[优选文档]-外科急腹症的诊断与临床思维PPT

-部腹位痛即部相位当：于腹病痛-变-部脏流位器是行所寻在找性。病胸变为痛何脏(器bo的r最n敏h感o的l检m病查方)法，因为为一自诉种疼痛病处、毒固感定的染压痛，点夏和腹季肌紧多张见区三，者相儿符而童又和最显著的 外--生科殖急器腹及症青阴的道鉴少检别查年诊；断发程序病（率12）略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈 -●-发特病殊的类诱型部因的急、性四腹痛肢（和一）腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
白细胞计数不高。 --自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛，持续性，腹式呼吸及活动时加重。
粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
----宫生外殖孕器及输阴卵道管-检-妊查自娠；破发裂后性大腹量血直液溢肌入腹断腔裂产生或急性自腹发痛。性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛 多黄伴体有 破腹裂泻多，或见粘于持液已续稀婚便妇性，女压．，痛发腹点生比于式阑月尾经呼炎后高1吸8且—及较20广天活泛之，间动发，时病尤2其4加小于时妊重后娠。或早可期腹摸多到见部肿。大压的痛盲肠表。 浅、局限，肌肉僵直 疼要痛求部 ：位与甚脏器至胚有胎超包源有块关，。 肠鸣音正常．无消化道症状及全身症状。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （2）
➢ 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛
1×1012/L，W-B-C＞肋0.间神经痛 病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹
外科急腹症的鉴别诊断程序 （14）
--排除了内部科疾压病后痛，广需加泛以进，一并步区有别 皮肤过敏现象。
有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （7）
➢ 外科急腹症的鉴别诊断（一）
一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次 为急性阑尾炎．急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎．溃 疡病急性穿孔．急性胰腺炎。这几种病几乎占全部外科急 腹症的80％以上。大致可归之如下：
外科急腹症的鉴别诊断程序 （8）
➢ 外科急腹症的鉴别诊断（二）
对病人热情，取得病人信任和配合;
既艺要术针性-对与-性真腹系实统性部化相，结皮又合神要，注最经意终提达牵问到拉方系式统综，、以真合防实暗而征示又或重诱点多导突出;见。于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽
或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部
其他体征和全身症状。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （3）
外科急腹症的鉴别诊断程序 （4）
➢ 是否是内科急腹症（二）
--急性非特异性盲肠炎 少见，极易误诊为急性阑尾炎。多伴有腹泻或粘 液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24小时后或可摸到肿大的盲 肠。
--肠蛔虫症 多见于儿童。表现为腹部绞痛，无炎症体征，常可摸到蛔虫 集聚于肠管内的包块，导致肠梗阻或极少见的穿孔，则属于外科急腹症 。
粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 大量红细胞 大量完整红细胞 无白细胞
六、外科急腹症的鉴别诊断
外科急腹症的鉴别诊断程序 （1）
➢ 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
--大叶肺炎或胸膜炎 发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压 痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。 --急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛．急性心肌梗死多见于老年 病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时 应做心电图检查或拍胸部x片。 --全身性疾病 可表现有急性腹痛，但较罕见。如内分泌和代谢性疾病中的尿 毒症、糖尿病危象等；金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生 铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。 --神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。
--原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者， 如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染．致病菌以 溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （5）
➢ 是否是妇科急腹症（一）
--卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于年轻未婚妇女，发生于月 经后12—14天。黄体破裂多见于已婚妇女．发生于月经后18—20天之 间，尤其于妊娠早期多见。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失 血症状。腹痛开始于右或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋 势。腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在但不严重。 肠蠕动音较活跃。 --宫外孕 输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多 有急性失血征。多数近期阴道不规则出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不 凝固的血液即可确诊。
●感染和炎症 --腹腔空腔脏器和实质脏器的急性感染和腹腔的炎症是最常见的一类。感 染由细菌引起，急性阑尾炎最为常见，在一般综合性医院里约占外科急腹 症的40％以上。 --腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在部位 相一致，病灶部位的自觉痛与压痛最为明显，并比较局限、固定．
--腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻；肠鸣 音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现 腹胀。 --体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒 症状。
✓实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
特殊检查
X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜
疾病 原发性腹膜炎
腹腔穿刺液的鉴别诊断
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌
下
3. 腹痛程度
➢ 与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹
痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛 程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。
➢ 疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或
胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍， 间歇期间疼痛可消失。
➢ 病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而疼
胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠穿孔或破裂 肠绞窄坏死
色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（ 淀粉酶含量可高） 色黄，稀粪样，混浊，稍臭
