脓胸教学查房

胸腔闭式引流
• 置管方法： • 1 积液（或积血）：引流选腋中线或者腋后线第6～7肋间置管； • 2 积气：引流选患侧锁骨中线第2～3肋间置管； • 3 脓胸：选择脓液集聚的最低位置置管。
引流装置的分类
• 1， 引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引 流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。
出现间断性胡言乱语，躁动，遵医嘱给予营养神经、镇静等对症治疗。 • 先病人神情语明，间断发热，体温在37.6左右，间断咳嗽，咳少量白色痰，活动后胸闷、气
短。饮食欠佳，二便正常。仍给予胸腔闭式引流，每日的引流量在200ml左右。引流液的颜 色为淡黄色。
七、护理诊断
1、疼痛 与炎症刺激有关 2、气体交换受损 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受到限制有关 3、有引流失效的危险 与引流不畅有关 4、体温过高 与感染有关 5、营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。
2、慢性脓胸的病因：
①急性脓胸未及时处理或处理不当； ②脓腔内有异物存留； ③合并支气管或食管瘘而未及时处理； ④与胸膜腔比邻的慢性病灶的反复传入； ⑤有特殊病原菌存在，使脓腔长期不愈。
辅助检查
✓ 实验室检查 • 急性脓胸：血白细胞计数和中性粒细胞升高 • 慢性脓胸：红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低
4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不 好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能 是管路不通畅或阻塞。鼓励患者经常咳嗽，以利于肺复张。
胸腔闭式引流的护理
• （2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1 次。操作时双手握住引流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引 流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的 手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞 引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。
（二）慢性脓胸
症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良等慢性全身中毒症状；有时尚有气促、咳嗽、咳 痰等症状。
体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管纵膈偏向患侧；听诊示呼吸音减弱或消 失。可有杵状指（趾）；严重者有脊椎侧弯。
1、急性脓胸： 多为继发性感染，最主要的原发病灶是肺部 • 致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径 ➢ 直接由化脓病灶侵入胸膜腔 ➢ 外伤、异物、手术污染等 ➢ 淋巴途径 ➢ 血源性播散
二、脓胸的分类
1、根据感染波及范围 局限性脓胸 全脓胸
2、按引起感染的致病菌 化脓性脓胸 结核性脓胸 特异病原性脓胸
3、按病程 急性脓胸 慢性脓胸
三、临床表现
（一）急性脓胸 症状：常有发热，脉速，胸痛，呼吸急促，全身乏力积脓较多者尚有胸痛，咳嗽，咳痰症状，严
重者可出现发绀和休克。 体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧语颤音减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。
处理原则
✓ 慢性脓胸 • 手术治疗 ➢ 胸膜纤维板剥除术 ➢ 胸廓成形术 ➢ 胸膜肺切除术
气胸定义 • 气胸（Pneumothorax）：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。
分类及临床表现
• 根据病理结构气胸又分为以下类型： • 闭合性气胸（Closed Pneumothorax）：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。小量气胸（肺萎陷
6、睡眠形态紊乱 与疼痛及引流管位置有关 7、活动无耐力 与术后疼痛及贫血乏力有关 8、生活自理缺陷 与活动无耐力有关 9、潜在并发症：出血、感染
八、护理目标
1、病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 2、病人疼痛症状减轻或消失。 3、病人的体温恢复正常。 4、病人营养状况逐步恢复正常。 5、并发症未发生或得到及时处理。
胸腔闭式引流的护理
• 3， 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出 者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气 在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残 端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。
辅助检查
✓ 胸部X线检查 • 急性脓胸站立位 ➢ 少量积液显示肋膈角变钝 ➢ 中等量以上积液呈典型的S形 ➢ 大量积液患侧呈大片致密阴影
辅助检查
✓ 胸部X线检查 • 慢性脓胸 ➢ X线胸片可见胸膜增厚 ➢ 肋间隙变窄 ➢ 大片密度增强模糊阴影 ➢ 膈肌升高 ➢ 纵隔移向患侧
辅助检查
✓ 胸膜腔穿刺
脱管处理
• 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生 做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管或反折引流管， 再协助医生按无菌操作更换整个装置。
胸腔闭式引流的护理
• 2保持胸闭引流的通畅性： • （1） 观察引流管的水柱波动情况：正常平静呼吸时水柱波动为4-6cm。水柱波动仅为2～
• 抽得脓液即可确诊 • 脓液送镜检 • 细菌培养和药敏试验
处理原则
✓ 急性脓胸
• 消除病因 • 尽早排净脓液，使肺早日复张 • 控制感染 • 全身支持治疗
处理原则
✓ 慢性脓胸 • 非手术治疗 ➢ 改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良 ➢ 积极治疗病因，消灭脓腔 ➢ 尽量使受压的肺复张，恢复肺功能
脓胸病人的教学查房
感染科：付春郁 2017年8月22
遵医08级护理4班王艺瑾
教学目的与要求
✓ 掌握脓胸的概念； ✓ 急性脓胸、慢性脓胸的分期，分别的特点，临床表现、处理原则。 ✓ 掌握脓胸病人的护理措施，观察要点 。 ✓ 气胸病人的护理
一、脓胸的定义
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔 内的化脓性感染。
护理措施
