护理记录模版

一、基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 科室：
5. 床号：
6. 住院号：
7. 入院日期：
8. 离院日期：
9. 主诉：
10. 病史：
11. 诊断：
二、生命体征
1. 体温（℃）：______，测量时间：______
2. 脉搏（次/分）：______，测量时间：______
3. 呼吸（次/分）：______，测量时间：______
4. 血压（mmHg）：______，测量时间：______
三、护理评估
1. 一般情况：
- 精神状态：______
- 饮食：______
- 睡眠：______
- 大小便：______
2. 病情观察：
- 疼痛评分：______
- 发热情况：______
- 呼吸困难：______
- 意识障碍：______
3. 皮肤状况：
- 肤色：______
- 肤温：______
- 肤质：______
- 水肿情况：______
4. 心理状况：
- 情绪：______
- 焦虑程度：______
- 适应能力：______
5. 生活自理能力：
- 进食：______
- 穿衣：______
- 洗漱：______
- 大小便：______
四、护理措施
1. 一般护理：
- 协助患者进行日常生活护理，如进食、穿衣、洗漱等。

- 监测生命体征，保持室内空气流通，温度适宜。

- 观察病情变化，及时报告医生。

2. 针对性护理：
- 疼痛管理：______
- 发热管理：______
- 呼吸困难管理：______
- 意识障碍管理：______
3. 心理护理：
- 鼓励患者表达自己的情绪，提供心理支持。

- 指导患者进行放松训练，缓解焦虑情绪。

- 加强与患者沟通，了解其需求，提供针对性的帮助。

4. 特殊护理：
- 针对病情变化，及时调整护理措施。

- 协助医生进行各项检查和治疗。

- 监测药物疗效及不良反应。

五、护理效果评价
1. 病情改善情况：
- 体温：______
- 脉搏：______
- 呼吸：______
- 血压：______
2. 疼痛缓解情况：______
3. 意识障碍改善情况：______
4. 心理状况改善情况：______
5. 生活自理能力改善情况：______
六、护理总结
1. 患者基本情况：
- 入院时：______
- 现状：______
2. 护理措施及效果：
- 护理措施：______
- 护理效果：______
3. 存在的问题及改进措施：
- 问题：______
- 改进措施：______
4. 下一步护理计划：
- 针对病情变化，调整护理措施。

- 加强与患者沟通，了解其需求。

- 加强病情观察，及时发现并处理异常情况。

【注】：以上模板仅供参考，具体护理记录内容需根据患者实际情况进行调整。