液可分为细胞外液和细胞内液。细胞外液约占正常成人体重的 20%，细胞内液
关键词： 休克（低血压、心动过速） 脱水（眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差） 浅昏迷（呼之 不应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在） 湿啰音 （学生列出诸如“低血压、心动过速、眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差”等关键词后， 可试着引导学生在此基础上进一步分别归纳出“休克”和“脱水”）
引导问题： 1. 请解释一下汤阿姨的各种阳性体征分别说明哪些问题？
4
答非所问，字语不当
3
字音模糊不清，无法理解
2
无反应
1辨识疼痛位置
5
能躲避疼痛
4
肢体异常屈曲
3
肢体异常过伸
2
无反应
1
总计
3-15
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（T 1 – P 2）
急诊医生接诊后询问了一下汤阿姨的病史，邻居告诉医生她以前身体还可以，没听 说有什么大毛病。查体：血压 80/50mmHg，心率 110 次/分，脉搏微弱，眼眶凹陷，口腔 黏膜干燥，皮肤弹性差，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸 音粗，右下肺湿啰音明显，腹平软，病理征阴性。
血清 Na+ 浓度降低和 K+ 浓度增高也能直接刺激醛固酮的分泌。醛固酮使肾小管 对 Na+ 重吸收增加，同时 Cl- 的重吸收也增加，而且同时又促进 K+和（或）H+的分 泌排出（所谓 Na+ -K+ 交换和 Na+ -H+ 交换）。
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（4）心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP ） 心房心肌细胞分泌心房利钠肽的有效刺激是血容量和血压增高。ANP 具有利钠、 利尿、扩血管和降低血压的生理作用，其机制为：① 抑制肾近曲小管对钠、水的重吸 收 ，增 加 肾 小 球 滤 过 率 ，改 变 肾 内 血 流 分 布 。② 抑 制 醛 固 酮 分 泌 和 肾 素 活 性 。③ 减 轻 血 容量降低后引起的 ADH 升高的水平。因此 ANP 是血容量的负调节因素。 醛固酮和 ANP 主要通过对钠、水的正、负调节作用维持细胞外液的容量平衡，因 而被称为细胞外液的等容性调节。
引起意识障碍的原因临床上主要分为两大类： 一. 局部原因：中枢神经系统本身的疾患
1 弥漫性中枢神经系统疾病：炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤和脱髓鞘病变。 2 小脑幕以下病变：脑干或小脑梗死、出血、炎症和肿瘤等病变，都会直接影响
脑干的上升性网状激活系统，而导致意识障碍。 二. 全身性原因：
1 多灶性、弥散性、代谢性脑病：各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养 物质缺乏、体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒、外伤等，都可以引起脑细胞 功能异常，导致意识障碍；