• 1P:气体交换受损 • E:与胸腔积气有关 • 评估记录病人的呼吸频率、节律、型态及其变化 • 指导病人进行深呼吸训练，改进呼吸方法 • 给予病人鼻导管吸氧2-3L/min • 给予病人半卧位,以利于气体交换 • 保持胸管引流通畅
护理措施
• 2P:清理呼吸道无效 • E:与切口疼痛有关 • 评估记录痰液的颜色、量、粘稠度 • 给予氧气吸入，评估记录用氧效果 • 遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背 • 指导患者进行有效咳嗽、咳痰 • 遵医嘱给予止痛药
<30%）；中量气胸（肺萎陷30%-50%）；大量气胸（肺萎陷在>50%）。
分类及临床表现
• 开放性气胸（Open Pneumothorax）：明显呼吸困难，气促，烦躁不安， 纵膈摆动或者纵 隔扑动
• 张力性气胸（Tension Pneumothorax）：极度呼吸困难。
分类及临床表现
.治疗要点
责任护士汇报病例
• 辅助检查：白细胞16.61X10^9/L红细胞4.11X10^12/L、血小板233*10^9/L、血糖8.3umol/L 、c反应90mg/L
• 治疗：吸氧、抗炎、调高免疫力、保肝等对症治疗。 • 经过对症治疗后病人胸闷、气短症状较前好转，间断咳嗽，咳白色痰伴低热于8月12日病人
胸腔闭式引流的护理
• 5， 观察引流情况：定时观察引流液管是否通畅，引流液的量、颜色、性状等，并详细记录 ；胸壁处伤口敷料保持清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流量多、持续呈现红色或伴有血 凝块，提示胸膜腔内有活动性出血，因立即报告医生并积极配合医生处理。
胸腔闭式引流的护理
• 6， 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、 接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，一般每日定时更换水封瓶一次，并测量记录24 小时引流液色质量；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定 ，以预防胸腔内感染。
护理措施
• 3P:疼痛E:与手术刺激、术后放置胸腔闭式引流管有关 • 评估记录疼痛的部位、程度、影响因素 • 帮助病人找出能够舒适的方法，如：止痛药、分散注意力 • 生命体征平稳后改半卧位，促进渗血、渗液的排出 • 妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛 • 遵医嘱给予止痛药
护理措施
• 4P:焦虑E:与患者担心病的预后有关 • 评估和记录病人的焦虑程度，识别来源 • 帮助病人转移注意力 • 与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满 • 积极采取有效措施减轻病人的躯体症状 • 向病人讲解疾病的相关知识及预后 • 提供安静的环境，保证充足的睡眠
处理原则
• 开放性气胸（Open Pneumothorax）： • 紧急封闭伤口：迅速用凡士林纱布或衣物封闭胸壁伤口，并进行外包扎； • 穿刺抽气：暂时解除呼吸困难； • 清创：患者全身情况稳定后进行，并常规行胸腔闭式引流术； • 开胸探查：怀疑有胸腔内脏器损伤时； • 预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，积极纠正休克。
一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可给予镇咳、止 痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。
• 闭合性气胸 • 小量气胸：一般可在1-2周内自行吸收，无需处理； • 中、大量气胸：可通过胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术； • 采取镇痛抗感染措施。
• 2， 水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。 • 3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。
胸腔闭式引流的护理
• 1， 保持胸闭引流的密闭性：要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm ，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止 胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，应用 两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流 管破裂、漏气。
护理措施
• 5P:潜在并发症——出血、漏气、肺部感染等 • 密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量 • 保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生 • 注意观察胸腔引流瓶中是否有气体溢出，观察患者引流管口周围皮肤是否有皮下气肿 • 保持伤口及床单位清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止交叉感染 • 遵医嘱应用抗生素防止感染
护理措施
• 6p体温过高 • 对高热患者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。
护理措施
• 7p:营养失调低于机体需要量 • 加强营养，多进食高蛋白，高热量和高维生素的食物，必要时给予少量多次输血或肠内、外
支持，以纠正贫血和低蛋白血症。
十、护理评价
1、病人呼吸功能改善，有无气促、发绀等缺氧征象。 2、病人疼痛程度，有无减轻。 3、病人的体温是否恢复至正常。 4、病人营养状况有无改善，体重有无增加，贫血是否改善。 5、并发症未发生。
责任护士汇报病例
• 患者男性47岁，因胸痛，咯血、呼吸困难1周于2017年8月9日入院肿瘤三科，患者于一周前 无明显发生右侧胸痛，渐重，咳嗽时明显。伴咯血，血量不多。外院肺CT：右肺中叶阻塞性 肺炎，口服药物治疗，无明显好转，患者于今日呼吸困难明显，就诊于当地医院后转入我院 。病来，无明显发热，进食少，胸痛明显影响睡眠，体重下降4kg。既往7年前患肺核。酗酒 。于8月10日行胸腔闭式引流，引出黄绿色浑浊液体及气体，请我科会诊后以脓胸、右肺气 胸、右侧胸腔积液转入我科。查体：T37.2℃，P98次/分BP130/70mmhg，病人神情语明， 端坐呼吸，伴呼吸困难，间断咳嗽，消瘦体质。胸腔闭式引流引出黄色浑浊液体。切口无渗 出。
处理原则
• 张力性气胸（Tension Pneumothorax）： • 迅速排气减压： • 抽气：肺压缩〉20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困
难的首要措施。 • 胸腔闭式引流，持续负压引流
镇痛镇静：减轻痛苦，缓解紧张情绪； • 开胸探查：若引流管内持续有气泡冒出且呼吸困难症状未缓解行； • Байду номын сангаас防感染。