乳腺癌改良根治术保留肩胛下肌群筋膜的腋窝淋巴结清扫对腋窝积液的影响

乳腺癌改良根治术保留肩胛下肌群筋膜的腋窝淋巴结清扫对腋
窝积液的影响
许焕玲;李尚仁;关健华;李晓平
【摘要】目的探讨乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫保留肩胛下肌群筋膜的方法对腋窝积液的影响.方法将我院2010年1月～2010年12月确诊乳腺癌并需行乳腺癌改良根治术的患者共178例随机分为保留肩胛下肌群筋膜腋窝淋巴结清扫组(治疗组,n＝98)及切除全部肩胛下肌群筋膜腋淋巴结清扫组(对照组,n＝80),比较两组在切除淋巴结平均数目、拔引流管时间,腋窝皮下积液发生率及患侧上肢水肿发生率的情况.结果治疗组切除腋窝淋巴结平均数、腋窝皮下积液例数(发生率)、拔管时间、拔管时间超过14天例数及发生患侧上肢水肿例数依次为:15.1个/例,6例(6.1%)、7±0.5天、4例及3例,对照组为14.8个/例、9例(11.3%)、9±0.5天、12例及7例.两组均未发生严重水肿.治疗组与对照组在切除淋巴结平均数目无显著差异,但前者拔管时间较后者短,腋窝皮下积液发生率及患侧上肢水肿发生率均较对照组低,两组差异具有统计学意义.结论保留肩胛下肌群筋膜腋窝淋巴结清扫的方法较常规方法损伤更小,发生腋窝皮下积液及患侧上肢水肿的几率低,不影响肿瘤分期.【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2012(012)003
【总页数】3页(P194-195,206)
【关键词】乳腺肿瘤;外科手术;皮下积液;并发症
【作者】许焕玲;李尚仁;关健华;李晓平
【作者单位】529000,广东江门,江门市中心医院普外科;529000,广东江门,江门市
中心医院普外科;529000,广东江门,江门市中心医院普外科;529000,广东江门,江门
市中心医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R737.9
随着研究的深入，乳腺癌手术范围呈缩小趋势，传统根治术已基本为改良根治术取代，甚至是保乳手术也越来越多［1］。

但是，就目前我国乳腺癌手术的普遍状况，前哨淋巴结活检技术尚未成熟及普及，前哨淋巴结活检在乳腺癌手术的意义尚需更长时间的临床随访及观察，有学者提出目前乳腺癌前哨淋巴结活检尚不能代替腋淋巴结切除术用于临床［2］，因此，乳腺癌改良根治术仍然是我国乳腺癌手术最常用的手术方式。

皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症之一，不仅延长手术创面愈合时间，延迟患侧上肢功能锻炼，也将推迟术后综合治疗主要是放疗时间，增加患者精神和经济负担。

我科经过积极探索和总结，对乳腺癌改良根治术腋窝清扫方法进行改进，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者为2010年1月至2010年12月收治的女性患者，最后经病理诊断为乳
腺癌，并行乳腺癌改良根治术Auchincloss术（临床诊断Ⅳ期患者则排除），共178例，按抽签法随机进入改进腋窝清扫组（治疗组）和传统腋窝清扫组（对照组）。

两组手术选择均符合目前治疗乳腺癌根治程序，并经患者同意。

治疗组98例，年龄25～78岁，平均年龄45岁，TNM 分期Ⅰ期 20例，Ⅱ期65例，Ⅲ期13例，对照组80例，年龄28～76岁，平均年龄46岁，TNM分期Ⅰ期15例，
Ⅱ期55例，Ⅲ期10例。

两组年龄，一般情况，肿瘤分期比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法
两组病人均采用乳腺癌改良根治术Auchincloss术式，Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。

切
口及皮瓣游离：根据肿瘤所在位置及肿瘤大小、形态设计，采用横梭形、斜梭形切口，距离肿瘤边缘＞3 cm，切开皮肤后采用高频电刀游离皮瓣，内至胸骨缘，外
至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至肋弓处腹直肌上方。

切除乳房：由乳腺内下开始将乳腺连同胸大肌筋膜一并切除并向外上翻转，肿瘤在内下象限者将腹直肌前鞘上端同时切除。

采用超声刀作腋淋巴结清扫：向内牵拉胸大肌，将胸大肌筋膜沿胸大肌外侧缘向内下方继续分离，进入胸大、小肌间隙，清扫胸大、小肌间淋巴结，注意保护胸内侧神经、胸外侧神经及胸肩峰动脉胸肌支，将胸小肌向内上提起，自胸小肌内侧缘开始，沿腋静脉下缘解剖，无需打开腋鞘，切断来自下方的腋静脉属支，较粗的静脉及淋巴管使用超声刀凝断功能，对照组同时将肩胛下肌群的筋膜全部清除，治疗组则保留肩胛下肌群筋膜，两组均保留胸长神经、胸背神经、肩胛下血管及胸背动、静脉。

