头痛患者调查问卷模板

尊敬的患者：
您好！为了更好地了解头痛患者的病痛体验、治疗需求和满意度，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进医疗服务，提高患者的生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
3. 您的居住地：
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 乡村
二、头痛症状
4. 您是否有头痛病史？
A. 是
B. 否
5. 您的头痛类型：
B. 紧张性头痛
C. 集束性头痛
D. 青少年型头痛
E. 其他（请说明）
6. 您的头痛频率：
A. 每天发作
B. 每周发作
C. 每月发作
D. 每年发作
E. 很少发作
7. 您的头痛持续时间：
A. 1小时以内
B. 1-4小时
C. 4-12小时
D. 12小时以上
8. 您的头痛部位：
A. 一侧头部
B. 双侧头部
C. 颈部
D. 全身
E. 其他（请说明）
9. 您的头痛性质：
B. 紧张性
C. 刺痛
D. 钝痛
E. 其他（请说明）
10. 您的头痛伴随症状：
A. 恶心、呕吐
B. 光、声敏感
C. 鼻塞、流涕
D. 眩晕、恶心
E. 其他（请说明）
三、治疗与用药
11. 您是否有接受过头痛治疗？
A. 是
B. 否
12. 您接受过的头痛治疗方法：
A. 药物治疗
B. 物理治疗
C. 心理治疗
D. 手术治疗
E. 其他（请说明）
13. 您目前使用的头痛药物：
A. 非甾体抗炎药（NSAIDs）
B. 镇痛药
C. 抗抑郁药
D. 抗癫痫药
E. 其他（请说明）
14. 您对目前头痛药物的效果评价：
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
四、就医体验与满意度
15. 您对门诊医生的服务态度是否满意？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
16. 您对门诊护士的服务态度是否满意？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
17. 您对医院的整体满意度：
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意。