髂骨皮瓣治疗胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损

膈肌破裂因广泛粘连，经腹不易分离胸部粘连，倾向于经胸入路。

右侧膈肌损伤，因肝脏遮挡影响手术显露，原则上宜经胸入路，若术中需要，可另加剖腹手术。

一般不主张行胸腹联合切口，由于后者需切断肋弓，手术创伤大，术后可能发生肋软骨炎，而且切开膈肌可损伤膈肌运动神经分支及膈肌共养血管，不利于膈肌裂口修补后正常生理功能的恢复。

另外，本组1例因对疝内容物胃肠活力判断失误而致致命性的上消化道出血死亡，教训尤为深刻。

因此，判断疝入组织尤其是胃肠的活力非常重要，遗漏血供障碍的胃肠将致灾难性的后果［5］。

笔者主张膈肌修补术后，应常规安放胸腔闭式引流。

4 参考文献1 Asensio JA，Petrone P，Demetriades D，etal.Injury to the diaphragm.In：Mattox KL，Feliciano DV，Moore EE，eds.Trauma.4thed.New York：Mcgraw-Hill，2000.603-633.2 Hegarty MM，Bryer JV，Angorn IB，et al.Delayed presentation of traumatic diaphrag-matic hernia.Ann Surg，1978，188：229-233.3 Moore JB，Moore EE，Thompson JS.Ab-dominal injuries associated with penetratingtrauma in the lower chest.Am J Surg，1980，140：724-730.4 Shi Y，Wu Z，Wu Z，et al.Clinical retro-spective and comparative study on diaphragminjuries in46cases.Chin J Traumatol，2001，4：131-134.5 高劲谋，都定元，杨俊，等.穿透性胸部损伤711例救治分析.中华创伤杂志，2003，19：187-188.（收稿日期：2005-11-23）（本文编辑：向勇）髂骨皮瓣治疗胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损李东柱范启申周祥吉何新伟随着现代化交通和制造业的发展，开放性胫腓骨骨折并皮肤软组织缺损呈上升趋势。

部分患者由于骨块丢失或骨质较多压缩造成骨缺损，成为创伤骨科中常见的、治疗上比较棘手的病种，而且由于治疗不当常常导致骨不连和骨髓炎的发生，从而造成严重的后果。

本所应用髂骨皮瓣结合外固定架治疗严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损12例，取得了比较满意的效果。

1 临床资料1.1 应用解剖旋髂深血管管径粗，主干长，行程恒定，供血范围大。

以旋髂深血管为蒂的髂骨皮瓣具有坚韧的外骨板和疏松的松质骨，同时带有皮瓣，是修复骨皮肤缺损的一种比较好的选择。

旋髂深血管位于腹股沟韧带上1～2cm，起于髂外动脉的前外侧面，平行于腹股沟韧带，在腹横筋膜深面朝向髂前上棘方向行走，在髂前上棘下方1～2cm内侧，分为深、浅两支。

浅支穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，供应髂棘上皮肤的血供。

深支在作者单位：261021 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科研究所（李东柱、范启申、周祥吉）；山东省沂源县中医医院骨科（何新伟）髂筋膜与髂肌之间，紧贴髂骨内侧面，沿髂棘和髂肌的方向呈弧形向后行走，沿途发出数个肌支和骨膜支，供给髂肌和髂骨的血供，并与髂腰动脉、臀上动脉和旋股外侧动脉之间有吻合。

