儿童睡眠因素调查问卷模板

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解我国儿童睡眠状况，制定有效的睡眠改善策略，我们特开展本次儿童睡眠因素调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！本问卷预计耗时约5分钟。

一、基本信息
1. 孩子姓名：________________________
2. 孩子性别：□ 男□ 女
3. 孩子年龄：________________________
4. 孩子就读年级：_____________________
5. 家庭居住地：□ 城市□ 农村地区
二、睡眠环境
1. 孩子的卧室光线是否充足？□ 充足□ 一般□ 不足
2. 孩子的卧室是否安静？□ 安静□ 一般□ 不安静
3. 孩子的卧室温度是否适宜？□ 适宜□ 一般□ 不适宜
4. 孩子的床上用品是否舒适？□ 舒适□ 一般□ 不舒适
三、睡眠习惯
1. 孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？□ 是□ 否
2. 孩子上床后多长时间可以入睡？□ 5分钟以内□ 5-10分钟□ 10-20分钟□ 20分钟以上
3. 孩子是否独自在自己床上入睡？□ 是□ 否
4. 孩子是否在他人床上入睡？□ 是□ 否
5. 孩子入睡时是否伴有翻身或肢体节律性动作？□ 是□ 否
6. 孩子入睡时是否需借助特殊物品（如玩具、毯子等）？□ 是□ 否
7. 孩子入睡时是否需要陪伴？□ 是□ 否
8. 到了就寝时间，孩子是否主动上床睡觉？□ 是□ 否
9. 到了就寝时间，孩子是否不愿意上床睡觉？□ 是□ 否
10. 到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为？□ 是□ 否
11. 孩子是否害怕在黑暗中睡觉？□ 是□ 否
12. 孩子是否害怕一个人睡觉？□ 是□ 否
13. 孩子是否担心会在睡眠中死去？□ 是□ 否
四、睡眠质量
1. 孩子通常一天实际睡眠时间：平时：___________________小时
___________________分钟；周末：___________________小时
___________________分钟
2. 您是否认为孩子睡得太少？□ 是□ 否
3. 您是否认为孩子睡得太多？□ 是□ 否
4. 您是否认为孩子的睡眠量合适？□ 是□ 否
5. 您是否认为孩子的睡眠质量好？□ 是□ 否
6. 您是否认为孩子每日的睡眠量保持一致？□ 是□ 否
7. 孩子是否有以下睡眠问题（可多选）？
□ 失眠
□ 多梦
□ 睡眠呼吸暂停
□ 睡眠不安
□ 夜尿
□ 其他（请说明）：________________________
五、其他因素
1. 孩子是否经常参加体育锻炼？□ 是□ 否
2. 孩子的饮食习惯是否良好？□ 是□ 否
3. 孩子的心理压力是否较大？□ 是□ 否
4. 孩子的学习负担是否较重？□ 是□ 否
5. 孩子的电子产品使用时间是否。