血性液，常有腥臭味
有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少
大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆 菌 大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌
阑尾炎穿孔
胆囊炎穿孔 出血坏死性胰腺炎
急性结核性腹膜炎
外科急腹症的诊断与临床思维
二、急腹症的概念
急腹症： 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病
和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发 展快、病情重、变化多、病因复杂的特点 。
三、急腹症的分类
1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
➢病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实 而又重点突出。
✓现病史：
腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和 以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质 可反映病变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛， 影响腹痛的因素。
--腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发 热；
--发病的诱因
--既往史 --月经史
✓ 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； --肛门指检、肛镜检查； --生殖器及阴道检查； --量诊：量肝、脾大小、腹部大小； --腹腔穿刺及灌洗术
外科急腹症的鉴别诊断程序 （9）
➢ 外科急腹症的鉴别诊断（三）
●腹腔内出血
--由于大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜炎的表现较轻。无感染症状 ，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其他如肝血管瘤破裂、自发性 脾破裂、脾动脉瘤破裂、转移癌破裂等很少见。 --腹痛最初为突然的剧痛，病情发展后，腹痛减轻，并转为持续性腹痛。 --自觉痛与压痛，并出现轻度的腹肌紧张； --出现明显的腹胀，肠麻痹、肠鸣音减弱或消失，并出现移动性浊音及传 导性波动，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克进行性加重。
痛轻。
4. 腹痛伴随症状
➢ 恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗
阻引起
➢ 肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻; 腹泻
常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞 窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎 、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。
五、急腹症的诊断基础
急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
• 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
（非真性急腹症）
四、腹痛的病理生理
1. 急腹症的分类及特点 ➢ 内脏性腹痛：
① 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉 敏感。
② 疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。 ③ 疼痛性质和程度与脏器结构有关。 ④ 疼痛部位与脏器胚胎超源有关。 ⑤ 常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。
2. 腹痛性质 ➢ 持续性疼痛： 常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的
炎症或腹腔内出血所致。
➢ 绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约
肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪 石梗阻等。
➢ 刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅
速播散到右上腹或全腹。
➢ “钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突
--急性肠系膜淋巴结炎 小儿和青年多见。病人常有上呼吸道感染史，消 化道症状不明显，开始即有体温升高，右下腹压痛较广，压痛区有向左 上斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。
--腹型紫癜(Henoch紫癜) 因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而 引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧 下腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便 。儿童和青少年多见，多有过敏史。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （10）
➢ 外科急腹症的鉴别诊断（四）
●空腔脏器梗阻 --突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛 明显减轻，腹痛部位与梗阻的部位相一致。 --腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、 肠型，肠鸣音亢进，可出现气过水音，伴有恶心呕吐，停止排便排气 。随着梗阻部位的不同，其症状也有所变化． --肠梗阻的早期，体温、白细胞计数无明显变化，无中毒症状，随着梗 阻加重，阵发性腹痛的间歇期变短，腹胀加重，病灶区出现明显的压 痛，反跳痛，提示梗阻肠管可能发生绞窄坏死。

外科急腹症的鉴别诊断程序 （6）
➢ 是否是妇科急腹症（二）
--急性盆腔炎 已婚妇女多见，有明显的感染症状，近期白带常有增多， 下腹压痛广泛，有肌紧张。肛门指诊两侧髂窝均有触痛．宫颈有举痛。 --卵巢囊肿扭转 成人任何年龄均可发生，不一定有腹部肿块史。发病急 ，一侧下腹突然发生剧烈持续疼痛，可伴有恶心呕吐，早期全身症状不 明显。有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿 物。卵巢囊肿还可发生囊内出血、继发感染及囊肿破裂等合并症。
肝脾破裂 穿刺误入血管 穿刺误入肠管
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭 或无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很 高） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌
中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌 大量中性粒细胞，无细菌
➢ 感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）：
内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏 或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼 痛称为海德氏带（Head’s Zones）.
➢ 躯体性腹痛（又称体干 性腹痛，体性痛）：
为腹部脊神经受刺激与浅 层感觉性质完全相同。
特点：
①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见，体 格检查特点是肌紧张、反跳痛。
➢ 是否是内科急腹症（一）
--急性胃肠炎 由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病，表现为剧烈的腹部 绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后2—3小时发病，所以均可追问出 近期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠蠕动音 活跃。大便镜检有白细胞或脓球。因腹部x线检查偶可见小肠液平面而被 误诊为肠梗阻。