旋髂深动脉的外径为1.5～3.0mm，从其在髂外动脉的起点至髂前上棘的距离，即血管蒂的长度约6cm。

旋髂深动脉的伴行静脉为移植髂骨皮瓣的主要回流通道，通常有2条伴行静脉。

静脉外径为2～4mm。

但皮肤的动脉供应是通过髂骨膜的血管，静脉回流主要靠皮肤的细小浅静脉［1］。

1.2 一般资料本组共12例，男10例，女2例；年龄20～49岁，平均29岁。

致伤原因：重物砸伤5例，交通伤4例，高处坠落伤3例。

所有患者均为胫骨严重开放粉碎性骨折合并皮肤缺损，有1～3处开放伤口，骨折平面1～3个，骨折碎骨片5～17块。

合并其他骨折3例，伴胫前、胫后动脉损伤。

本组患者创伤均较严重，均有不同程度的休克。

1.3 手术方法1.3.1 清创固定：常规皮肤消毒、铺单，彻底切除坏死或失活的组织，去处污染的和完全游离的碎骨片，体积分数3%双氧水和质量分数0.5‰洗必泰盐水冲洗创面3次，每次5min。

然后用单臂外固定架固定骨折端，保持对位对线良好。

用骨刀开槽，以备髂骨植入。

1.3.2 皮瓣切取：以髂嵴为轴线，轴线内侧1/3、外侧2/3根据皮肤和骨缺损的大小设计髂骨皮瓣。

沿皮瓣内侧缘及平行于腹股沟韧带上2cm呈弧形切开皮肤及皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹横肌腱膜，仔细寻找旋髂深血管，辨清其走行及肌支和终末支，结扎终支远端及肌支。

切开皮瓣外侧缘，注意保留和解剖旋髂浅血管及皮静脉，保护好皮瓣和髂骨膜之间的联系。

从内向外用骨刀取下髂骨块，注意保护好血管及骨膜。

1.3.3 修复缺损和皮瓣血管吻合：将髂骨块镶嵌于骨折断端的骨槽中，碎骨片以松散的方式贴附于骨折处，旋髂深血管与患肢的胫前血管吻合，也可将1条伴行静脉与大隐静脉吻合，这样骨皮瓣静脉回流更好一些。

同时，根据实际情况，有条件时可寻找皮下动静脉与旋髂浅血管吻合，以使皮瓣的皮肤血液供应和回流更好一些。

最后，完全闭合开放伤口。

2 结果本组患者均随访6～24个月，平均18个月。

2例手术后皮瓣出现浅表皮肤坏死，但基底有较多软组织，渗血活跃、新鲜。

其中1例游离植皮后创面愈合，1例通过伤口换药创面愈合。

分析浅表皮肤坏死原因：其一，手术中发现旋髂浅血管较粗大，但没有寻找受区皮下动静脉与之吻合；其二，皮肤静脉回流不佳，皮瓣肿胀，皮肤淤血所致。

所有骨皮瓣全部成活，骨折均在随访期间愈合，大部分患者在12～18个月骨折愈合，未出现骨髓炎和骨不连的情况。

3 讨论3.1 对骨折坚强有效的固定是治疗的前提和保证对骨折端坚强有效的固定，不但对骨皮瓣的成活至关重要，同时也是骨折愈合的前提和保证。

笔者体会，用单臂外固定架可以有效地固定骨折断端，同时，将髂骨块镶嵌于骨折断端所开的骨槽内，可起到稳定骨折端的作用。

也可手术后用小腿石膏托固定患肢2个月。

患者出院后，要嘱咐患者定期到医院复查，发现外固定架松动时及时调整。

此外，要防止外固定架针孔局部感染，应常规给针孔滴体积分数70%乙醇，2次/d。

3.2 髂骨皮瓣的优缺点首先，髂骨皮瓣属于骨和皮肤形成的复合皮瓣，它可以一次同时修复骨皮肤的缺损，减少了手术时间和骨折愈合时间，缩短了治疗过程，是Ⅰ期治疗开放性胫腓骨粉碎性骨折并皮肤软组织缺损行之有效的治疗方法。