彻底止血，在腋窝及创面下缘放置引流管，作皮下间断缝合，皮肤予皮肤钉间断缝合。

手术完毕，中心负压吸瘪创面，用棉垫轻轻按压皮瓣使其与胸壁及腋窝紧贴，接持续负压引流瓶，腋窝处填疏松敷料并予轻微加压，三角巾将患侧上肢内收制动。

1.3 观察指标
拔引流管标准：连续2天引流引流量不多于15 mL／24 h。

腋窝皮下积液：证实
皮瓣波动感延及腋窝，需穿刺抽腋或重新放置引流，抽液及引流量＞15 mL者。

1.4 统计学处理
采用SPSS11.0软件包，组间计数资料采用χ2检验，记量资料采用t检验，以P
＜0.05为有统计学差异。

2 结果
178例术后病理均证实为乳腺癌，治疗组切除腋窝淋巴结数目共1480个，平均15.1个，对照组切除腋窝淋巴结数目共1184个，平均14.8个。

腋窝皮下积液发生例数：治疗组6例，发生率6.1%，对照组9例，发生率11.3%。

拔管时间：治疗组7±0.5天，对照组9±0.5天。

拔管时间超过14天例数：治疗组4例，对照组12例。

发生患侧上肢水肿例数：治疗组3例，对照组7例，两组均未发生严重水肿。

治疗组与对照组在切除淋巴结数目无显著差异，但前者拔管时间较后者短，腋窝皮下积液发生率及患侧上肢水肿发生率均较对照组低，两组差异具有统计学意义（表1）。

表1 两组不同腋窝清扫方法术后早期引流及患侧上肢水肿情况注：两组比较，①P ＜0.05组别（例）治疗组对照组n（例）98 80腋窝皮下积液（天）6（6.1）9（11.3）①拔管时间（例）7±0.5 9±0.5①拔管时间＞14天（例）4 12①患侧上
肢水肿3 7①
3 讨论
皮下积液是乳腺癌术最常见的伤口并发症之一，发生率达 14.5%～42.0%，常见
部位为腋下、锁骨下及胸骨旁［3］。

常见原因主要包括：1）创面大，止血不严密，清扫腋窝淋巴结时未牢靠结扎淋巴管，淋巴网经手术后遭破坏导致淋巴回流障碍；2）电刀使用过度导致皮下脂肪坏死液化；3）皮瓣设计不当，皮瓣与创面的
腔隙过大；4）缺乏合理充分的引流，引流管发生折叠，扭曲或堵塞，放置部位不当，过早拔除引流管均可导致皮瓣下液体无法引流而形成皮下积液，多数报道认为引流不畅是造成乳腺癌改良根治术后皮下积液的重要原因，而良好负压引流是预防术后并发症的有效手段［4－6］；5）术后患侧上肢过早进行肩关节的锻炼，包括上举和外展活动，引起皮瓣与胸部贴合不佳，从而导致腋窝皮下积液。

本组体会是，电刀及超声刀分离皮瓣时应与组织接触时间宜短，轻划需分离的界面，超声刀处理腋窝，采用凝断功能闭合血管及淋巴管，关闭切口前严密止血。

设计皮
瓣是使皮瓣形成合理张力，消灭皮瓣与创面的腔隙，除非年轻患者有可能需预留更多皮肤以行二期乳房再造手术。

采用负压引流球持续负压吸引，引流管为带穿刺钢针的硅胶引流管，引流侧孔光滑，分布均匀，可以有效防止折曲及堵塞，引流管于腋窝及创面最低处，这与部分报道认为另一引流放置胸骨旁［7］不同，本组患者引流管放至创面最低处有利于引流并未产生胸骨旁积液，可能是引流管放置在胸骨旁导致皮瓣与胸壁分离而形成积液。

引流管拔除时间多数报道为引流液少于 10～30 mL ／24 h［8－9］，我科采取连续2天引流液少于15 mL／24 h拔除。

功能锻炼在拔管并确定腋窝无积液后再开始进行。

综上，改良腋窝淋巴结清扫，即保留肩胛下肌群筋膜的方法较常规腋窝清扫方法损伤更小，发生腋窝皮下积液及患侧上肢水肿的几率更低，该设想符合目前腋窝淋巴结清扫的研究现状，对肿瘤分期无不良影响。

参考文献
【相关文献】
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