其次，髂骨是治疗骨缺损和骨不连的首选填补材料，因为髂骨坚韧的外骨板和疏松的松质骨既可以促进骨折的愈合，同时也可起到稳定骨折的作用。

最后，髂骨皮瓣的切取难度不是很大，易于操作和应用。

由于该复合皮瓣的皮肤静脉回流是通过髂骨膜、旋髂深静脉来完成，因此，该复合皮瓣易发生肿胀和皮瓣颜色暗的情况，但这不会影响该复合皮瓣的成活和骨折愈合。

3.3 治疗中注意的几点问题3.3.1 在皮瓣设计和切取中，最好采用同侧的皮瓣修复同侧的胫骨骨皮肤缺损，因为皮瓣的血管一般需要吻合胫前血管。

当髂骨皮瓣切取下来后，如同一个头在下，柄在烟斗，髂骨和皮肤是烟斗锅，血管是烟斗的柄。

移植在受区时，应将髂骨皮瓣翻转180º，骨皮瓣在下，血管蒂在胫骨的外侧。

这样旋髂深血管与胫前血管吻合后，血管蒂不容易受压致血管危象和骨皮瓣坏死。

3.3.2 切取骨皮瓣时，应尽量带上旋髂浅动脉的浅支和该处的浅静脉，与受区的小动脉和浅静脉吻合，以增加皮瓣的血供和静脉回流。

在吻合浅静脉时，要与受区近侧的浅静脉吻合，如果与受区远侧的浅静脉吻合，将加重皮瓣的肿胀，阻碍静脉回流。

3.3.3 由于该皮瓣的静脉回流差，因此，要求术者具有相当高的血管吻合技术。

笔者的临床经验和观察表明，单纯只吻合旋髂深血管与胫前血管，骨皮瓣也能成活，但皮瓣常有浅表的皮肤坏死，可经过患处换药和清创植皮来解决。

如果将骨皮瓣的浅静脉与受区近侧的浅静脉吻合，这种情况将很少发生。

4 参考文献1 范启申，王成琪，主编.现代骨科显微手术学.第1版.北京：人民军医出版社，1995.341-342.（收稿日期：2005-06-22）（本文编辑：向勇）高速公路交通伤的一体化救治体会施建国侯振海刘志荣龚清夏俊杰黄宏前史毅斌姚军胡伟群随着我国机动车数量的不断增加，交通伤已成为现代社会的一大公害，目前占各种伤亡的第一位［1］。

高速公路交通伤又以受伤人数多、伤情重且多为高能量伤、多发伤、死亡率高为显著特点。

伤后早期死亡者占到受伤人数的50%以上，及时准确高效的救治是有效降低伤亡率和伤残率的关键和核心［2-4］。

为提高高速公路交通伤的救治水平，我院自1999年10月与杭州市高速公路交警协作，采用院前急救和院内急诊手术一体化救治模式，收到了良好效果。

作者单位：310004 杭州，解放军第一一七医院创伤骨科（施建国Email：zhhou1512@ ）1 临床资料1.1 资料来源收集我院1999年10月-2004年10月5年间收治的沪-杭、杭-甬、杭-金-衢高速公路交通事故1236批次共3267例患者的资料。

本组共3267例住院患者，出车进行现场救治1236批次。

最多一次接诊住院患者14例，最少1例，平均2.64例。

男性2388例，占73.1%，女性879例，占26.9%；平均年龄为37.1岁（13～81岁）。

损伤部位：脊柱、骨盆及四肢伤2043例次（62.5%），颅脑伤906例次（27.7%），胸部伤870例次（26.6%），腹部伤777例次（23.8%），合并2个部位损伤633例次（19.4%），3个或3个以上部位损伤261例次（8.0%）。

1.2 急救组织我院派驻一急救医疗小组24h在高速公路与交警队共同值班；同时另一急救小组24h医院待命以应对突发事故患者。

每个急救小组包括1名急诊科工作4年以上住院医师、2名急诊科工作3年以上护士及1部急救车，接到交通事故报警即与交警同时赶往现场。

1.3 现场急救、院内急诊手术现场给予颈椎外伤者颈托保护，平行搬运；四肢外伤出血、骨折患者给予包扎固定等简单现场急救处理，随后立即后送。

若患者较多，则按伤情轻重先将重患者送往医院，运送途中给予吸氧及。